3.漏下

陈某，43岁。

初诊：2014年3月4日。平素月经周期25～30天，经期13～14天，经量多，经色黑，有血块，伴痛经、乳胀、腰酸。3月前无明显诱因下出现阴道出血，量少，淋漓不尽，色、质同前，至今未净。时感外阴瘙痒，带下量多，色偏黄，有异味。倦怠乏力，腰痛下坠，口淡多唾，纳差寐浅，小便频数灼热，大便秘结。既往史：高血压，自测150/90mmHg，服药及控制情况未详。生育史：2-0-0-2，2次均为顺产。B超检查：子宫内膜厚度4mm，子宫多发性肌瘤，大者为24mm×18mm×25mm；尿常规：红细胞84/HP，未见白细胞。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：崩漏；癥瘕。

治法：补肾益气，温经止血。

方药：柏叶汤加味。

侧柏叶10g，艾叶5g，童便（冲）50mL，炮姜5g，党参30g，旱莲草30g，仙鹤草30g，阿胶（烊冲）10g，荆芥炭10g。4剂。

二诊：2014年3月8日。阴道出血净2天，贫血貌。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，分泌物量中、色透明、质稀、无异味，宫颈见纳氏囊肿；宫体后位，正常大小，质地稍硬，无压痛；两侧附件轻压痛。舌脉如上。归脾汤，7剂。

【按语】

柏叶汤是一张温经止血治疗吐血的方剂，病虽属上焦，大可不必仅囿于此，大凡血证属于寒者，均可以使用，且疗效非凡。此方经过其他药物的配伍调整，同样可以治疗因血热引起的血证。如果患者寒象不著，将干姜易为炮姜，艾叶改作艾叶炭，便可增强止血的功效。原方有马通汁一味，马通汁为何物？当年中医研究院编的《金匮要略语译》指为马尿；湖北中医学院编的《金匮要略释义》未予指明。经查实，所谓的马通汁即马粪挤出之汁。《本草纲目》曰：“马屎曰通，牛屎曰洞，猪屎曰零，皆讳其名也。”并称马通汁可“止吐血、下血、鼻衄，金疮止血，妇人崩中”，可见马通汁系一止血药。徐可忠曰：“愚意无马通，童便亦得。”马通汁确实不易就手即得，且腥臊之气猛烈，改用童便兼具散瘀止血之功，更胜一筹，常可起病霍然。

案1经多色红夹块，系血热夹瘀引起的经期过长，故以柏叶汤合犀角地黄汤温经化瘀，凉血止血；乌梅本可以酸收固涩，改用炭后止血效果更佳。

案2为崩漏，虽经诊断性刮宫，而再次来潮仍量多色红块下，面色苍白，头晕乏力，可谓旧疾未去，又添新病，气血大伤而瘀血留中，若不急治，命悬一线，如同风烛。《素问·汤液醪醴论》有“形弊血尽而功不立”者，即指此也。取温经化瘀固冲的柏叶汤为主方，合补气摄血的独参汤，止血效果非同凡响。仙鹤草与山萸肉既可益肾，更能止血，尤其大量山茱萸，可以替代独参汤撑起半壁江山；荆芥炭既可止血，又可防晕；蒲黄炭是活血止血双全的药物；贯众炭更是止血清热功效具备的药物。这是一张治疗产后血晕的名方，由于用药丝丝入扣，覆杯而愈。

案3漏下滴沥3个月不止，虽不能与风暴雨骤的案2同日而语，然亦需急止血而后安。因患者倦怠腰痛，口淡多唾，有脾肾阳气虚耗之兆，故选用温经止血的柏叶汤为主方，加党参、旱莲草、仙鹤草、阿胶、荆芥炭以补益脾肾止血。