第三章　眼科独特学说

五轮八廓学说及玄府学说是中医眼科学阐述眼与脏腑之间特殊关系的独特理论，在中医眼科形成与发展进程中，历代眼科医籍对五轮八廓玄府之论多有研究，成为中医眼科学基本理论的独特学说，是中医眼科学基本理论的重要组成部分。

第一节　五轮学说

中医眼科学家遵循五行学说将眼由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛与瞳神五个部分，分别命名为肉轮、血轮、气轮、风轮与水轮五轮（图3-1-1），内应于脾、心、肺、肝与肾五脏。五轮学说即是借五轮与五脏的关系来说明眼的解剖、生理、病理，并用于指导临床诊断与治疗的一种基本理论。

一、五轮学说的起源、形成与发展

（一）五轮学说的起源

五轮学说起源于《黄帝内经》，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨气血之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”其说为五轮学说的形成奠定了基础。该学说在我国现存医籍中，以《太平圣惠方·眼论》记载为最早。此后，《医学纲目》《审视瑶函》《银海指南》《眼科临证录》《中医眼科学》等书，均做了相同或相似的论述，但也存在着一些问题需加以说明。

从五轮学说的命名来说，五轮的“轮”，取眼球圆而运转或圆转层护之意。《审视瑶函》明确指出：“五轮者，皆五脏之精华所发，名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”《银海指南》亦指出：“目有五轮，禀于五行，原于五脏，轮取圆转层护，犹之周庐环卫，以奠皇居也。”再从五轮与《黄帝内经》的五体（气、血、筋、骨、肉）学说来看，彼此之间只有气、血、肉三者相同，而五轮中的“风”和“水”分别属于六气与五行，这有两种可能，首先要从学说本身的发展找原因。中医学的任何一种学说都有一个从无到有、从不完善到完善的发展过程，而且它的发展与社会生产的发展、哲学思想的发展、临床实践的发展紧密联系在一起。五轮学说以“风、水”代替“筋、骨”，这是学说本身不断发展、不断改进的结果。黑睛属肝，肝主筋，筋之精为黑眼，从生理上看，黑睛确是名副其实的筋轮，黑睛的主要组织是角膜，占角膜全厚90%的角膜基质层，是由多达100～200层纤维薄板平行排列胶黏而成。但从病理上看，该区域的病变历来具有发展快、变证多、反应强烈的特点，与“风者善行而数变”的特征相似。同时肝在六气中主风，所以改称风轮，进一步强调了黑睛在病理上的重要性。瞳神属肾，肾主骨，“骨之精为瞳子”，这与整个中医理论体系是一脉相承的，但如把瞳神命名为骨轮，却与瞳神内在的组织形态不符。《银海指南》说：“若夫灵明默远，鉴万物，察秋毫，则有瞳神在焉。”华元化曰：“目形类丸，瞳神居中而向前，犹日月之丽东南，而晦西北也。目有神膏、神水、神光、真血、真气、真精，皆滋目之源液也。”瞳神内的“三神”“三真”，确是“烛照鉴视”的物质基础。而“三神”中的神膏、神水，“三真”中的真血、真精，都属阴液的范围，瞳神内多水，水为金所生，所以又有“金井”之称。同时肾在五行主水，所以改称水轮。五轮学说也有可能与印度医学有关，因《龙树菩萨眼论》中载有五轮的论述，即“人有双眸，如天之有两耀，乃一身之至宝，聚五脏之精华，其五轮者应行。”印度医学的理论核心是地火风水四原质学说。在古医书中，伪托圣贤所著的不少，相传龙树为印度古代哲学家和著名佛教领袖，在佛教盛行的唐代，伪托的可能性也是存在的，同时古代医学在创立和改进五轮时，是否吸收了印度医学中的某些术语，如以风、水取代筋、骨二字，也难以完全排除。

（二）五轮学说的形成

据陈明举考证，五轮学说最早见于南宋以前，晚唐时期的刘皓《眼论准的歌》把眼划分为五个部位，并将各部与五脏联系起来。其歌词是“眼中赤翳血轮心，黑睛属肾水轮深，白睛属肺气轮应，肝应风轮位亦沉；总管肉轮脾脏应，两睑脾应病亦浸。”刘皓的生平事迹无可查考。刘皓《眼论准的歌》曾载入郑樵所著《通志》二十略等文略中，该书的问世，不仅奠定了中医眼科七十二症学说，而且促使中医眼科真正走向了独立发展的道路。日本丹波元胤考证，现存《秘传眼科龙木论·龙木总论》中的“审的歌”，即是刘皓《眼论准的歌》，“龙木总论”实际上是以“审的歌”为主体参合其他资料而成的。

北宋初期问世的《太平圣惠方》，首先引用刘皓所创的五轮学说，且在配位上做了一些改进，如肾瞳仁改配水轮，该书首次借助于五脏、五行、五方、五色、五味、十干等来说明五轮与肌体内在生理病理关系。例如，在《眼论》中说：“眼有五轮，风轮、血轮、气轮、水轮、肉轮，五轮应于五脏，随令之主也。肝者在脏为肝，其色青，其味酸，属东方甲乙木也，主于春，肝气通于目，左目属甲为阳，右目属乙为阴，肝生风，眼者风轮也。虽有其名，形状难晓，与水轮相辅也。”由此可见，《太平圣惠方》对五轮学说的内容做了多方面的补充，但在配位上除水轮定于瞳仁外，其他都混而不清，甚至把原本对的改错了。如原来把气轮定位于白睛，而这里却把肉轮定位在白睛，把气轮定位于隐而不见的肉轮之下，这种定位上的分歧直到明代才基本得到统一。

成书于北宋后期的《龙木总论》与南宋刘昉编著的《幼幼新书》仍宗刘皓《眼论准的歌》，成书于南宋的葆光道人《眼科龙木集》却宗《太平圣惠方》，而且照抄原文，未做任何改易。至南宋后期，杨士瀛对五轮学说在定位上的改进，具有划时代的意义。他在《仁斋直指方》一书中说：“眼者五脏六腑之精华，如日月丽天，著明而不可掩者也。其首尾赤属心，其满眼白睛属肺，其乌睛圆大属肝，其上下肉轮属脾，而中间黑瞳一点如漆者，肾实主之，是属五脏，各有证应，然论其所主，则瞳子之关系重焉。”自此，五轮的配属已定，流传至今未变。首先宗《仁斋直指方》的是元代危亦林编著的《世医得效方》，本书在“眼科总论”中按《仁斋直指方》的定位列出五轮之图，并在病因证治上做了补充。例如，该书说：“风轮病，因喜怒不常，作劳用心，昼凝视远物，夜勤读细书，眼力既劳，风轮内损，其候眦头尤涩，睛内偏疼，视物不明，胞眩紧急，宜祛风药。”《世医得效方》对五轮在病因和证治上的补充很有意义，使五轮这一理论逐步与临床实践相结合，但它又是在《仁斋直指方》等书的基础上归纳增减而成的，其学术上的继承性是显而易见的。在元代，医家对五轮尚未统一认识，如《银海精微》并列的两种五轮学说，一是《仁斋直指方》的五轮配属，一是在“五轮图”内仍沿用刘皓《眼论准的歌》中的“五轮歌”。由于《秘传眼科龙木论》是《龙木总论》与葆光道人《眼科龙木集》两书的合订本，收录的五轮学说自然是刘皓《眼论准的歌》与《太平圣惠方》两种。

（三）五轮学说的发展

明代以后，采用五轮学说的越来越多，有的宗《仁斋直指方》的五轮配属法；有的在《仁斋直指方》的基础上做了某些改进和补充，如把肉轮的上下眼睑和血轮的内外两眦分开，分别属于脾胃和心与小肠（心与心胞）；有的把《仁斋直指方》与《太平圣惠方》的五轮内容合而为一；也有少数医家仍宗《太平圣惠方》或另做配属的。宗《太平圣惠方》的有明初朱的《普济方》，而《眼科百问》却将血轮配经络，《医学心悟》将肉轮配眼眶、血轮配红丝、气轮配白色、风轮配黑色、水轮配瞳仁。在整个明清及以后的发展过程中，以《仁斋直指方》为基础而加以补充的逐渐上升为主流，并为广大医家所公认。

明代徐春甫编著的《古今医统》，对五轮病症又在《世医得效方》的基础上做了一些修改和补充。例如，该书说：“血轮病因心经火热惊恐所生，宜泻心凉肝，所病大小眦赤烂，多先浮翳，血灌瞳人，大眦先赤，小眦后赤，左眼先病传右眼，皆属心。”本书所论证的五轮病症，最大的特点是：在论治上主张各轮所配的本脏与邻脏兼治，从而为临床治疗提供了更多的理论依据。

明代李梴编著的《医学入门》，又在《古今医统》的基础上，将每轮分列2～4个证型论治，并提出各个证型的具体治法。例如，在论述肉轮时说：“肉之精曰肉轮，又上胞睑，内锐眦，系足太阳经脉。风证，轻者胞弦紧急，重者上下睑似朱涂而生疮，久则生翳，乃风热也。或眼皮有如胶凝，肿似桃李，时出热泪，乃风毒也。宜点花草膏（即二百花草膏）。”使五轮学说与眼科临床的辨证论治紧密地联系起来。

明代王肯堂的《证治准绳》，以《仁斋直指方》和《太平圣惠方》为基础，吸取明以前其他医家论述五轮学说的某些内容，从理论上做了全面系统的整理，写成“五轮”专论。例如，“气轮者，目之白睛是也。内应乎肺，西方庚辛甲酉之金，肺主气，故曰气轮，肺为华盖，部位至高，主气之升降，小有怫郁，诸病生焉。血随气行，气若怫郁，则火胜而血滞，火胜而血滞则病变不测。火克金，金在木外，故气轮先赤，金克木而后及于风轮也。金色宜白，故白泽者顺也”。将五脏、五行、五方、五色、天干、地支、生理、病理等结合起来论述，从而成为最有权威的学术观点，凡尊重五轮学说者多推崇此书。

明末清初傅仁宇的《审视瑶函》，最推崇五轮学说。他在《证治准绳》所论五轮的基础上，撰写了“五轮所属论”与“五轮不可忽论”两篇专论，对五轮与五脏相应的标本学说在理论上又做了系统的总结，如在“五轮不可忽论”中说：“夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮，势必然也。肝有病则发于风轮，肺有病则发于气轮，心有病则发于血轮，肾有病则发于水轮，脾有病则发于肉轮，此五轮之易知者。木青、金白、水黑、火赤、土黄，此五色之易知者。轮也色也，已灼然而现证，医犹不知为目病之验。又况亢则乘，胜则侮，并病合病，自病传病，生克制化，变通之妙，岂能知之乎？”此书对轮与脏标本关系所作的论述，以后诸书无出其右。

在清代以前运用五轮学说的众多眼科专著中，《异授眼科》一书别具一格，书中介绍了“按五轮治疗捷法”的经验，即根据五轮的配脏配位，结合时令和证候，分别主以泻肝汤、泻心汤、泻肺汤、泻肾汤、泻脾汤。根据五轮学说，创立五泻之方，对治疗临床多见的眼科火证很有临床意义，确为初学眼科的人提供了一条入门的捷径。又《眼科阐微》载有“辨五轮病源用药论”和“辨五轮生克论”，阐述了用五轮学说指导具体用药的规律。该书说：“夫两眼角红丝穿入白珠如线者，乃心火克肺金也，当用柴胡、黄连、菊花以泻心火，肺金自得其平。白珠红赤贯入黑睛，乃肺金克肝木也，当用桑白皮、枳壳、黄芩以泻肺火，肝木自得其平。黑珠凸出胀痛，两胞红肿难开，乃肝木克脾土也，当用赤芍、胆草、生地、麦冬以泻肝火，脾土自得其平。两胞肿，黑珠下陷难开，是脾土克肾水也，当用栀子、石膏以泻脾土，肾水自得其平。”

