病例4 银屑病关节炎
【实习医师汇报病历】
患者男性，50岁，因“反复多关节肿痛、皮疹1年”于2013年11月10日入院。患者于1年前，无明显诱因出现膝关节、踝关节、腕关节、多个远端及近端指间关节轻度肿胀、疼痛，两侧不对称，表面不红，皮温不高，关节活动无明显受限。无晨僵，活动后缓解不明显。伴有乏力和全身不适感。约半个月后出现躯干、双下肢、头皮散在暗红色皮疹，伴轻度瘙痒，同时指甲失去光泽，增厚、粗糙。为求进一步诊治入院。起病以来，患者无畏寒、发热，无咽痛，无咳嗽、气促，无肢体麻木，无腰背疼痛，精神、食欲、睡眠尚可，二便无明显异常，体重无明显改变。既往体健，个人史、婚育史、家族史无特殊。
入院查体：T36.2℃，P60次/分，R18次/分，BP122/68mmHg。躯干、双下肢、头皮可见散在大小不等的暗红色斑块，上覆鳞屑，手、足多处指、趾甲板增厚、粗糙。浅表淋巴结未扪及肿大。心、肺、腹体查未见明显异常。脊柱无畸形，关节活动可，左侧第4、右侧第5近端指间关节变形，无红肿，双膝关节压痛，无明显红肿及皮温增高。双下肢无水肿。
辅助检查：血、尿、粪常规，肝肾功能，心肌酶学，电解质，凝血功能，免疫球蛋白、补体无明显异常，抗核抗体、ANA谱、类风湿因子、抗CCP抗体阴性；血沉34mm/h；C反应蛋白24.7mg/L；乙肝标志物：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）弱阳性，乙型肝炎e抗体（HBeAb）阳性，乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阳性；HBVDNA低于检测下限；T-SPOT·TB阴性；双手X线（图2-2）：双手改变，银屑病所致骨关节改变？双膝X线：双侧胫骨髁间棘骨质增生。
图2-2 双手X线
左侧第4、右侧第3～5远端指间关节间隙狭窄，部分邻近关节面模糊，左侧第4、右侧第5近端指间关节半脱位
入院诊断：银屑病关节炎。
治疗：予以生物制剂（重组人Ⅱ型TNF-α受体-抗体融合蛋白25mg）皮下注射，双氯芬酸钠、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤口服治疗。
主任医师常问实习医生的问题
银屑病关节炎的主要临床表现有哪些？
答：银屑病关节炎患者可出现关节炎、肌腱附着点炎和脊柱炎的症状，手和足小关节最常累及；1/3的患者远端指间关节受累，通常和指甲病变有关，而2/3的患者可有指甲受累；1/3的患者有指（趾）炎和附着点炎；2％～4％的患者仅有脊柱受累，总体上，20％的患者有脊柱受累。银屑病皮肤病变严重性与银屑病关节炎发病之间无显著相关性。
银屑病关节炎主要有哪几种临床类型？
答：银屑病关节炎患者可出现关节炎、肌腱附着点炎和脊柱炎的症状，可根据受累关节的位置、数量、受累改变，分为五种临床类型：非对称性寡关节炎、对称性多关节炎、远端指间关节炎、脊柱关节炎、破坏性（损毁性）关节炎。
如何诊断银屑病关节炎？
答：目前没有银屑病关节炎金标准的诊断性检查。简而言之，银屑病关节炎可被看做在银屑病基础上发生的类风湿因子阴性的关节炎，也有15％的患者在关节炎之后出现银屑病，部分患者还可以出现低滴度类风湿因子。
银屑病关节炎分类标准（CASPAR）：炎性关节病（关节、脊柱或附着点）及以下项目评分至少3分。
①银屑病证据：当前患银屑病（*）或银屑病个人史，或银屑病家族史（患者本人所述其一级或二级亲属患银屑病）。
②银屑病性甲营养不良：体检发现典型银屑病性甲营养不良，包括甲剥离、点状凹陷及过度角化。
③类风湿因子阴性。
④指（趾）炎：当前观察到的全指（趾）肿胀，或既往病史。
⑤关节旁新骨形成的放射学证据：手足X线平片示关节边缘边界不清的骨化（但除外骨赘形成）。
*当前患银屑病评2分，其他项目评1分。
哪些表现有助于银屑病关节炎和类风湿关节炎的鉴别？
答：患者具有以下临床特征有助于银屑病关节炎的诊断。
①银屑病病史。
②关节病变非对称性。
③附着点病变。
④炎性脊柱痛。
⑤指（趾）炎。
⑥指（趾）甲营养不良。
⑦免疫、生化检查：类风湿因子、抗CCP抗体等阴性（低滴度类风湿因子阳性可见于5％～16％典型银屑病关节炎患者中，抗CCP抗体可见于5％银屑病关节炎患者）；急性期指标如血沉、C反应蛋白可升高，但升高幅度相对较小（多关节病变患者这些指标的升高相对突出，且提示预后不佳）；高尿酸血症。
