第2章 神经症概述(1)
在这个充满紧张和挫败的世界里，我们必须要让人寻求更高灵性的内心生活，不是去避免痛苦和逃避问题，而是正视赤裸裸的现实，正视人们的平凡普通。
——托马斯·默顿
医生应该明白无形的东西。凡是可见的东西应属于他的知识范围，他应该像普通人一样能够从症状来识别疾病。但是，这离成为医生还远。只有当他也了解那些无名无形的、非物质的、且有影响的东西时，才有资格成为医生。
——帕拉塞尔苏斯
所有不同形式的治疗都有共同的临床策略，即为病人提供另一种看待自己、他人行为及周围世界的方式。
——戈尔弗里德
神经症是一组神经机能性疾病的概括，是通过各种理化检查，已排除器质性病变之后的一种功能性疾病，主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫症状、疑病症状或各种躯体不适感。
WHO根据各国的调查资料推算，人口中的5%～8%有神经症或人格障碍，是重性精神病的5倍。在各类医疗机构中，神经症在就诊病人中均占相当高的比例。在英国全科医生的门诊中占63.2%，我国成都（1984）报告，在县医院门诊病人中9.5%为神经症；河北的调查结果为9.4%。2001年出版的《综合医院精神卫生》一书绪论提及，在综合医院初诊患者的分类中，略高于1/3的患者为躯体疾病，接近1/3的患者为心理疾病（神经症），其余1/3的患者为与心理因素密切相关的躯体疾病（心身反应）。
与高患病率形成鲜明反差的是，神经症的漏诊率很高。据估计，90%以上的神经症病人从未到精神科诊治。因此，充分认识和有效治疗神经症已成了我们重要的医学课题和社会责任。
本章将主要概述神经症的概念、临床表现及诊断依据、治疗现状及难点。
神经症的概念
一、什么是神经症
神经症（Neurosis）属于非精神病性障碍，既往亦称神经官能症，现在多俗称为“心理障碍”。《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-3）中把神经症概括为：“一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理、社会（环境）因素影响。其症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。”
著名的精神医学家许又新教授提出：“神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。”
根据这些定义，神经症的特点可概括为以下5点：
意识的心理冲突：病人察觉到自己处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态，感到不能控制他自认为应该加以控制的心理活动，如焦虑、持续的紧张心情、恐惧、缠人的烦恼、易激惹、自认为毫无意义的胡思乱想、强迫观念等。通俗地讲，神经症病人总是自己跟自己过不去。
精神痛苦：神经症是一种痛苦的精神障碍。没有痛苦，就不是神经症。喜欢诉苦是神经症病人普遍而突出的症状。
病程多呈迁延性或发作性。
妨碍病人的心理功能或社会功能。
没有任何器质性病变作为基础。
二、容易与神经症相混淆的疾病
在中国，神经症的病名曾引起不少人的误解与恐惧。容易与神经症相混淆的疾病主要有下面几种。
（一）神经病
有的人把神经症与“神经病”混为一谈。“神经病”又称“神经疾病”，是神经系统疾病的简称，指人体内神经系统受损后产生的疾病，以脑、脊髓、周围神经等的器质性病变为主。例如，头部外伤会引起脑震荡或脑挫裂伤；细菌、真菌和病毒感染会造成各种类型的脑炎或脑膜炎；先天性或遗传性疾病可引起儿童脑发育迟缓；高血压、脑动脉硬化可造成脑梗死、脑溢血等等。
（二）精神病
有一些人常把神经症与“精神病”相混淆。从广义上讲，“精神病”是精神疾病的简称，不但包括重性精神病，同时也包括焦虑、抑郁、神经衰弱、痴呆、睡眠障碍等，是指在各种生物学、心理学及社会环境因素共同作用下，大脑功能失调，并导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的问题或疾病。从这一角度看，神经症属“精神病”的范畴，故以前的精神医学教材常将其称为轻型精神病。从狭义上讲，“精神病”往往是指重性精神病（如精神分裂症、更年期精神病、老年性精神病、躁狂症等），表现为精神失常，病人把主观体验和外界客观现实混为一谈，具有幻觉、妄想等精神病性症状；常缺乏自知力，不会主动求医；常伴有行为紊乱或冲动毁物行为，不能为社会所接受，其工作、学习能力严重受损。而神经症患者却能保持相当的自知力，会主动要求治疗；人格保持相对的完整，社会现实检验功能未受损害。