二、五轮的解剖部位及脏腑分属

（一）肉轮

胞睑，包括眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。眼睑分上、下两部分，司眼之开合，有保护眼珠的作用。上下眼睑的游离缘，称睑弦，生有排列整齐的睫毛。胞睑在脏属脾，脾主肌肉，故称肉轮。脾与胃相表里，所以胞睑与脾胃关系密切。

（二）血轮

内外两眦，包括内外眦部的皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪道的起端。上下睑弦鼻侧联合处交角钝圆，称内眦或大眦；颞侧联合处交角锐小，称外眦、锐眦或小眦。近内眦的上下睑弦各有一小孔，称泪窍，是排泄泪液的通道开口。外眦外上方有泪腺，是泪液分泌之所。两眦在脏属心，心主血，故称血轮。心与小肠相表里，所以两眦与心和小肠关系密切。

（三）气轮

白睛，包括球结膜、球筋膜和前部巩膜，为眼球外壁的中后部分。其表层无色，薄而透明，称白睛表层，或白睛外膜；里层色白，质地坚韧，具有保护眼珠内部组织的作用，称白睛里层。白睛在脏属肺，肺与大肠相表里，所以白睛与肺和大肠关系密切。

（四）风轮

黑睛，即角膜。位于眼珠前部的中央，质地透明而坚韧，是光线进入眼内的第一道窗口，并有保护眼内组织的作用。角膜后方与虹膜相邻，二者之间有充满房水的前房，通过透明的角膜与前房而能透见后方黑褐色的虹膜，故称之为黑睛。黑睛在脏属肝，肝与胆相表里，所以黑睛与肝胆关系密切。

（五）水轮

瞳神，除狭义的瞳孔外还包括葡萄膜、视网膜、视神经、房水、晶状体及玻璃体等。故水轮是眼珠结构的核心，为眼能明视万物的主要部分。瞳神在脏属肾，肾与膀胱相表里，所以瞳神与肾和膀胱关系密切。但由于瞳神包括多种不同的组织，且结构复杂，故除与肾和膀胱关系密切外，尚与其他脏腑有着密切的内在联系。

五轮在解剖上互为彼邻，不能截然分割，如血轮为肉轮与气轮交汇形成，气轮与风轮相互移行。此外，眼外肌相当于约束，为肉轮所属；黄仁位居黑睛之后，合之而构成黑睛，生理上可将黄仁划归风轮；而瞳神乃由黄仁围成，故瞳神的功能直接与黄仁有关，因此黄仁与风轮、水轮皆有关系。

三、五轮学说的临床应用

五轮学说揭示了眼局部与全身整体的联系。应用五轮与五脏的相属关系，通过观察各轮的外显症状，去推断相应脏腑内蕴病变的方法，这就是中医眼科独特的五轮辨证。《审视瑶函·五轮不可忽论》指出：“脏有所病，必现于标……大约轮标也，脏本也，轮之有证，由脏不平所致。”在临床上，五轮辨证实际上是一种从眼局部进行脏腑辨证的方法，五轮本身在辨证中主要起确定病位的作用，临证时须与八纲、病因、气血、津液等辨证结合起来应用。例如，睑弦红赤湿烂者，病位在肉轮，内应于脾，而红赤湿烂系湿热为患，因而证属脾胃湿热。若病变发生在多轮，则应考虑多个脏腑功能失调的表现，如胞睑与白睛同时红肿，当属脾肺实热。又若数轮先后发病，则可从相应的脏腑之间的生克关系来认识病变的发生与发展变化，如先发白睛红赤，继而出现黑睛星翳，常属肺金乘肝木之证。

鉴于五轮学说对临床具有一定的指导意义和应用价值，因而眼科医家应用较为普遍，尤其是自宋以降，《审视瑶函》还专门立论，强调五轮不可忽视，认为轮脏标本相应，既不知轮，则不知脏，是为标本不明。然而应该认识到五轮辨证有其明显的局限性，五轮学说理论受五行学说影响，过分强调“轮脏相应”的关系，往往忽略了眼各部位之间、眼与脏腑经络之间复杂的整体关系。临床上，某一轮的病变，并不一定均为相应的脏腑病变所致，如白睛发黄，病位虽在气轮，却并非肺之为病，实为脾胃湿热交蒸肝胆，胆汁外溢所致。又如瞳神为水轮，不仅只因于肾，还常与其他脏腑失调有关。因此，临证时既要查五轮，亦应注意从整体出发，四诊合参，将局部辨证与全身辨证结合起来，全面分析，才能得出正确的诊断以指导治疗。

四、五轮学说的现代研究

在清代以前的医学文献中，论及五轮学说者可按是否尊重的态度分为尊重派、反对派、中间派三类，前面所引录的医家和医著以及尚未引录而赞成五轮学说的医家和医著，都属于尊重派，提出公开反对的只有张景岳、陈修园，以及编著《眼科锦囊》的日人等极少医家。如张景岳说：“眼目一证，虽然有五轮八廓及七十二证之辨，余尝细察之，似皆非切当之论，徒资惑乱，不足凭也。以愚论之，则凡病目者，非火有余则阴不足耳。但辨以虚实二字，可尽之矣。”属于中间派的有李东垣、朱丹溪、成无己以及倪维德等，倪维德根据病因将眼病分为18类论述，并附以施治经验，为我国眼科在病因学上创立了系统的理论依据，其理论核心是病因学说。

五轮学说在现代出版的眼科专著中受到多数学者的尊重，如上海陆南山在《眼科临证录·五轮学说简介》中指出“中医眼科辨证的理论依据以五轮学说为主”“该学说也可称之为眼部的藏象学说”。四川陈达夫在《眼科六经法要》中提出“目病，须分五轮，审八廓，辨六经。五轮者何？划分眼部之代名词也”“诊断眼科病，仍须用四诊，与内科相同，但望诊尤为重要，历代眼科医家，于望诊中补充了许多理论和方法，其中五轮八廓是最重要的环节”。山东张皆春在《张皆春眼科证治》中说：“轮为眼位，内联五脏，禀于五行，脏为轮之根源，轮为脏之外候，察轮之征，乃知脏腑之病，故外察五轮，明析脏腑，尊其纲纪，诊断有规可循，治疗有据可考，可见五轮学说在眼科临床中之重要。”

河北庞赞襄《中医眼科临床实践》一书，从中西医结合的角度评价了五轮学说，如“风轮：指黑睛（包括角膜和虹膜），角膜呈环面而透明，有透光和屈光作用，虹膜呈棕黄色或棕黑色，古称为黄仁（又名睛帘），由于虹膜的展缩作用，使进入眼内的光线适当，视物得以清晰。黑睛在脏属肝，肝主风所以叫风轮，它有透光、集光和调节光线的作用，肝与胆相表里，故风轮疾病多与肝胆病变有关。如角膜炎症，用泻肝之剂，多能奏效。”南京陆绵绵《中西医结合治疗眼病》一书也有专节评价五轮辨证。该书说：“五轮是视觉器官一些部位的名称。古人于临床实践中逐步发现了视器除了与五脏六腑有密切的联系外，它的某些部位往往与某些脏腑之间，有着更为具体的联系。五轮的病变，部分反映了其所属的脏腑的病变。”同时采用中西医结合的形式，从生理、病理及轮外证候三个方面做了详细评价。在西医眼科专著中，上海第一医学院眼耳鼻喉医院眼科教研组编著的《眼科学》也详细评价了五轮学说，该书指出“中医轮脏相关的学说，用以指导诊治眼科疾病，确有一定的临床实用价值。特别强调了眼的局部病变和全身整体的关系。在临床上有重要的指导意义”“五轮辨证就是从五轮出现的证候来推断五脏的病变所在，从而得出正确的治疗措施”。

在现代高等中医教育中，五轮学说被列为中医眼科的一个重要内容加以讲授。同时用西医生理解剖名词，充填于五轮之中，使其具有新的含义和内容。以水轮为例，从主观症状到客观体征，从肉眼所见到眼底检查所见，都进行了归纳和整理，所列的辨证要点包括三个方面：一是瞳仁形色改变，凡瞳仁变形或瞳仁稍大，头昏目胀，兼有虹视，来势缓慢，反复发作，或瞳神缩小，干缺不圆，时轻时重，微红隐痛均为肾阴不足，虚火上炎之证。瞳仁色白，视力暂减，多为肾精虚弱，目失濡养所致。二是视觉改变，凡眼前黑花茫茫，云雾如荡，旌旗异彩者，病初起多属肝胆湿热，日久者多属脾肾两虚；目光暗淡，视物渐昏而眼无外候，是肝精血耗损或肝肾不足；外观端好而暴盲者多属气逆血闭或气血俱伤；青盲者，多肝肾不足或气血两虚；夜盲者，多肾阴不足或肝肾阴虚；能近怯远，多属气虚，反之则多属血虚。三是眼底改变，血管痉挛、充血及血流壅滞等均属气血瘀滞范畴。每因肝气郁结，气血失和，或血瘀阻滞，或肝经郁热，实火上燔，或肝阳上亢，或阴虚火旺，或心脾两虚，失眠惊悸等诱发。视盘、视网膜水肿，多属气血瘀滞，血热壅盛，气机不利，或脾失健运，或肾气不足，气化失职，水湿停滞而致的水气上凌，或湿热熏蒸，化火上炎所致。玻璃体尘状或团状混浊及视网膜、脉络膜上黄白色团状渗出物，多属肺气不宣，或脾运不畅，或肾水上泛等引起的痰湿蕴聚，或肝气郁结，气滞血瘀所致。网膜下渗出物弥漫性者，多属脾肾阳虚，升降失司，浊气上泛；若渗出物边界清楚，表面闪光者，多属正气亏损，瘀滞久郁不化，正虚邪留。早期，血斑颜色鲜红，呈火焰状，位于浅表者，证情较轻，多属火热实邪，迫血妄行，但也有阴虚火旺所致；若血斑颜色暗红，呈片状、团状，位于深层者，证情较重，多属瘀热在里。反复出血，新旧血斑混杂或玻璃体积血者，多属肺脾不足，统摄失职；或肝阳上亢，阴虚火旺，虚火上炎；或过用寒凉，寒凝血滞；或气血两伤，血不内循等所致。日久血斑颜色暗旧，或反复出血，已成机化者，为气机失利，血凝不行，气滞血瘀，郁而成结。凡出血性眼病所致的增殖性改变，多属气血凝滞，久郁成结。凡炎性渗出所致的增殖性改变，多属痰湿蕴聚，日久不解。凡气滞血瘀，痰浊停聚，或肝风内动，风痰上壅；或肝胆火炽，肝火上炎，火灼脉络致血不循经；或愤怒暴悖，肝气上逆，气血郁闭等，均可导致络脉瘀阻（血管栓塞）。眼底病变，日久不愈，耗气伤血，或肝肾不足，阴阳两虚，目失濡养，精明失用，均可导致内眼组织的退行性变。通过眼底检查，可以看清水轮内在的组织形态和病理变化，再配合视力或其他特殊检查，这些直观所见和客观指标，克服了过去把水轮病变专责之于肾的局限性，填补了过去认识水轮病变的某些空白。

