病例2 反应性关节炎（ReA）
【实习医师汇报病历】
患者男性，15岁，因“发热、尿痛、关节痛20天”于2013年9月11日入院。患者2013年8月下旬受凉后出现发热，伴有畏寒，体温最高达38.8℃，无明显规律，可自行退热，发热时左膝关节轻微疼痛，无肿胀，伴有眼红，并出现小便刺痛，伴尿频、尿急，当地诊所就诊考虑“红眼病”，予以双眼滴药无效，以后予以静脉用药（具体不详）3天，体温降至37℃左右，尿痛、关节痛及眼红症状较前明显好转，遂停药。停药后渐感左膝关节疼痛逐渐加重，并出现肿胀、关节活动受限，未重视。2013年9月初出现反复发热、腰痛、双踝关节肿痛，2013年9月8日就诊于风湿免疫科门诊，门诊予以左氧氟沙星及洛索洛芬治疗后关节疼痛明显好转，为求进一步治疗收入风湿免疫科。起病以来精神、食欲差，小便如前述，大便正常，体重无明显改变。患者父亲少年时曾有类似关节肿痛病史。余既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：T36.9℃，BP110/80mmHg，P78次/分，R20次/分，跛行，全身浅表淋巴结未及肿大，球结膜无充血，咽不红。心、肺、腹体查未见明显异常，双侧肾区无明显叩击痛。左膝关节肿胀、压痛，活动受限，浮髌试验阳性，双踝关节轻度肿胀、压痛。
辅助检查：血常规示白细胞10.6×109/L，红细胞3.63×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板506×109/L，中性粒细胞百分比75.4％；尿常规：比重1.010，pH6.00，亚硝酸盐阴性；尿沉渣分析：红细胞1.98个/μl，白细胞20个/μl；肝功能：白蛋白33.6g/L，球蛋白40.6g/L，总胆红素21.3μmol/L，直接胆红素9.7μmol/L，谷丙转氨酶94.8U/L，谷草转氨酶60.5U/L；肾功能（-）；血沉115mm/h；C反应蛋白103mg/L，抗“O”试验65.7IU/ml（参考值0～200IU/ml）；HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、T细胞斑点检测（T-SPOT）均为阴性；左膝关节液常规：黄色，混浊，有凝块，白细胞（++++）/HP，红细胞0～4/HP，多核细胞95％；尿普通培养、尿高渗培养（-）；双膝关节彩超：左侧关节滑膜增厚，左膝关节积液。
入院诊断：①反应性关节炎；②尿路感染。
治疗：予头孢他啶抗感染、洛索洛芬抗炎镇痛，左膝关节腔内注射复方倍他米松局部抗炎治疗，以及谷胱甘肽护肝对症处理。
主任医师常问实习医生的问题
什么是反应性关节炎？其临床表现有哪些？
答：（1）反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎，泌尿生殖道或肠道感染后的反应性关节炎最为常见。
（2）临床特征
①一般症状：常见的全身症状有疲乏、全身不适、肌痛及低热，少数患者可有中度发热。
②关节症状：典型表现为渐进性加重的非对称性单关节炎或少关节炎，可见关节局部肿胀、疼痛、皮温增高，或伴有皮肤红斑，以下肢关节受累常见，如膝关节、踝关节和髋关节，肩关节、肘关节、腕关节及手足小关节也可受累，足部腊肠趾比较常见，部分可出现下腰背及骶髂关节疼痛。
③肌腱端炎：表现为肌腱在骨骼附着点局部的疼痛及压痛，以跟腱、足底肌腱、髌腱附着点及脊柱旁最易受累。
④皮肤黏膜：表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症，这种皮肤损害以及在部分患者中出现的指甲粗糙、增厚等可类似于银屑病的表现。主要见于淋球菌感染后反应性关节炎。
⑤肠道病变：肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一，患者于发病前数天至数周可有腹泻病史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。肠镜检查可见肠黏膜充血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样表现。
⑥泌尿道表现：患者可有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的症状，且多发于关节炎之前。许多患者也可无明显自觉症状。