（三）癔症
癔症也称歇斯底里症，是指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份的识别和对过去的记忆，又称癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不愉快心情，以转化成躯体症状的方式出现，称癔症性躯体症状）为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性病变作为基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理、社会（环境）因素影响。除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，其他自知力基本完整。
传统上，癔症被视为神经症的一种。也有一派观点倾向于认为癔症是独立于神经症以外的一个类型。许又新教授提出，把歇斯底里从神经症（不包括歇斯底里的神经症）里区分出去对歇斯底里症和神经症都有好处：在理论上，两者描述性定义的发展将促进病因、病理等许多问题的解决；在实践上，歇斯底里与诈病的区别、歇斯底里与许多神经科疾病的鉴别诊断、歇斯底里的特殊治疗，都将得到更有效的发展。在CCMD-3的分类系统中，癔症与神经症也是分开的。
（四）应激相关障碍
急性心因性反应（急性应激障碍）、延迟性心因性反应（创伤后应激障碍）、适应障碍等应激相关障碍，是指一组主要由心理、社会（环境）因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍，在CCMD-3的分类系统中不属于神经症范畴。
（五）心理因素相关生理障碍
神经性厌食、神经性贪食及神经性呕吐等进食障碍，各种由心理、社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍（如失眠症、嗜睡症及某些发作性睡眠异常情况），性欲减退、阳痿、早泄、性高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等非器质性性功能障碍，在CCMD-3的分类系统中也不属于神经症范畴。
神经症的临床表现及诊断依据
一、临床表现
总体来说，神经症的核心表现是焦虑，并屡有继发性抑郁；同时经常伴有某些躯体症状，较多的是自主神经功能紊乱，也可发生某些脏器的特殊症状，甚至是讲不清所以然的身体不适。下面介绍几种常见神经症的临床表现。
（一）恐惧症
又称恐怖症、恐怖性焦虑障碍，而诱发焦虑的仅是或主要是一个容易识别的、现实中并不危险的情境或物体，结果却造成病人对这些情境或物体的回避，或是带着畏惧去忍受，其严重程度可从轻度的不安一直到恐惧。病人的担忧可能集中在个别症状上，如心悸或感觉要晕倒，同时会伴有继发恐惧，如害怕会死、发疯。恐惧症又常分为以下三类：
第一类称为“广场恐怖”，表现为不仅害怕开放的空间，也害怕置身于人群，如害怕进入商店、人群或公共场所。有些病人因此而整日待在家中，一些病人因为想到在公共场所处于无助之中，就恐慌不已。
第二类称为“社交恐怖”，常开始于少年期，核心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，导致对社交情境的回避。如害怕在公共场所进食、公开讲话或遇到异性等，也可以扩大到涉及家庭以外的几乎所有情境。因害怕而在公共场所呕吐是这类患者的重要症状。社交恐怖通常伴有自我评价低和害怕批评，可伴随有脸红、手抖、出汗、恶心或尿急等情况。
第三类称为“特定恐怖”，表现为局限在高度特定的情境，比如害怕接近某种动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、进食某些东西、在公厕大小便，以及害怕接触有某种疾病的人等。
（二）惊恐障碍
惊恐障碍的基本特征是焦虑的反复发作。焦虑发作不局限于任何特定的情境或某一类环境，人们很难预测。突发的心悸、胸痛、哽咽感、头昏是常见的症状。一次发作一般仅持续数分钟，但有时长一些，发作频率和病程都有相当大的差异。处于惊恐发作中的病人常体验到害怕、心跳加速、血压升高、出汗等，这致使病人十分急切地想离开他所在的场所。如果这种情况发生在特定情境，如在公共汽车上或置身人群中，病人以后可能再也不想去那里。