五轮学说的现代研究报道较多，姚芳蔚认为五轮学说既然是在五行学说的指导下，同时又根据五脏与眼的关系发展起来的，就不能离开五行与藏象等观点，临床运用也必须与阴阳、五行、藏象等中医基本理论紧密结合。这不仅说明了眼与内脏的联系，说明了眼的生理病理现象，而且也为辨证论治提供了参考和依据。肖国士曾对五轮学说的命名和渊源做过一些研究。从五轮学说源出《黄帝内经》，不排除中印医结合，杨士瀛定位传经至今，王肯堂博取众长等，均直接间接地探讨了争论中的某些问题。姚芳蔚认为“本学说产生于一千年前的古代社会里，缺点问题很多，这就需要我们通过实践，加以整理、充实、提高”。概括起来，其缺点主要表现在三个方面：①过分强调单一的轮脏关系，忽视了眼与脏腑间的整体关系；②完全强调内在因素而忽视了外界因素；③对水轮论述不详、概念不清，对目系又未提及。侯清岩按五轮辨证，对上睑下垂用补中益气法，胬肉攀睛用清热祛风法，流泪用补益肝肾法，流行性结膜炎用疏风泻肺清热法，结膜溢血用清热散血法，角膜炎用泻肺清火、疏风退翳法，角膜溃疡用泻肝清热法，埃迪综合征用滋补肝肾、固摄肾气法，中心性视网膜脉络膜炎用滋阴补肾、疏肝利水法，皆取得较好疗效。应用五轮学说，结合现代临床，对常见的病种和治法，进行临床研究和疗效观察，是很必要的。虞存五用万能电表代替经络测定仪测试眼病的轮属、脏腑经络的失衡状态，共测258例，阳性率为98%。眼病愈后，经络恢复平衡者占89%，与581例正常人相比，有显著性差异。从而得出五轮与脏腑经络存在内在联系的结论。张敬先认为五轮学说应该突破自身的局限，接纳新概念，特提出眼轮-脏腑辨证弹性框架，横列以五轮为纲，统属各解剖层次，并作弹性延伸，以接纳房角、睫状体等；纵列以五脏为纲，分列其证候，并向下弹性延伸，以接纳经络、气血等，按实践调查结果充填框架空白，统计分析，进而使眼与脏腑的内在联系规范化、客观化。

此外，马一民对五轮学说的定位，从现代解剖生理做了对比和探讨，他对照郭秉宽、齐强以及1973年上海中医学院编的《五官科学》、1975年广东省中医院编的《中医眼科》、1977年北京中医学院编的《五官科讲义》五种解剖定位法加以归纳，择善而从，取长补短，提出了自己的定位意见。详见五轮学说近代定位表（表3-1-1）。

上述研究和设想，对深入认识和不断完善五轮学说很有启迪，只有进一步深入研究，才能取得突破性的进展。

第二节　八廓学说

八廓学说是将外眼化分为八个部位或方位（亦称廓位），分属于脏腑，在病理情况下，借验廓位脉络变化来测定眼与机体内在的某些生理病理关系，从而指导临床辨证的理论。名之曰“廓”，取其匡廓卫御之意。正如《证治准绳》所说：“八廓应乎八卦，脉络经纬于脑，贯通脏腑，达血气往来，以滋于目。廓如城郭，然各有行路往来，而匡廓卫御之意也。”由于历代医家对八廓的名称、定位、所属脏腑及临床意义，见解各异，众说纷纭，故在眼科临床上应用较少。

一、八廓学说的简要沿革

八廓的“廓”从文字上考，其义主要有三。一是空阔之意，《说文》：“廓，空也。”二是扩大之意，《尔雅·释诂》：“廓，大也。”三是名词，《管子·度地》：“内为之城，城外为之廓。”经初步查阅，《黄帝内经》中用“郭”（廓）字的地方有七处。《素问·汤液醪醴论》有“津液充郭”；《灵枢·胀论》有“夫胸腹，脏腑之郭也”“夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀”；《灵枢·五癃津液别》有“肠胃充郭，故胃缓，胃缓则气逆，故唾出”；《素问·天元纪大论》有“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天”；《素问·五常政大论》有“太虚寥廓，五运回薄”；《灵枢·岁露论》有“至其月郭空，则海水东盛”；《素问·八正神明论》有“月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居……月郭空而治，是谓乱经”。在古代，郭与廓两字可以通用。“廓”既可作为眼外部的方位标志，又可作为眼内部的联络图网。所以《银海指南》说：“廓取恢廓之意。廓其输将精液之道路，犹之径途九轨以通往来也？”《证治准绳》亦说：“廓为城廓，然各有行路往来，而匡廓卫御之意也。”

“八廓”一词，最早见于南宋陈言《三因极一病证方论》。该书说：“故方论有五轮八廓、内外障等，各各不同，尤当分其所因及脏腑阴阳，不可混滥。”宋·严用和《济生方》亦说：“方论载有五轮八廓，内障外障，青盲雀盲，倒睫拳毛，胬肉攀睛，风沿烂眼，能近视不能远视，能远视不能近视等证，兹不及备叙。”上两书虽提到八廓之名，但未论述到具体内容。约成书于南宋的葆光道人《眼科龙木集》首次记载了八廓学说的内容。其歌词是“关泉廓：小肠之腑属关泉，受病先从心经传，两眦多生热泪痒，但调经脉自然痊。养化廓：三焦有病肝中藏，冒暑冲风必犯光，凉膈邪犹留中宫，连投热药病难当。抱阳廓：内抱真阳是命门，眼前花乱色难分，不能补肾调肝胆，赤脉交加热有根。传道廓：传道为土本经根，肺家壅滞热风侵，太阳若顺应须愈，病湿之时翳犯睛。水谷廓：食气伤脾在胃中，更加积热两相冲，胞沿渐肿侵睛赤，不解中宫热不通。津液廓：膀胱为水肾为元，冷热相刑本截居，青赤翳来轮廓内，非凭妙手不能除。清净廓：视物依稀似雾中，似雾隐乎障睛瞳，更加冷泪频频下，此是肝家虚冷攻。会阴廓：肾中之病有因由，酒色气多有带忧，莫道睛疼无大咎，那堪障翳裹睛休”。以上歌词中所论述的八廓着眼点还是脏腑，并对每一廓的病因和病证做了初步的描述。由于书中没有定位图和定位词，无法确定当时定位的情况。因也无八卦之名，故定位很可能是以脏腑为标志并与五轮重叠在一起的。

元代危亦林《世医得效方》对八廓学说做了多方面的改进，首次绘有八廓图，并将八廓配在眼的相应部位上，同时对每一廓的病因病证做了补充，从而使定位辨病趋于明确和具体。其次是首次在每一廓上配上天、水、山、雷、风、火、地、泽八卦的副名，使八廓与八卦紧密连在一起。该书说：“天廓（传送）病，因云中射雁，月下看书，多食腥膻，侵冒寒暑，致天廓有病内动，视物生烟，睛疼难开，不能辨认。地廓（水谷）病，因湿渍头上，冷灌睛眸，致气有病，眼弦紧急，瘀血生疮。火廓（胞阳）病，因心神恐怖，赤脉侵眦，血灌瞳仁，热泪如倾，其症睑头红肿，睛内偏疼，热泪难开。水廓（会阴）病，因大劳，努力争斗，击棒开弓，骤骑强力，致令生病，常多暗昏，睛弦泪多。风廓（养化——肝）病，因枕边窗穴有风，不能遮闭，坐卧当之，脑中邪风，攻于风廓，以致黑睛多痒，两睑常烂，或昏多泪。雷廓（关泉——小肠）病，因失枕睡卧，酒后行房，血脉溢满，精宣闭滞，风虚内聚上攻，故令眦头赤肿，睑内生疮，倒睫拳毛，遮睛胬肉。山廓（清净——胆）病，因撞刺磕损，致令肉生两睑，翳闭双睛，若不早治，永沉昏暗，瘀血侵睛。泽廓（津液——膀胱）病，因春不宣解，冬聚阳毒，多吃脂肥，过餐热物，致令脑脂凝聚，血泪攻潮，有如雾笼，复见飞蜂缭绕，黑花常满，难于瞻视。”在八廓与脏腑的配属上仍采用与五轮重叠法，由于对每一廓的病因病证做了大量的补充，从而丰富了八廓学说的内容。

元代托名孙思邈编著的《银海精微》，对八廓学说采取两说并存的立场，把有名无位和五轮重叠配位法均收录书中，同时又加入八卦正名，从而更加密切了八廓与八卦的关系。该书说：“至若八廓，元位有名，大肠之腑为天廓，脾胃之腑为地廓，命门之腑为火廓，肾之腑为水廓，肝之腑为风廓，小肠之腑为雷廓，胆之腑为山廓，膀胱之腑为泽廓，斯为眼目之根本。”在“八廓之图”下，又把八廓的三种名称融为一体，其与脏腑、八卦的配属是：“天廓配属大肠，传送，肺、金、乾卦；火廓配属心、抱阳、命门，离卦；地廓配属脾胃，水谷，坤卦；水廓配属肾，会阴，坎卦；山廓配属胆，清净，艮卦；风廓配属肝，养化，巽卦；雷廓配属心、小肠关泉，震卦；泽廓配属膀胱，津液，兑卦。”在论述八廓病症上，除养化廓外，其余与葆光道人《眼科龙木集》的八廓歌基本相同。

明清时代的医家论述八廓学说的较多，不同观点、不同流派的争鸣，推动了八廓学说的发展，使八廓与八卦的关系融为一体。在这些不同学派中，仍宗有名无位说的有《张氏医通》《类证治裁》《眼科百问》等；宗《世医得效方》与五轮重叠配位法的有《医学入门》《目经大成》《医宗金鉴》《秘传眼科纂要》等。首先倡导八方配位法的是《证治准绳》，而《审视瑶函》《眼科入门》《银海指南》等书又做了相应的补充和发挥。其次也出现了公开的反对派和提出质疑的怀疑派，或既不反对也不采用的中间派。明代徐春甫《古今医统》对八廓学说采取“存而辨之”的观点，书中载有八廓病症，其内容为“开泉廓属小肠经病，主瘀肉侵睛；水谷廓属脾经病，主头额常痛，眵泪，多黑花；会阴廓属肾经病，主昏暗，泪生睛痛；抱阳廓属命门病，主睑肉赤肿，睛痛多瘀血；清净廓属胆经病，主两眦痒痛泪出；传送廓属大肠病，主昏矇多泪；津液廓属（胆经）膀胱病，主血丝侵睛，胬肉生睑；养化廓属肝经，主赤筋，拳毛倒睫。”同时提出八廓学说为后世龙木禅师所创。明代李梴《医学入门》，写有“八廓寄位”一节，其内容为“乾为天廓，位两白睛中间，属肺与大肠。坎为水廓，位瞳子，属肾。艮为山廓，位神光，属胆。震为雷廓，位白睛上截向小眦，属小肠。巽为风廓，位乌珠瞳人，外属肝。离为火廓，位大小眦，属心与命门。坤为地廓，位上下睑，属脾胃。兑为泽廓，位白睛下截向大眦，属膀胱。”本书所载的八廓定位，虽未绘图，但用词确切，与《世医得效方》《银海精微》相同，同时提出“八廓不必深泥”的观点。

明代王肯堂《证治准绳》对八廓学说首次提出八方定位法，并从经络学说的角度结合八卦、八方、脏腑做了系统的论述。本书首先把八廓作为眼目外部定位划区的标志，并对八廓的意义、每一廓的命名做了解释。如说“八廓应乎八卦，脉络经纬于脑，贯通脏腑，以达气血往来，以滋于目，廓为城廓，然各有行路往来，而匡廓卫御之意也。乾居西北，络通大肠之腑，脏属肺，肺与大肠相为阴阳，上运清纯，下输糟粕，为传送之官，故曰传送廓。坎正北方，络通膀胱之腑，脏属于肾，肾与膀胱相为阴阳，主水之化源以输津液，故曰津液廓。艮位东北，络通上焦之腑，脏配命门，命门与上焦相为阴阳，会合诸阴，分输百脉，故曰会阴廓。震正东方，络通胆之腑，脏属于肝，肝胆相为阴阳，皆主清净，不受浊秽，故曰清净廓。巽位东南，络通中焦之腑，脏属于肝，肝与中焦相为阴阳，肝络通血以滋养，中焦分气以化生，故曰养化廓。离正南方，络通小肠之腑，脏属于心，心与小肠相为脏腑，为阳受盛之胞，故曰胞阳廓。坤位西南，络通胃之腑，脏属于脾，脾胃相为脏腑，主纳水谷以养生，故曰水谷廓。兑正西方，络通下焦之腑，脏配肾络，肾与下焦相为脏腑，关主阴精化生之源，故曰关泉廓。”认为八廓与八卦相应，是通过纵横交错的脉络与机体联系，而使眼目得到血气的滋养。并把三焦分为上、中、下三部，分别配命门、肝、肾络而为会阴、胞阳、关泉之廓。对肝肾所配两廓，该书仍用经络学说解释说“脏腑相配，《内经》已有定法，而三焦分配肝肾者，此目之精法也。盖目专窍于肝而主于肾，故有三络之分别焉”。对两眼八廓的统一，该书运用阴阳顺逆的理论，使之左右两眼内外方位相同，所谓“左目属阳，阳道顺行，故廓之经络法象亦以顺行；右目属阴，阴道逆行，故廓之经络法象亦以逆行。察乎二目两眦之分，则昭然可见阴阳顺逆之道矣”。这种八方标记的特点是：离与坎相对，震与兑相对，左眼按时钟顺行，右眼按时钟逆行，使左右两眼内外的卦名不变。这与1909年制定的柱轴方向标记法——国际通用方式相同，即验光架上标示出0°～180°的不同经线，正中为90°，0°起于每眼的鼻侧，180°终于每眼的颞侧。