⑧影像学检查：远端指间关节X线示末节指骨溶解、绒毛状骨膜炎、附着点新骨形成，孤立的关节破坏、关节溶解和强直并存并出现“笔帽征”；MRI显示关节面下骨髓腔内和关节周围肌腱附着点的炎症。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者中年男性，病程1年，主要表现为反复全身多关节肿痛及皮疹。关节病变不对称，皮疹主要分布于头皮、躯干、下肢，伴有指甲改变，符合银屑病皮肤改变，类风湿因子阴性，银屑病关节炎诊断基本明确。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
银屑病关节炎的免疫病理学改变主要涉及哪些方面？
答：银屑病的关键病理改变发生于皮肤、滑膜、附着点、软骨和骨，与类风湿关节炎的免疫病理改变相比，它具有以下特征。
（1）皮肤病变 表皮的过度增生、真皮层单个核细胞浸润、角质层中性粒细胞趋化，以及各种亚群的树突状细胞增加，毛细血管增生和扩张。
（2）滑膜病变 显著的滑膜血管增生、中性粒细胞数量增加，以及较多数目的
巨噬细胞浸润。
（3）附着点病变 附着点血管数目增多，
细胞显著增多，以巨噬细胞为主的细胞浸润增加。
银屑病关节炎的病程和转归如何？
答：银屑病关节炎是一种慢性、进行性疾病，病程中缓解与加重交替，缓解期平均2～3年，一般病程良性，2年内约50％患者出现关节侵蚀；而长期随访显示，17％的患者出现5个或更多的关节畸形，40％～57％的患者有一个畸形关节炎，20％～40％的患者脊柱受累，10％～20％的患者出现残疾。关节破坏的危险因素包括：多关节受累、关节肿痛程度重、曾使用糖皮质激素、HLA-B27阳性、抗CCP抗体阳性以及关节破坏已存在。与一般人群相比，银屑病关节炎患者的病死率也有所增加。
银屑病关节炎的主要治疗手段有哪些？
答：目前银屑病关节炎的主要治疗手段包括以下几点。
（1）传统药物 非甾体类消炎药，改善病情药物（甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等），糖皮质激素（对病情活动，伴有关节红肿、发热、血沉增快、一般治疗不能控制者可以短期使用，缓慢减药；少关节型可局部注射），皮肤病变的治疗（局部使用蒽林制剂、长效激素、维生素D3衍生物、紫外线照射；全身使用甲氨蝶呤或维A酸衍生物等）。
（2）生物制剂 抗TNF-α制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等）。
（3）手术治疗 对于已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术或关节置换术。
针对银屑病关节炎的不同临床类型如何选择初始治疗方案？
答：（1）指甲和皮肤病变 外用药物、光疗、改善病情药物（甲氨蝶呤、环孢素等）、生物制剂等。
（2）外周关节炎 非甾体类消炎药、改善病情药物（甲氨蝶呤、环孢素、柳氮磺胺吡啶、来氟米特）、类固醇、生物制剂等。
（3）中轴病变 非甾体类消炎药、物理治疗、生物制剂。
（4）附着点病变、指（趾）炎 非甾体类消炎药。
主任医师总结
（1）银屑病关节炎是一种伴有银屑病的炎症性关节病变，主要特征是累及远端指间关节和脊柱关节，约2/3的患者先有银屑病，5～10年后出现关节炎，15％的患者在关节炎之后出现银屑病。银屑病关节炎的受累关节通常不对称，伴有指（趾）肿胀、指（趾）甲营养不良，可出现中轴关节和附着点受累，关节残毁和畸形，类风湿因子通常阴性。
（2）诊断上，当患者具有典型银屑病皮损，关节受累以远端指间关节为主，类风湿因子阴性，并伴有指甲病变等特征时，诊断银屑病关节炎并不难。但当关节炎症状为首发表现，无皮肤病变或病变不典型时则诊断不易，对这类患者应仔细检查头皮、肘关节伸侧及生殖器等部位，结合影像学中关节病变、附着点病变等的表现，并注意与其他疾病的鉴别。
（3）银屑病关节炎的治疗手段主要包括传统的非甾体类消炎药、改善病情药物、糖皮质激素，以及生物制剂治疗。糖皮质激素因全身应用可诱发银屑病加重，甚至诱发脓疱型或红皮病型银屑病，应尽量避免使用，但对于病情活动，伴关节红肿、发热、血沉增快、一般治疗效果不好的患者可短期使用或采用局部注射。生物制剂可用于对传统药物反应差或病情中至重度的银屑病关节炎，对于中轴关节炎、指（趾）炎和附着点炎疗效确切，与甲氨蝶呤联合使用缓解率高，使用前应注意排查结核、肝炎等感染情况。