⑦眼损害：可以是本病的首发症状。患者可出现结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡，可表现出畏光、流泪、眼痛，内眼受累则可引起视力下降。
⑧内脏受累：偶可引起心脏传导阻滞、主动脉关闭不全、中枢神经系统受累、渗出性胸膜炎。个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿，但一般无严重肾损害。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者青少年男性，病程20天，主要表现为发热、尿痛，逐渐加重的关节疼痛，伴有眼红，查体示左膝关节及双踝关节肿痛，尿沉渣示尿蛋白、细胞数量增多，血沉、C反应蛋白增高，HLA-B27阳性，左膝关节液检查提示为渗出液，诊断需考虑尿路感染后反应性关节炎。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
如何诊断反应性关节炎？
答：反应性关节炎的诊断标准如下。
（1）非对称性下肢为主的关节炎。
（2）前驱感染证据 ①4周前有腹泻或尿道炎（实验室检查阳性有助于诊断，但非必备条件）；②无感染的临床症状，则必须有感染的实验室证据。
（3）除外其他关节炎 如银屑病关节炎、感染性关节炎及晶体关节炎等。
反应性关节炎的病因和发病机制有哪些？
答：反应性关节炎的发病机制尚未完全明确，目前认为多数由某些病原微生物引起的泌尿生殖系统或肠道感染所诱发，常见微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至是病毒、衣原体及原虫等。上述病原体的抗原成分可能诱导患者外周血中T细胞活化，从而引起一系列免疫反应。研究认为，骨骼上的肌腱附着点可能是反应性关节炎最初的免疫反应发生的部位之一，是肌腱端炎发生的病理生理基础。已有研究证明，肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与HLA-B27有关，而链球菌、病毒、螺旋体导致的反应性关节炎一般无HLA-B27因素参与。
如何治疗反应性关节炎？
答：强调规范化及个体化治疗。
（1）一般治疗 适当休息，减少受累关节活动，不主张完全制动，以避免废用性肌肉萎缩。
（2）非甾体类消炎药（NSAIDs） 为反应性关节炎治疗的首选药物，用药过程中应注意胃肠道副作用，并定期复查血常规及肝肾功能，避免药物引起的不良反应。外用制剂对缓解关节肿痛也有一定作用。
（3）糖皮质激素 一般不主张全身用糖皮质激素。对NSAIDs无明显效果，且症状严重的关节炎患者，可短期用小剂量泼尼松10～20mg/d，症状缓解后尽快减量，在减量过程中加用NSAIDs有利于症状的控制。对于关节局部症状明显的患者，关节腔内局部应用糖皮质激素可有效缓解关节炎症状，但注射间隔不应少于3个月。合并虹膜炎或虹膜睫状体炎可口服泼尼松30～50mg/d。
（4）慢作用抗风湿药 当NSAIDs不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时可加用慢作用抗风湿药。应用最多的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓解的反应性关节炎可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制药。
（5）生物制剂 肿瘤坏死因子抑制剂已经成功用于治疗其他类型的脊柱关节病，如强直性关节炎、银屑病关节炎等。目前有一些开放研究或病例报道表明其治疗反应性关节炎可能有效，具体用法可参考强直性脊柱炎用药。
（6）抗生素 首选对革兰阴性细菌敏感的抗生素。同时根据尿液、粪便及生殖道分泌物的病原学结果及药物敏感试验结果及时调整抗生素。研究证明，一旦出现反应性关节炎，抗生素并不能阻止关节内病理过程。因此，反应性关节炎患者使用抗生素治疗的目的在于控制感染，而不是治疗关节炎本身。
主任医师总结
反应性关节炎患者常有前驱感染病史，但辅助检查无特异性，对不典型的病例比较容易误诊，因此应注重询问病史，对于有前驱感染病史的关节炎患者应警惕本病。反应性关节炎的发病诱因、病情严重程度及复发倾向因人而异，治疗应个体化。大多数反应性关节炎患者预后较好，病程多在数周至数月，经及时治疗，患者一般可完全恢复正常。而对于有复发倾向的患者而言，肠道、泌尿生殖道及呼吸道感染常是复发的直接诱因。