明末清初傅仁宇《审视瑶函》，除把《证治准绳·八廓》改写为“八廓所属论”外，还写了“勿以八廓为无用论”的专论加以强调。该书说：“夫八廓之经络乃验病之要领，业斯道者岂可忽哉！盖验廓之病与轮不同，轮以通部形色为证，而廓惟以轮上血脉丝络为凭，或粗细连断或乱直赤紫，起于何部，侵犯何部，以辨何脏何腑之受病，浅深轻重，血气虚实，衰旺邪正之不同，察其自病传病，经络之生克顺逆而调治耳？”同时对有名无位说做了批驳，如说：“人有谓此八廓如三焦之有名无实，以为无用者，此谬之甚者也。愚观《内经》，黄帝少俞，论士勇怯。言：勇士刚急，三焦肉横；怯士柔缓，三焦肉纵。夫肉则有状，此《难经》之颇误也。今八廓有位有形，故如三焦之比，八廓丝络，比之三焦更为有据，三焦虽然有据。三焦在内而不见，尚有膈上膈下之分。八廓则明见于外，病发则有丝络之可验，安得谓之无用哉！”

二、八廓学说的主要内容

（一）八廓的名称

八廓的名称繁多，一廓常有数种名称，可归纳为以下几种命名法。

1.用自然界八种物质现象命名以《世医得效方》为代表，将八廓分别命名为天廓、水廓、山廓、雷廓、风廓、火廓、地廓、泽廓。

2.用八卦命名以《银海精微》为代表，将八廓分别命名为乾廓、坎廓、艮廓、震廓、巽廓、离廓、坤廓、兑廓。

3.用相应的脏腑功能命名以《秘传眼科龙木论》为代表，分别称为传导廓、会阴廓、抱阳廓、关泉廓、津液廓、养化廓、水谷廓、清净廓等；《目经大成》则命名为行健廓、宣化廓、镇靖廓、虚灵廓、资生廓、育德廓、定光廓、成能廓。

4.用自然界八种物质现象结合八卦命名以《医宗金鉴》为代表，八廓名称为乾天廓、坎水廓、艮山廓、震雷廓、巽风廓、离火廓、坤地廓、兑泽廓。

（二）八廓的定位

关于八廓在眼部的定位，历代医家的见解有分歧，可概括为以下几种情况。

1.八廓有名无位　如葆光道人《眼科龙木集》《张氏医通》《眼科百问》等医著只记载了廓名，没有提出具体的定位。

2.八廓与五轮重复定位　如《世医得效方》《银海精微》《眼科捷径》等医著描述的八廓定位与五轮重复。

3.八廓以八方配位　如《证治准绳》《审视瑶函》《中医眼科六经法要》等医著按眼部的八个方位进行八廓定位。《中医眼科六经法要》明确将八廓定位为白睛上四方四隅八个方位。

（三）八廓的脏腑归属

八廓与脏腑相应，但何廓属何脏何腑，各医家未达成共识，有的八廓属脏或属腑，有的一廓属脏又属腑，有的将八廓归属六腑、包络和命门。

三、八廓学说的临床应用

由于八廓的定位和所属脏腑等历代争议较大，医家意见不统一，因而其临床应用不甚广泛。但一些医著的记载亦反映了八廓学说的临床应用情况。例如，《世医得效方》记述了八廓主病，谓：“天廓……其候视物生烟，眦疼难开，不能辨认。”“地廓……其候眼弦紧急，瘀血生疮。”“水廓……其候常多昏暗，清弦泪多。”“风廓……其候黑睛多痒，两眦常烂，或昏多泪。”“雷廓……其候眦头赤肿，睑内生疮，倒睫拳毛，遮睛胬肉。”《审视瑶函》提出了临床验廓方法，认为“八廓之经络乃验病之纲领……盖验廓之病与轮不同，轮以通部形色为证，而廓惟以轮上血脉丝络为凭”。例如，在论述“黄膜上冲”时就应用了八廓学说，指出“于风轮下际，坎位之间，神膏内，初起而色黄者……此经络寒极，三焦关格，火土诸邪之盛实也”。《中医眼科六经法要》对八廓学说应用较多，对白睛发生赤脉，主以八廓进行辨证。例如，在“少阴目病举要篇”中说：“突然目赤，坎离两廓血丝较多，不畏光，无眵，而头痛如锥，就是少阴表虚伤风……若目不全赤，坎离两廓仅血丝一二缕，则属于虚，治不同法。”

总之，八廓辨证是一种局部辨证方法，由于历史原因，没有自成体系，因而临床应用实例较少，所以八廓学说的临床应用，有待于加以研究充实提高。

四、八廓学说的现代研究

在现代眼科专著中评价八廓学说的有《眼科全书》第一册、《中医眼科学》、《张皆春眼科证治》、《中医眼科六经法要》等。《眼科全书》第一册为毕华德等著名眼科教授所编著，书中说：“据郭秉宽研究，可能是表面组织以气风肉血水五轮标志，内部深层组织以八廓为符号，认为五轮八廓学说乃内外统一学说的具体表现。又陈任研究认为八廓是指八种生理机能与八种眼部相适应的学说，配合八卦在宋代始出现，八廓于眼部寄位见之于李梴之《医学入门》，这样八廓始成为完整的学说。”中医高等院校第二版教材《中医眼科学》把八廓学说列为附篇内容，旨在留待进一步探讨研究。在《八廓概要》中收载的八廓定位和八廓图，本承《医宗金鉴·眼科心法要诀》，即八廓分属于六腑命门与包络，是八廓与五轮重叠法的翻版。《张皆春眼科证治》一书写有“八廓概要”一节，认为“八廓是按八卦定位的，以轮上血络的变化，来说明脏腑经络的病变，此血络上系于脑，下贯脏腑，输布精气，滋养于目，所以观察轮上血脉丝络的粗细、连断、乱直及起止部位，便可测知病变的深浅、轻重、虚实、盛衰，自病传病，生克顺逆”。很显然，该书的八廓定位和论述，是本承《证治准绳》与《审视瑶函》两书，书中所绘的八廓图及识图法，均遵《审视瑶函》。现代中医眼科专家陈达夫十分重视八廓理论。他在充分研究古代文献和结合临床进行认真观察之后，于所著《中医眼科六经法要·开卷明义篇》中指出：“八廓，是说某种眼病发生的表现，并非每个病员都有廓病，更不是一般正常的人也分八廓。”并说明八廓有定位，位于白睛上四正四隅八个方位，其代表名称为后来流行的八卦。八个方位分别内应六腑及包络、命门。当气轮出现异常赤脉时，可以通过观察赤脉的起止方位、粗细、色泽等进行辨证。该书还为临床分辨具体病证提供了宝贵的经验。

陈明举在编写《高等中医院校教学参考丛书·中医眼科学》时，对八廓学说做了细致的文献整理，如表3-2-1至表3-2-3即来源于此。

姚芳蔚曾撰有专论，并发现许多疾病在球结膜微循环上有病灶反应点，直接或间接地为八廓学说提供了科学依据。例如，Noboru Kunitoma、周跃曾等先后提出了关于在裂隙灯显微镜下正常球结膜微循环的变化范围。同时，宋振英、周跃曾等又报道了球结膜微循环病理所见。Elliot与骆秉铨等先后采用记分法对球结膜微循环改变提出了分级与分期标准。医学家们通过临床观察，认为冠心病、糖尿病、高血压动脉硬化、低血压及尿毒症等都可以将球结膜微循环的改变作为诊断的参考。骆秉铨等观察冠心病患者球结膜微血管病发生率为50%，对照组为15%；重度泥流为55%，对照组为5.5%。Davis观察100例缺血性心脏病，发现球结膜血管硬化约占70%，对照组为29%。Danilov对107例糖尿病患者做了球结膜微循环的观察，发现眼底正常的病例中有68%结膜微循环发生了改变，而有视网膜病变者，结膜微循环全部出现紊乱。刘崇晏观察了高血压、糖尿病与视网膜中央静脉阻塞等病，发现球结膜微循环障碍在高血压组为20%。Vodovosov等应用荧光血管造影研究了结膜和视网膜的微血管，发现结膜微血管的改变早于视网膜血管的改变。有人应用测微计检查了高血压球结膜微血管的管径，发现小动脉的管径明显地小于健康人，在低血压则静脉的管径大于健康人。同时动脉硬化时，结膜的静脉弯曲，小动脉变直、变细，毛细血管数减少，血管内红细胞常出现聚集现象。周跃曾指出尿毒症病例球结膜血管的改变，表现为弯曲、细直、粗细不匀、血管瘤、囊样扩张、血流中断或停滞和局部缺血等，球结膜血管细直的出现率高于视网膜血管。

同时，Huneranuyk对初期视神经萎缩，高度近视，视网膜中央动、静脉阻塞与虹睫炎等眼内、眼底病70例进行观察，发现球结膜微循环也有改变，表现为结膜水肿、小出血点、血铁质沉着、类脂质沉着、小静脉扩张、小静脉小动脉瘤、小动静脉比率变小、毛细血管管径不均和血流紊乱等。

微循环是指毛细血管前后动静脉的循环状况。正常毛细血管直径不过3.5μm，比正常红细胞还小，所以红细胞通过毛细血管必须变形。由于衰老或其他多种原因，红细胞变形性下降，不易通过毛细血管，则形成微循环障碍，而微循环障碍必致组织缺氧而发生种种病理变化。此外，微循环障碍与血液成分及流速的改变也有关。由于这些因素可进一步造成微循环障碍，形成恶性循环，导致疾病的进一步发展。因此，研究微循环对进一步了解发病机制与病理变化，探讨治疗用药与预后等都有积极的意义。由于球结膜以白色的巩膜为底板，同时用裂隙灯显微镜下观察可明显地了解微血管的动态与静态的改变，所以常作为检查微循环的窗口。

球结膜血管有睫状前动脉与结膜后动脉，二者有吻合支，球结膜微循环障碍每在该处出现，鉴于睫状动脉来自眼动脉，为大脑中动脉的分支，因此结膜微循环障碍不仅仅反映了外周微循环的状况，同时也反映了颅内血管的循环状况，也有可能反映了其他疾病的病理变化。程世明用裂隙灯显微镜检查，观察八廓特定方位上的球结膜微循环情况，取得了可喜的进展。主要分2组进行，一组为全身性疾病39例，中医辨证与八廓辨证相符者占74.3%；另一组为73例，相符者占64.4%。作者认为八廓学说有位有形，血脉病变，明见于外，八廓辨证能较客观地反映机体对疾病的应激指标及眼与脉络、经络之间的临床应用，并进行对比观察。共观察300例，其结果表明：后天窄三焦配位图、后天宽三焦配位图和眼针宽三焦配位图的诊断符合率均为82%。先天窄三焦配位图为77%，先天宽三焦配位图为75%，且全身性疾病的符合率高于眼病，男性左眼符合率高于右眼，女性右眼高于左眼，在一定程度上显示出男女左右眼之间的区别。这五种配位图以先天八卦和后天八卦及三焦的宽窄为划分依据，认为在八廓配位中应扩大三焦应用的范围，将其视为一个独立完整的理论体系，则更有临床使用价值。

全息胚学说的广泛运用，进一步揭示了八廓学说，学者认为生物体是由不同发育阶段的不同特化程度的全息胚组成，在多细胞体内，细胞是发育程度最低的全息胚，全息胚在生物体内广泛分布，且各个部位的全息胚分别在整体或其他全息胚内有各自的对应部位，一个部位的全息胚内有各自的对应部位，一个部位的全息胚在该全息胚的其他部位与整体或其他全息胚内的相对应的部位，有相似的生物性特性，各部位在一全息胚的分布规律与各对应部位在整体或其他全息胚有相同的分布规律，可见生物个体的新整体观与中医的整体观不谋而合。八廓学说就是眼睛这个全息胚与整体及各脏腑对应部位的学说，能用于识病辨证，探求病机与指导治疗，同时也可判断病情与预后，且有可能作为某些疾病早期诊断的参考。

实践是检验真理的标准，对八廓学说历代均有不同的观点，其焦点在于有无应用价值，以上研究提示它具有科学性与实践性，因而有必要进一步研究。

【文献选录】

《审视瑶函·五轮不可忽论》：“夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮，势必然也。肝有病则发于风轮；肺有病则发于气轮；心有病则发于血轮；肾有病则发于水轮；脾有病则发于肉轮，此五轮之易知者。木青、金白、水黑、火赤、土黄，此五色之易知者。轮也、色也，已灼然而现证，医犹不知为目病之验。又况亢则乘，胜则侮，并病合病，自病传病，生克制化，变通之妙，岂能知之乎。大约轮标也，脏本也，轮之有证，由脏之不平所致。未有标现证，而本不病者，今不知轮之证，则不知乎脏矣。夫轮脏相应，既不知轮，则是标本俱不明，标本既不明，何以知孰宜缓、孰宜急，而能治人之疾哉。间有知轮脏标本，而不知其中生此克此，自病传病，或并或合之不同，则乘侮制化变通之妙，又不能知。又有知标本缓急自传并合等症，而又不知人之强者弱者，在血在气，所受所与，当补当泻之不同，是顺逆、反正、攻守之治，必不能知。如此之医，岂能治人之疾乎。”

《审视瑶函·勿以八廓为无用论》曰：“古人云，经络不明，盲子夜行。夫八廓之经络，乃验病之要领，业斯道者，岂可忽哉。盖验廓之病与轮不同，轮以通部形色为证。而廓惟以轮上血脉丝络为凭，或粗细连断，或乱直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何脏腑之受病，浅深轻重，血气虚实，衰旺邪正之不同，査其自病传病，经络之生克逆顺而调治之耳。人有谓此八廓如三焦之有名无实，以为无用者，此谬之甚也。”

《秘传眼科纂要·五轮八廓论》曰：“五轮之位皆实而可据，八廓之位皆虚而难凭。虽古来有关元、水谷、会阴、胞阳、清净、传送、津液、养化等名，然考其所论症治，仍不外五脏也，徒多名目，以滋惑乱，今概不录，惟录五轮，分五脏配五行（金、木、水、火、土）使简而可认。”

《异授眼科·看眼法》曰：“夫天地之五行，配人身之五脏，身之五脏，合目之五经也。如两眦属心，心属火，其色红也；黑珠属肝，肝属木，其色青也；两睑属脾，脾属土，其色黄也由珠属肺，肺属金，其色白也；瞳人属肾，肾属水，其色黑也。察其五色，观其五脏、五经，配于五脏者也。察乎五行，辨其生克，审其所感、所因，用药医治，无有不愈。”

第三节　内外障学说

内外障学说以病变部位和证候特点为依据，将眼分为内外两大类。它是阴阳学说在眼科领域里的运用，对眼科临床具有重要的指导意义，受到历代医家的高度重视。

一、内外障学说的起源

从文字上考证，内外二字是区别事物定位划界的客观标志和常用术语，“内”，《说文》“人也”，《增韵》“中也”。“外”，《说文》“远也”，《韵会》“内之对，表也”。在《黄帝内经》，内外二字广泛运用于生理病理，成为阴阳学说的重要内容。首先在生理上用内外来说明人体表里之间以及人体与外界环境之间的复杂关系。例如，《素问·阴阳离合论》说“外者为阳，内者为阴”，《素问·阴阳应象大论》说“四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里。”“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。《素问·金匮真言论》进一步把内外与阴阳的关系具体化，谓“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳”。从病理上看，亦用内外来阐明各种病因和发病机制，如《素问·阴阳别论》说“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起”。《素问·生气通天论》说“失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解”。《素问·调经论》还把内外与阴阳、虚实、寒热等病机融为一体，谓“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。《素问·风论》还具体论述了风邪导致眼病的内外病机，谓“风气与阳明入胃，循脉而上至目内眦，其人肥则风气不得外泄，则为热中而目黄；人瘦则外泄而寒，则为寒中而泣出”。就眼目本身的内外与阴阳的关系而言，《灵枢·大惑论》明确指出“黑眼瞳子法于阴也，白睛赤脉法于阳也，阴阳合传而睛明也”。目有内外，必有阴阳，黑眼瞳子居内属阴，白睛赤脉居外属阳。内外障学说把胞睑、两眦、白睛的病变归属于外障，把瞳神的病变归属于内障就源于此。黑睛介于内外之间，且又有浅深外内之分，《黄帝内经》之所以把它归属于阴，乃阳中之阴也。黑睛浅层外部的病变，位虽在瞳神之外，但在白睛两眦之内，故属阳中之阴，现把它归属于外障范围，与《黄帝内经》所论是一致的，而黑睛深层内部的病变，如黄仁、神水病变，则属于内障的范围。

内外障学说的“障”字，具有阻隔遮蔽之义。“隔也”“界也”，这是《说文》与《广韵》对“障”字的诠释。《吕氏春秋·贵直》说“欲闻枉而恶直言，是障其源而欲其水也”。《法华经》说“欺为信障，怠为进障，瞋为念障，恨为定障，怨为慧障”。更加阐明了此义。在内外障学说里，主要取其遮蔽之义，《审视瑶函》说得好：“障者遮也，如物遮隔，故云障也。内外障者，一百零八证之总名也。”

二、内外障学说的形成

“内外障”一词，最早见于南宋陈言《三因极一病证方论》，并与五轮八廓相提并论而成为三足鼎立的眼科传统专用理论。以后严用和《济生方》亦做了相似的论述。最早论述具体内容的是刘皓《眼论准的歌》，据陈明举考证，眼科内外障72症学说，是隋唐眼科文献的综合和发展。刘皓《眼论准的歌》把内外障72症编成歌诀，从而使中医眼科真正走向独立发展的道路。遗憾的是刘皓《眼论准的歌》今无原书可查，只能从《秘传眼科龙木论·龙木总论》中所收藏的“审的歌”窥其梗概。因为“审的歌”很可能与刘皓《眼论准的歌》具有传承关系。而《秘传眼科龙木论·龙木总论》所列以内外障为纲，下分72症的具体内容，是以“审的歌”为主体，然后分析各证的病因、病机和证候，列举各证的具体治法和方药，以解释和发挥歌诀的义理。“审的歌发挥”明确指出“每逢同道，皆言眼疾有七十二般，及问其数，名迹难言一半。今则谨按诸家眼论，凤夜搜求，敢推眼疾之名，果有七十二种。据其疾状，患者颇多，论录为歌，以贻后代……眼看疾状，认识既不差错，治疗又有所凭”。从此可以看出，“审的歌”的作者，对综合补充前人经验，编撰72症歌诀是经过长期临床实践，不断加以总结才创造出来的，内外障72症的确定，确实是中医学继承与发扬结合的产物，流传至今，影响极其深远。内外障72症，是“龙木总论”的主体，所载内障23症，其名为圆翳、冰翳、滑翳、涩翳、散翳、浮翳、沉翳、横翳、绿风、乌风、黑风、青风、胎患、惊振、偃月翳、枣花翳、白翳黄心、黑水凝翳、高风雀目、肝虚雀目、肝风目暗、五风变内障、雷头风内障。从所列证候分析，属白内障的有14症，属青光眼的有6症，属眼底病的有3症；其中白内障论述最详，包括成熟的与不成熟的、硬性的与软性的、绕核性的与周边性的、颜色白的与颜色黑的、前房浅的与前房深的、可针拨的与不可针拨的等，且老年性、并发性、外伤性、先天性俱备。所列外障49症中，其名为混睛、胬肉侵睛、两睑粘睛、鹘眼凝睛、鸡冠蚬肉、睑生风粟、漏睛脓出、冲风泪出、风牵睑出、风牵偏、风赤疮痍、胎风赤烂、暴风客热、胞肉胶凝、辘轳转关、眯目飞尘、倒睫拳毛、突起睛高、旋螺尖起、睑硬睛痛、神祟疼痛、蟹睛疼痛、肝虚积热、膜入水轮、钉翳根深、冰瑕翳深、黑翳如珠、花翳白陷、玉翳浮满、逆顺生翳、撞刺生翳、小儿通睛、小儿疳眼、小儿青盲、瞳神干缺、血灌瞳人、天行后赤眼、眼痛如针刺、眼痒极难忍、眼起坐生花、眼黄膜上冲、眼赤膜下垂、眼小眦赤脉、小儿睑中生赘、小儿斑疮入眼、因他病后生翳、偶被物撞破、暴赤眼后急生翳、伤寒热病后患目。从所列证候分析，瞳人干缺、血灌瞳人、小儿青盲、眼起坐生花，四证属内障眼病外，尚有外障45症，其中属角膜病的有16症，属眼睑病的有9症，属结膜病的有7症，属眼外伤的有4症，其他还有9症。细审之以角膜病论述最详，包括炎性的与非炎性的，急性的与慢性的，浅层的与深层的，原发的与继发的，穿孔的与未穿孔的，化脓性的与非化脓性的，均已例举了。

关于内外障72症的病名，从元代起，到清代吴谦等编撰的《医宗金鉴》为止，流行了几百年，其中各医家虽略有增减，但仍以此为基础，如元代危亦林著《世医得效方》所制的内外障72症，其内障23症与《秘传眼科龙木总论》完全相同，外障49症，在《秘传眼科龙木总论》的基础上减少了伤寒热病后患目，因他病后生翳、起坐生花、小儿斑疮入眼、小儿疳眼5症，仍凑满72症之数。《银海精微》一般认为是元代的医家所辑，虽未标明内外障，但所列80症外障占90%以上，比《秘传眼科龙木总论》增加了24症，而内障却减少了15症，但《秘传眼科龙木总论》中大部分病症还是被《银海精微》所收载。

三、内外障学说的发展

至明代，内外障学说已经得到众多医家的广泛应用，而且在争鸣中又有很大的发展。如明代徐春甫著《古今医统》所列的72症。虽未标分内外障，但排列有序，前23症为内障，是在《秘传眼科龙木总论》的基础上减肝虚雀目、青风内障，加入青盲、伤寒热病后黑昏2症，后49症为外障，亦是在《秘传眼科龙木总论》的基础上，减伤寒热病后患目，因他病后生云翳，突起睛高，撞刺生翳，风赤疮痍，小儿青盲6症，加碧翳、青膜、早上疼痛、午后昏蒙、天行赤眼暴翳、女人血气逆流、痛极憎寒6症。本书可贵之处在于首次把72症编为便于记忆的歌诀，其歌词是“圆冰滑涩散浮沉，白翳黄心横翳新。枣花黑偃兼风变，惊震雷头雀目生，绿乌青黑黄风障，胎患伤寒热后昏。肝经夹热混睛膜，青肉攀睛两眼粘。黑翳如珠花翳陷，冰瑕深翳入水轮。钉翳根深浮玉翳，偶然顺逆突然成。鸡冠蚬肉睑生粟，胞肉胶凝与漏睛。蟹睛突起还风泪，倒睫拳毛碧翳分。鹘眼凝睛神祟痛，旋螺突起辘轳形。打伤撞损风牵睑，血灌瞳人眛目尘。天行赤眼暴生翳，胎赤风弦客热侵。睑硬睛冷痛如刺，瞳人干缺痒难任。黄膜上冲赤膜下，睑中生赘与通睛。疳眼斑疮青膜障，青盲起坐更生星。血翳包睛女子逆，早晨午后有其因。痛极憎寒与伤损，七十二候此分明”。同时指出：“七十二证，古者有之，兹录之以成全书。至于论治，则又不可执于是而眛法之大纲也。夫大纲者，标本也，气血也，风火也。知此三者，目病其庶几乎。”治疗眼病，强调行血与散热，所谓“行血为治目之纲”，散热为治目之要。“血气壅肿，四物汤加龙胆草、防己、防风、羌活之属”。“目病发，壅肿两睑如桃，合而为一，痛不可忍者，宜用防风通圣散下之立愈”。“病之初起，可以峻用寒凉，或兼七情郁滞，气血停凝，以致热壅而为目病者，则当于苦寒剂中，而加之以辛温之药而发散之，导滞开郁，而气血风火，岂不从而发散者乎”。这些论述，对眼科临床很有指导意义。

明代楼英《医学纲目》列有“内障”“外障”两篇专论，并把内障分为可见（瞳人里隐隐青白）与不可见（瞳人里无隐隐青白）两大类，言简意赅，由博返约。对内障的分类颇具卓识，成为显性与隐性分类的先河。对于外障，强调辨表里寒热，谓“凡赤脉翳初从上而下者属太阳，以太阳主表，其病必连眉棱骨，或脑项痛，或半边头肿痛是也，治法宜温之散之”。“赤脉翳从下而上者，或从内眦出外者，皆属阳明，以阳明主里，其症多热或便实是也，治法宜下之寒之”。翳膜在外障眼病中居重要地位，对此楼英亦做过精辟的论述，说：“邪气未定，谓之热翳而浮；邪气已定，谓之冰翳而沉；邪气牢而深者，谓之陷翳。当用做发之物，使其邪气再动，翳膜乃浮，佐之以退翳之药而能自去也。病久者不能速效，宜以岁月除之。”这些都是经验之谈，为翳的动静分类和刺激疗法治疗陷翳提供了理论依据。

明代王肯堂《证治准绳》，对内外障内容做了一些重大的修改和补充。首先修改明以前医书先论内障后论外障的顺序，使思维规律符合眼目先外后内的客观实际，“论外障”条下，所列外障35症，主要是指白睛与黑睛两个区域的病变，较之以前医书，已从广义的外障向狭义的外障前进了一步。在“论内障”条下，所列28症，主要是指瞳神前部的病变，即瞳神变色、变形的显性内障，而瞳神无变色、变形的隐性内障25症则列在“目昏花”条下和“论眦漏”之后。两者共53症，比以前医书所论内障的内容更加丰富，也更切合临床实际。胞睑两眦的病变，所列45症则属外障范围，加上外伤眼病、妇人目病、小儿目病，总共193条177症，从而集内外障眼科病名之大成，为中医眼科学的发展做出了杰出的贡献。

明代傅仁宇《审视瑶函》对内外障学说有不少精辟的论述，如在“内外二障论”中说：“且夫内障之证，不红不紫，非痛非痒，惟觉昏蒙，有如薄纱笼者，有如云雾中者，有如见黑花者，有如见蝇飞者，有如见蛛悬者，有眉棱骨痛者，有头旋眼黑者，皆为内障……其外障者乃睛外为云翳所遮，故云外障，然外障可治者，有下手处也，内障难治者，外不见症，无下手处也。且内障之人，二目光明，同于无病者，最难分别，惟目珠不动，微可辨耳。”上述内障病，多属今之眼底病变，在眼底检查镜没有发明以前，因无从查看眼底病变的详细病情，治疗甚感棘手。至于外障，可以据五轮而验证，直接观察和推测五脏的虚实，施用手术疗法和药物外治法，因此没有治疗眼底病那样困难。该书所列内外障的具体病症，既遵从《证治准绳》又有很大的删改，所谓“昔人载一百六十证则失之滥，上古载七十二证则失之简，是函摘要删繁，纤钜备当，定为一百有八证”。该书所列目病139案，属内障的有38条、34症；属外障的有101条、74症。在删减的69症中，有些是可删的，如目泪病中的迎东、迎西两症，但有20多个是不可删的也删了，如眼外伤中青黄牒出、振胞瘀痛、触伤真气、膏伤珠陷等，外障中的神珠自胀、圆翳外障、银星独见、黑翳如珠、斑脂翳、黄油障等，内障中的如金内障、珠中气动、光华晕大等。

明代邓苑《一草亭目科全书》以内外障学说为纲和分型论治为显著特点，是临床经验之作。如在“目论”中说：“有七十二证之名，总不越内外二障而已。”在外障中列46症，对黑睛病变的命名有所创新，书中载有白翳、红翳、青翳、黄翳、黑翳、湿翳、干翳、浮翳、实翳、冰轮翳、梅花翳、旋螺、针头翳、赤筋贯瞳、翳膜遮睛、垂帘翳障、乌珠突出、乌珠下陷、撞破生翳、时聚时散翳等20症，为澄清翳的概念和把翳定位于黑睛提供了文献依据。同时认为“外障者，风凝热积血滞也，法当除风散热、活血明目，须用加减金液汤（前胡、桔梗、防风、独活、赤芍、知母、薄荷、蔓荆、柴胡、黄芩、荆芥穗）主之。”为初学者治疗外障眼病提供了一条入门的捷径。通用加减之剂治疗外障或内外二障，其他眼科专著亦有记载，如《异授眼科》的四季加减煎药方，《眼科切要》的宁木汤，《眼科秘书》的日月并明散，《眼科集成》的揭障丹，均属此类，可供临床选用。在内障中列24症（其中有6症属外障），认为“内障者，血少神劳，肾虚也，法当养血补阴，安神明目”。该书将内障分为肾阴虚、肾阳虚、心阴虚、心脾两虚、肝郁化火、中气下陷等证型，列六味地黄丸、八味地黄丸、还少丹、天王补心丹、千金磁朱丸、加味逍遥散、补中益气汤等治疗，把需要用针拨的圆翳内障所属14症全部删掉，所以都可以用药物内治法治疗。

清代吴谦等编撰的《医宗金鉴·眼科心法要诀》，宗《秘传眼科龙木总论》、“七十二症方论”，将其内容稍作改动和补充，如内障减去了肝虚目暗内障，增加了五风变内障，把原书列为外障的瞳神干缺改为内障，外障中增加了睑生痰核，减少了起坐生花，补遗了能近怯远、能远怯近、瞳神散大、瞳神缩小、干涩昏花、白眼痛、女子逆经、妊娠目病、产后目病10症。全书共计82症，每症首列歌括，以资提要，便于记诵，并撰有内外二障总名歌，其歌词是“内障初患变五风，黄绿黑乌青圆冰，滑涩浮沉横散偃，黄心黑水枣花形，雷头惊振及瞳缺，雀目高风胎患名，二十四症为内障，须当一一辨分明”“外障暴赤血灌瞳，硬睛赤垂与黄冲，蟹睛旋螺并胬肉，鸡冠蚬肉祟疼同。突睛漏睛连鹘眼，拳毛倒睫胞凝逢，眦赤花陷及螺钉，僻冰瑕粘睛并。玉翳水轮逆顺障，睑出风粟又混睛，撞破撞刺及针刺，眼痒泪出疮痍生。客热伤寒并肝热。因他痰核天水行，青盲赤烂斑疮病，转关生赘疳眼名。小儿通睛恙虽小，还有眯目症为轻，此为外障四十八，熟读方知各症情”。

《眼科奇书》，不知何时何人所撰，由孙奉铭于清光绪十二年在重庆天府庙李氏老叟处抄得，方选辛温重剂，治法独树一帜，虽系方药书体裁，直说病情药方，不谈医理脉象及用药意见，但仍以内外障学说为理论基础，全书分5个部分，列有“外障眼病”“内障眼病”“内外障兼病”。并说“症虽多，总不外内障外障两大纲。何谓外障？外障是寒。何谓内障？内障是气。按此主方，百无失一”。该书以辛温、补益立法，很可能是高寒地区与眼病作斗争的经验总结，即使平原，寒性眼病并非罕见，有是证则用是药，才不失中医辨证论治的特色，幸勿以其主温热而忽之或非之。至于份量过重，可改两为钱，获效再酌加。

成书于清末宣统三年的《眼科金镜》，是刘耀先在继承清以前眼科专著主要学术成就的基础上，结合自己长期的临证经验编著而成的。其理论价值和实用价值在于以内外障为纲，病证为目，较系统地论述了91种常见眼病的证治。首先在病因病机的论述上有所深化，如在“凡例”中指出：《医宗金鉴》论内因七情即内障，外感六淫即外障，其理亦不甚详，忧思则气结，气结则不舒，郁遏于肝，肝经血脉受伤，故风轮多生陷翳，是内因而得外障病，或偶遇外感头痛，甚至瞳仁散大者，是外感而得内障病，非独外感即外障，内因即内障。并进一步指出：忧思伤脾，怒动肝火，温热郁积，元气不固，虚热上腾，心肝肾三经受病，为引起内障眼病的主要原因；风寒犯表，腠理闭寒，气机不畅，郁火不能外达，上攻头目，是引起外障眼病的主要原因。其次在病证分类上较为系统全面，分列内障眼病为43种，包括西医的白内障（圆翳、水翳、浮翳、沉翳、横翳、枣花翳、垂帘翳等）、青光眼（五风变、青风、绿风、乌风、黑风、雷头风等）、眼底病（青盲、暴盲、目昏、云雾移睛、萤星满目、视正反斜、视定反动、视大反小、视一为二、神光自现、黑夜睛明、高风障等）、瞳孔病（瞳仁散大、瞳神欹侧等）、屈光不正（能近怯远、能远怯近）等内眼病变的内容，其症状记载均比《秘传眼科龙木论》、《医宗金鉴·眼科心法要诀》详细。分列外障眼病48种，包括西医的眼睑病（状若鱼胞、拳毛倒睫、皮紧缩小、胞翻粘睑、椒疮、粟疮、胞生痰核、眼弦赤烂等）、泪器病（睛漏、目泪等）、结膜病（目赤、暴风客热、天行赤眼、胬肉攀睛、鸡冠蚬肉等）、角膜病（蟹睛、陷翳、暴赤生翳、撞刺生翳、混睛障翳、疮毒害目、旋胪浮起、痛如针刺等）、妇女目疾（产后患眼、受孕目病、经脉目病等）、小儿目疾（小儿疳伤）等。所列内容均较以前眼科专著详细丰富。再次，在治疗方药上，共载内障眼病方115首，其中以内服补益药物为主选方100首，配伍解表药物方85首，清热药物方82首，祛痰湿药方66首，并常加入活血、理气、平肝的药物，突出解表药的使用是本书治疗内障眼病的一大特点。共载外障眼病方200首（包括外用方35首），其中以内服解表药为主选方130首，配伍补益药方127首，清热药方126首，活血化瘀药方105首，并根据病情常加入祛痰祛湿、泻下理气的药物，强调使用补益药是本书治疗外障眼病的突出特点，所选外用方有点眼剂、滴眼剂、洗眼剂、敷眼剂、吹耳剂，大多具有解毒消肿、杀虫止痒、燥湿生肌、活血止痛、明目退翳的作用，为中医眼科外治法提供了宝贵的资料。

清以前的医药学文献中，对内外障学说，绝大多数持肯定态度，由此可见它在中医眼科发展史上的重要地位。

四、内外障学说的现代研究

现代内外障学说受到多数学者的重视。例如，《中医眼科六经法要·眼科概说》说：“关于眼科七十二症的学说，已经流传几百年了。多数医家奉为准则，其间虽有增损，大体上仍是赞同这种分类原则的。”该书特别强调三点：第一，强调突出眼病的表里虚实，重在追求病理和辨证施治。所谓“参考古代中医眼科医书，不可被七十二症或一百零八症等说所束缚”“用药不可偏寒、偏热、偏补、偏泻，从症不得拘泥于前有无症名，必辨明病理，随证施治即可”。第二，强调眼科的内障和外障，不能从内因外因上来划分。该书引用《证治准绳》论“目昏花”的内容为论据，反驳《医宗金鉴·眼科心法要诀》所载“内障之病，皆由七情过伤……外障之病，皆由六淫所惑”的论述。认为不论内障和外障，都有属于六淫或七情者，饥饱不节、劳役过度的，也可以说是内外两因都有，要在临证时细心观察。第三，强调医治内障，不得从补字着手。并把《审视瑶函》所载“久病生郁，久郁生病……倘正气虚而邪气有余，头先驱其邪气，而后补其正气，斯元助邪害正之弊”的论述，视为临证准则而加以称颂。

陆南山《眼科临证录》，对内外二障从狭义的角度，结合西医病理，做了多方面的论述。例如，在“外障概述”中说：“患于眼之外部，而能障碍视功能者谓之外障。……外障的常见病，首先是黑睛疾病。”在论述分辨外障中翳膜星障时指出，黑睛有片状的炎症或云翳称为翳；黑睛被一层很薄的薄膜蔽盖称为膜；黑睛的炎症呈点状者谓之星；障是一般视力障碍的泛称，凡翳膜星皆属于外障。在论述外障凝脂翳如何分辨肥浮脆嫩时指出，凝脂翳发病较速，初起虽仅一点，但此一点能迅速向外蔓延浸润，此种浸润，肉眼亦能观察到，故称为肥；病证进行时期，必有坏死组织浮在患处表面，故称为浮；发病严重时，往往患处能向深层进展，从而使角膜穿破，故称为脆；病情恶化，尚未稳定，故称为嫩。嫩与老是相对的，嫩亦可解释为新病。对肉眼不易觉察的前房混浊和角膜后沉着物，亦从证治上做了分析。作者认为前房混浊应归属于热证，是虚热还是实热，当视全身症状而定。角膜后沉着物有阳明内热和痰湿两证，前者主白虎汤，或竹叶石膏汤加知母，或玉女煎加减施治；后者主麦门冬汤，或小柴胡汤加减，或二陈汤、温胆汤等治疗。对内障只论及瞳神变色变形的圆翳内障、绿风内障、青风内障三证。认为圆翳内障虚者多而实者少，宜补肝肾、益精髓、长筋骨、明耳目，主熟地首乌汤（熟地黄、何首乌、枸杞、玄参、磁石、黄精）治疗，并根据具体情况，以增强体质为主。作者认为绿风内障以阴虚血少、肝阳上亢、脾胃虚弱多见；青风内障是脾虚不能制水，导致水湿上泛而成。应根据具体病情选清肝泻火汤（黄连、黄柏、黄芩、龙胆、牡丹皮、赤芍、生地黄、玄参、麦冬、天麻、青葙、夏枯草、嫩钩藤）或平肝健脾利湿方（生石决明、白茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、楮实子、苍术、白术、菊花、陈皮）等治疗。上述见解和治疗方药，是陆南山长期临证所得，有补于眼科文献。

成都中医学院的《中医眼科学》，对内外障设专节辨证。首列辨外障，从病位、病因、证候特点几方面选录了历代有关医家的论述，认为病位在胞睑、两眦、白睛、黑睛；病因以六淫侵袭，痰湿积滞，脾虚气弱，虚火上炎多见；证候特点为红赤肿胀、翳膜胬肉、湿烂生睑、眵泪交流等外候，以及眼痛焮热、沙涩发痒、羞明难睁等自觉症状。次列辨内障，认为病位在黄仁、神膏、视衣、目系；病因以气血两亏，目失濡养，阴虚火旺，虚火上炎，忧思郁怒，七情过伤，气滞血瘀，玄府闭塞，风火痰湿，上扰清窍多见；其证候特点为眼外观端好，或有瞳神形态色泽改变，视力有不同程度减退，或自觉视物昏蒙，有如薄纱笼罩、云雾中行，或眼前黑花、萤星满目、蛛丝飘舞、飞蝇幻视、视灯如虹，或视物变色变形，入夜目盲等，全身可兼见肝肾不足或气血两虚或阴虚火旺等证。因内障病变在瞳神之内，组织结构精细，病情比较复杂，须进行仪器检查诊断，并结合全身症状辨证求因、审因论治。

在现代高等中医教育中，内外障学说亦被列为眼科的讲授内容。例如，1960年统编的《中医眼科学讲义》明确指出“眼科列证虽繁，按其特征，大都不出外障、内障的范围”“外障发生于胞睑、两眦、白睛、黑睛等部，多属六淫邪毒外侵，或内有食滞、湿热、痰火，或外伤等因而起。局部症状明显，如眼部红赤，肿胀流泪，眵多胶结，或脓样，或干结，或出现星点、云翳、赤膜、胬肉，自觉眼睛焮痛、羞明，或沙涩不舒，或痛痒并作，间或伴有寒热头痛，二便不利等全身症状。或一眼发，或两眼齐发，病情发展较快，多属邪实有余之证。”在外障的病位、病因、证候特点和类型等方面，做了简明扼要的归纳，为临床提供了辨证依据。该书对内障论述更详：“内障主要发生于水轮或眼珠内部，多由七情内伤或耗精劳神等导致脏腑经络失调所引起。眼睛表面无特殊症征，亦间有瞳神变色或变形的，自感视觉昏蒙，有如薄纱笼罩者，有如行如在雾中者，亦有眼前飘荡着黑花、红花、蛛丝等幻状者。全身症状多表现为肝肾不足，或气血两虚，或阴虚火旺等证，且多先患一眼，继则两眼俱损。病情发展缓慢，多属内虚不足之证。”但同时又强调“不可拘泥于外障为实、内障为虚，必须探本求原，分清虚实，才能审证的确，不致混淆”。1979年改编的《中医眼科学》把辨外障、内障提高到眼科常用证法的首位，并在“辨内眼常见变化”中，对眼底检查所见的各种病理改变结合中医理论，做了简要的论述，补充了古代医家无法观察和记述的内容，这些都是当今从事中医眼科必须掌握的基本技能。

1985年改编的《中医眼科学》，仍把辨外障与内障列为眼科常用辨证法的第一要法，明确提出内障有广义与狭义之分。所谓“狭义内障专指瞳神中生翳障者，其主要病变在晶珠；而广义的内障则泛指水轮疾病，即包括发生于瞳神及其后一切眼内组织的病变”。该书还根据眼底检查所见审症求因，为中医治疗眼底病提供了新的理论依据。

至于内外障学说的现代研究，因学者认识较一致，则报道较少。肖国士《眼科临床治疗手册》将眼病分为外障、内障、其他三类。其中外障包括胞睑疾患、两眦疾患、白睛疾患、黑睛疾患、其他外障，内障包括显性内障、隐性内障，其他疾患包括妇人目疾、小儿目疾、外伤目疾。共收集眼科疾病131种。

“外障眼病多实，内障眼病多虚”，以及五轮辨证中“瞳神属肾”等，是中医眼科基本理论之一，一直指导着眼科临床。随着现代科学技术的高度发展，眼科医者可以借助现代先进的检测手段诊治眼病，这些传统眼科理论的临床实用价值究竟如何？彭清华等通过对917例外障眼病的辨证分析，发现13种常见外障眼病辨证属实证者814例，占88.77%；虚实夹杂证者95例，占10.36%；属虚证者仅8例，占0.87%，说明外障眼病确实多实证，虚证较少。对1725例内障眼病的虚实辨证分析发现，18种常见内障眼病中辨证属实证555例，占32.17%；属虚证者411例，占23.83%；属虚实夹杂证者753例，占43.65%。除生理性衰退性内障眼病外，其他内障眼病以实证和虚实夹杂证为主，说明内障眼病并非多虚证。内障眼病在脏腑辨证中的分布，由肝脏功能失调引起者635例，占36.81%；由肾脏功能失调引起者80例，占4.64%；由脾脏功能失调引起者218例，占12.64%；由肝肾同病引起者705例，占40.87%；由脾肾同病引起者41例，占2.38%。说明瞳神眼病并非只属肾，相反，以肝肾同病多见，其次属肝。

综上所述，内外障学说在中医眼科发展史上占有极其重要的地位，它既是分类学说，又是辨证纲领，将在统一中医眼科病名和指导眼科实践中发挥越来越大的作用。

第四节　玄府学说

“玄府”一词最早见于《黄帝内经》，《素问·调经论》曰：“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《素问·水热穴论》曰：“所谓玄府者，汗空也。”《灵枢·小针解》曰：“玄府者，汗孔也。”可见当时“玄府”一词确实是指皮肤的汗孔而言的。金元时期“玄府”的概念有了扩展，并用于指导眼科理论。刘完素在其所著《素问玄机原病式》中认为“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，识能为用者，皆升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也”。这一论述指出了目耳鼻舌身四肢百骸均有玄府，玄府是气升降出入的通道。明初医家楼英在《医学纲目》一书中论述目病时说：“目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。”他认为“盖目主气，血盛能使玄府通利从而目明，血虚使玄府无以出入升降而昏”。其论继承了河间眼科玄府学说，进一步指出了血盛使玄府通利从而目明，血虚使玄府无以出入升降而致目昏的病因病机。晚明医家王肯堂在玄府学说与内眼病的关系方面有了明显的发展。例如，《证治准绳》关于青盲症的论述：“目内外并无障翳气色等病。只自不见者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得发此灵明耳。”清末眼科名医刘耀先将小儿青盲症（相当于小儿视盘炎、视神经萎缩）的病机归结为“热留经络，壅闭玄府”。新中国成立后中医眼科也随着时代的进步和中医事业的兴旺而得到较快的进步。1985年出版的《中国医学百科全书·中医眼科学》在“眼的结构及功能”一节中对眼科玄府学说的定义做了如下解释：“玄府，又称元府。眼中之玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝。”这是迄今为止关于眼科玄府学说最精确和最具权威的论述。

玄府学说是中医眼科的基础理论之一。源出《黄帝内经》，为金代刘河间所倡导，经后世医家不断补充和发挥，今已成为独特的辨证方法，广泛地运用于指导内障眼病的辨治，颇具临床意义，其在人体的生物学特性有待进一步研究。

一、玄府学说的起源、形成和发展

（一）玄府学说的起源

“玄府”一词最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》用“玄府”处有三，主要用于阐明“脚肿”“阳盛则外热”及“火郁目赤心热”的机制。《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也。”张景岳注释说：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，从孔而出，故曰汗空，然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。”《灵枢·小针解》：“玄府者，汗孔也。”在古代汉语里，“空”和“孔”可以通用，“汗空”系指皮肤的汗孔而言。

《素问·调经论》说：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《素问·六元正纪大论》说：“目赤心热，甚则瞀闷懊，善暴死，刻终大温，汗濡玄府。”从以上论述说明玄府即汗孔，玄府不通，外感内伤均可导致，并可引起机体发生很多病变，其中尤以水肿和热证为多。应该指出，在《黄帝内经》里与玄府同义的词，除“汗空”外，还有“气门”和“鬼门。”例如，《素问·生气通天论》说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”张景岳注释说：“气门，玄府也，所以通行营卫之气，故曰气门。”《素问·汤液醪醴论》说：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净腑，精以时服。”王冰注释说：“开鬼门是启元府之遗气也。”张隐庵也说：“鬼门，毛孔也，开鬼门，发表汗也，鬼门开，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则内窍通，上窍通则下窍泄矣。”“玄府”又名“元府”，这是由于古代封建制度的避讳法规，玄、元可以通用之故。

（二）玄府学说的形成

金代刘河间运用《黄帝内经》中的一些论述，结合自己的经验，提出许多新的见解和理论。“玄府学说”是火热学说里的一个分支，是在《黄帝内经》论述“玄府”的基础上引申和发展起来的。在他的代表作《素问玄机原病式》里，对这一学说首次做了系统的论述，其基本内容可概括为以下几个方面。

1.认为“玄府”是汗孔的组成部分　他说：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之肌膜纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也”。把“气门”“鬼神门”“腠理”“玄府”四者并列于汗孔之内。

2.认为“玄府”是气出入升降之道路和门户　他说：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”

3.认为“玄府”对人体的生理病理具有多方面的影响　他说：“人之眼耳鼻舌身意神能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者不能为用也。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿、骨痹、齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞而致，气液血脉营卫精神，不能升降出入故也。”

4.认为“玄府闭塞”是目眯不明的病理基础　他说：“故知热怫于目，无所见也。故目微昏者，至近则转难辨物，由目之玄府闭小故也，隔帘视物之象也，或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也。”基于热郁于目的认识，在治疗上主以散热饮子（防风、羌活、黄连、黄芩）治疗眼久病昏涩，因发而久不愈者，主以宣毒散（芒硝、雄黄、乳香、没药）和宣风散（川芎、甘菊、乳香、没药）鼻，以开头脑之郁闭。首创的防风通圣散为临床常用的表里双解之剂，具有宣发玄府闭塞的特殊作用。他说：“劳汗出于玄府，脂液所凝，去芒硝，倍加芍药、当归，发散玄府之风。”至于针刺亦以宣泻为主，如刺手少阳小肠经井穴少泽治疗眼大眦病，刺手少阳三焦经井穴关冲治疗小眦病，大刺八关（十指间出血）治疗目疾睛通欲出。

上述几个方面，均以气的运行为生理病理基础。就人体而言，气的存在和运行，是生命的标志，气在人体内的运行不外乎出入升降，出入升降离不开相应的道路和门户，气出入升降的道路和门户就是玄府。由此推而广之，其生理病理就可延伸到很多方面了。但也并非没有重点，刘河间把重点落在眼病上，并为眼提供了辨证论治的经验和方法。

（三）玄府学说的发展

玄府学说，后世医家多有发挥。首先补充发挥此学说的是明代楼英。他在《医学纲目》一书中说：“诚哉！河间斯言也！目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通故也。故先贤治目昏花，如羊肝丸用羊肝引黄连等药入肝，解肝中诸郁，盖肝主目，肝中郁解，则目之玄府通利而明矣，故黄连之类解郁热也；椒目之类解湿热也；茺蔚之类解气郁也；芎归之类解血郁也；羌活之类解经郁也；磁石之类解头目郁，坠邪气使下降也；蔓菁下气通中，理亦同也。凡此诸剂，皆治气血郁结目昏之法，而河间之言，信不诬矣……盖目主气血，气血盛则玄府得通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏，此则必用参瓦四物等剂助气血运行而明也。”楼英在这里主要应用玄府学说指导目昏的治疗，并在选药配方的技巧上做了补充和发挥，目昏所含的病证甚多，临床极为常见，因此楼英的补充论述对指导内障眼病的治疗具有普遍意义。

《证治准绳》在论述目昏花的病机时，曾经整段引用刘河间的玄府学说，并认为云雾移睛、神光自现、青盲、视正反斜、视赤如白、绿风内障等证，均由玄府闭塞所致，如描述云雾移睛的证候时说：“乃玄府有伤，络间精液耗涩，郁滞清纯之气，而为内障之证。”在描述“青盲”的证候时说：“乃玄府幽邃之原郁遏，不得发此灵明耳。”在描述“神光自现”的证候时说：“乃阴精耗损，清气怫郁，玄府大伤，孤阳飞越，神光欲散。”在描述“视正反斜”的证候时说：“此内之玄府郁滞有偏，而气重于半边。”在描述“视赤如白”的证候中说：“此内络气郁，玄府不和之故。”由此可见《证治准绳》对玄府学说的补充和发挥，已经深入到具体病证了。

《审视瑶函》除引录《证治准绳》有关玄府学说的论述外，并认为目昏是通光脉道瘀塞所致。他说：“夫目属肝，肝主怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏蒙如烟如雾，目一昏花，愈生郁闷。故云久病生郁，久郁生病。”所以他临证时“所用煎剂，惟以宽中解郁，顺气消痰，滋阴降火，补肾疏风为主”。通光脉道，可能是指神光发越的线路，虽未明言玄府即通光脉道，但已寓此意于其中了。《目经大成》在论述“青盲”时不但赞成《证治准绳》的论点，而且明确指出“经脉即元府”。所谓“盖经即手足三阴三阳六经，脉乃五官血脉之脉，元府即经脉流行，不舍昼夜之气血”。这两本书已把玄府的内涵延伸到神光和经脉。《目经大成》还在论目血时说：“系老年及有心计之人，元神虚惫，忽感风热，一脉上游，真血未归元府。”将玄府闭塞所致的具体病证又扩大到了瞳神的血证。

清代陈善堂编著的《眼科集成》首创解郁逍遥散随证加减，主治玄府闭塞所致的眼病。该方由当归、白芍、白蔻仁、茯苓、柴胡、薄荷、鹿茸、夜明砂、青皮、槟榔、半夏、浙贝、磁石、菊花、蒙花、石决明、草决明、谷精草等组成。并云：“治目盲昏暗，不红不痛之证，皆由元府闭塞而神气出入升降之道路不通利所致也，治当以解肝郁为主。”解郁逍遥散虽以解肝郁为主，兼能解血郁、气郁、痰郁、热郁、食郁以及退翳明目。诸郁解，玄府通，目昏之病，就会随之而愈，其组方颇具深意，如果是单纯一点的肝郁化热、玄府闭塞目昏，选用《目经大成》羚犀逍遥散更为合适。

“五风变，与视歧。诸昏暗，痰火郁。升降息，玄府闭。如开泉，生垢腻。善治法，分次第。”这是《眼科三字经》为疗五风内障、视一为二、视正反斜、视瞻昏渺等内障眼病从玄府论治的高度概括。该书补注分次第的善治法是“先开郁，而后扶正。开热郁用黄连羊肝丸（川黄连去须为末，白羚羊肝1个，同入覆盆中，研细为丸服），解气郁用苏合香丸，实者以吹冲法开之。扶正用磁朱丸、熊胆丸、生熟地黄丸。开补兼行，用皂角丸、明目升光丸。明目升光丸由磁石、朱砂、神曲、麦芽、羚羊角粉、菟丝子、潼蒺藜组成，为胡氏治内障诸病之方，曾视为枕秘而不示人，久服此方，则光升而目自明”。

二、玄府学说的临床意义

玄府学说作为中医眼科理论的基本内容之一，在指导中医眼科临床诊疗活动中发挥着一定的作用，但从实际意义上分析，玄府学说仍然处于理论假说阶段，它与人体组织解剖，生理学的内在联系，即其本质与机制尚未被实验研究证实。如何运用中西医结合的观点，对中医眼科“玄府”的本质给出科学的解释，有待于进行大量艰苦细致的研究。与肝窍学说、五轮八廓学说等比较起来，玄府学说与人体组织解剖和生理学内容的关系可能更为接近一些。中医眼科玄府学说可能与西医学领域中的几种学说关系更为密切，如神经生理和微循环学说、房水循环学说、眼科免疫学说等。

三、玄府学说的现代研究

现代全国许多眼科名老中医也常用玄府学说。姚和清在《眼科证治经验》一书里指出“高热，热甚伤阴，目内阴液耗损，热邪留恋，客于经络，以致玄府郁闭，脏腑精气不能上升”，是引起青盲的主要原因。陈达夫在《中医眼科六经法要》一书里，对刘河间倡导的玄府学说深表赞同，书中有七节涉及玄府学说。例如，“太阳目病举要篇”有“畏光，是寒邪闭塞了目中玄府”；“阳明目病举要篇”论述羞明的病理时有“羞明，自然是玄府闭塞”；“少阳目病举要篇”讨论暴盲的病理时有“寒气伤人，闭塞玄府，在表在里均是实证”；讨论青盲的病理时有“皆属神败精亏，真元不足，无以上供目用，并致目中玄府衰竭自闭，郁遏光明”。由此可见，运用玄府学说的范围，已从内障眼病扩大到畏光、羞明等外障眼病。

成都中医学院编著的《中医眼科学》认为，青盲、暴盲、视物易色、视瞻有色、绿风内障、乌风内障、黄风内障等眼疾，均与玄府闭塞有关。唐由之主编的《中国医学百科全书·中医眼科学》中，涉及玄府学说的有目暗内障、视物易色、神光自现、青盲、小儿青盲等，该书把内障分为目暗内障、五风内障、雀目内障、圆翳、散翳、枣花翳内障等多个类型，而目暗内障又包括许多病证，多由玄府闭塞所致，如说：“热气怫郁，玄府幽深之源闭塞，使脉络气血、营卫津液，不能升降出入，或损伤气血，耗其精华，目无所见，而成青盲目暗等内障。”韦玉英在《中医症状鉴别诊断学·小儿青盲》中，分析血虚肝郁小儿青盲时说此证“多由温热病后，治疗不及时或不彻底，余邪未尽，热留经络，玄府郁闭，精血不能上荣所致……治宜疏肝解郁、养血活血、滋补肝肾，方选验方逍遥散（当归、白术、丹皮、茯苓、山栀、菊花、白芍、枸杞子、石菖蒲），参以健筋活络、息风定惊之品，瞳神散大酌加五味子、山萸肉、灵磁石补肾收敛，镇肝缩瞳”。

关于玄府学说的现代研究，国内期刊上专论玄府学说的亦不少，但都是理论性的探讨。肖志正认为“房角闭塞、房水排泄障碍以及瞳孔闭缩而引起的眼压提高，血液循环障碍引起的栓塞、出血、组织渗出、水肿，营养代谢障碍引起的晶状体混浊、玻璃体混浊以及继炎症后的萎缩与退性变等，可能与玄府闭塞有关”。钟渠认为玄府闭塞有轻重虚实之别，认为“轻则畏光流泪，重则盲而不见”“实则邪气闭塞目中之玄府，虚则无以上供目用，目中玄府衰竭自闭”。史金虎认为“热气怫郁，气血郁滞，寒邪真中，精血亏竭，气血虚弱等均可使目中玄府闭塞”。陈明举认为：①玄府是构成物质的基本单位，其含义在非生物界与现代所说的分子结构同义，在生物界则与细胞结构同义。②升降出入是任何物质都具有的一种不断的变化运动形式，其含义在非生物界与物质的衰变过程同义，在生物界与生物的新陈代谢过程同义。③升降出入是通过玄府进行的。玄府正常，则升降出入活动正常，玄府闭小则升降出入活动不利，玄府闭塞则升降出入活动停息。这种解释确具新意，并超出了以经解经的范围及生物界的范围。马庆余认为“玄府作为人体无处不有的一种基本结构，不论外邪的侵袭、七情的失调、饮食劳倦所伤、气血津液失养，均可影响其正常的畅通，而致闭塞，而玄府闭塞不通，又会导致气、血、津、液、精、神的升降出入障碍，而形成种种病变，在眼底病中表现尤为突出”。又认为“玄府闭塞所产生的病变虽多，但归纳起来，不外气滞、血瘀、水停、精闭、神阻五个方面，五者为病，既各有偏重，又密切相关”。在治疗上强调开通，所谓“中医治法虽多，用药虽广，然而可一言以蔽之……开通玄府，若能使郁闭的玄府开张，阻滞的气血、津液、精、神通畅，则诸病可随之而解”。由此可见，玄府学说在眼科中的重要地位。肖国士认为玄府学说的中心是讲气的升降出入，玄府闭塞多属气郁不调，这种病证临床表现有四多，即矛盾交织多，虚实互见多，寒热错杂多，脏腑病变多。治疗之法，多从调理着手。气郁不调，虽然虚实互见，寒热错杂，但总有一方居于主导地位。抓住主证，酌情施治。在此基础上再结合其他辨证，玄府学说运用于眼科临床的要领即在其中。

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