第三节　辨病与辨证

一、辨病与辨证的关系

中医诊断有辨证与辨病两项任务，两者都是中医学从不同的角度对疾病现象的本质判断，这只要从它们在实际诊断中的不同要求、不同作用，即可以明确彼此存在的不同意义和统一关系。

（一）中医辨病

1.过程分析　即在中医学各科理论的指导下，根据患者大致具备的某类型典型临床表现，比较性地确定疾病大致所属的某类独立病种，并给出反映其全程全貌基本特点和规律的病种名称。

例如：内科杂病之疟、痢、疸、痹的诊断，大凡寒热先后、发有定时者便为疟；大凡腹痛腹泻、里急后重、便下赤白者便为痢；大凡面目肌肤一身尽黄者便为疸；大凡以肢节肿痛为主要表现者便为痹。

2.实质界定

*　“病”（种）-对较具独立（完整）过程的疾病其基本特点与基本规律的总体概括。

基本特点-具有全程或全貌性的病因、病所、病机、病症等某一方面或几方面的共同特点（不定性）。

基本规律-比较固定的发展过程、传变趋势（病势、病程的一定性），它基本反映了不同疾病各自不同的基本矛盾、基本特点。

*　病（种）名-是对认识比较成熟的病种的规范命名。

*　病型-是对病种中各具特点的稳定亚类的称谓（同中有异）。

若以病因、病所、病机为分型特点，即已向证型演化，为病与证的间型。

例如：湿热发黄-阳黄；阳虚水肿-阴水。

3.特点意义

例如：肺胀-咳逆上气，肺气阻滞。

能重点提出疾病全程性或全貌性的一般病变特点，有利于从总体上把握该病的基本规律与常规特点（远见、预见性强）。

例如：麻疹的基本矛盾（病理）是麻毒内伏外发。

初期阶段，证候类似于感冒、风疹、风温等，若不辨明病种，就易于忽视“麻毒内伏”的基本性质，限于祛风解表之类，而不能主动采取透疹解毒治法，预防疹毒内陷（如禁忌：避风寒、慎用苦寒冰伏、辛温助热等），也不能掌握病势顺逆的指标等。

（二）中医辨证

1.过程分析　即在中医学基本理论的指导下，根据患者实际存在的所有临床表现，分析判断疾病当前（个体与阶段）的主要病因、病所、病机类别及相互关系，并综合概括为一个完整的证名（疾病名称之一类）。

例如：老幼入夏反复腹泻，体弱、炎热也是要充分考虑的体质与气候因素，气虚受暑。

2.实质界定

*　证-是对疾病当前（一定）阶段（和个体）其主要病因、病所、病机类别及关系的综合概括（简称主要病理类别）。它充分反映了病变在不同条件下，病理本质中主要矛盾的变更性和差异性。

*　证名-是对完整病证的规范命名，达到通用、统一。

*　证型-是对临床上较为常见、稳定和典型的病证的称谓，多有证名。

例如：大肠湿热。

3.特点意义

例如：阳明伤寒化热入里。

*　最能提示疾病当前阶段，决定其进退顺逆的关键病理（主要症结、主要矛盾），因此，最能具体而有效地指导当前实际的治疗决策。

*　又能随时根据病情变化，及时反映病理主要矛盾的变更，因而及时指导治疗方法的调整。

总之，它使治疗能更具体贴切地适应病情需要，更有的放矢，充分显示了中医“辨证论治”具体问题具体分析、具体处理的辩证法精神。

如：三因制宜的灵活性。

（三）两者的关系

1.理论关系　从医学辩证法的角度，以矛盾论的眼光来看，两类诊断之间是病变基本矛盾与主要矛盾的反映关系，即辨证诊断旨在揭示疾病不同阶段的主要矛盾性，辨病诊断旨在揭示疾病全程全貌的基本矛盾性。两者各自反映了疾病本质的不同方面，故各有所长，也各有所短。

辨证-具体把握了疾病各阶段各个体的特殊性与个性问题，但对全程、总体的病变规律与基本特点预见性差。

辨病-大体把握了疾病全程与全貌的普遍性及共性问题，但忽略或难以详切地反映疾病在不同时期、不同个体条件下具体病理变化的多样性和差异性。

两者各自反映了疾病的个性与共性，故既相互独立，又相互统一。即由于病变的主要矛盾与基本矛盾既可相一致，亦可不一致，有时甚至相反，更多的是同中有异、异中有同，因此证病之间，有病同证同者，有病异证异者，更多的是同病异证、同证异病的交叉关系。

由于病变的病理本质既有阶段的主要矛盾性又有全程的基本矛盾性，既有个体的个性又有群体的共性，因此辨证与辨病都是疾病诊断不可分割的一部分，是对疾病个性与共性、阶段与过程统一关系的完整反映，两者不仅可以结合，而且应该结合，舍去任何一方，诊断都是不完整的，都不能达到对疾病本质的全面把握。因此，诊断应该证病结合，取长补短，互相促进，相得益彰。

2.临床关系

（1）辨病对辨证的引导作用

1）辨病能提示辨证的常规范围，简化辨证过程。即可将辨证的重心限定在该病的常见证型内，从而缩小辨别范围，减小盲目性。

2）辨病可提示不同证型之间的主变关系、衍变规律，实现知常达变，达到对证型转变趋势的预见性。病种在全部的病变过程中具有不同的阶段性，故可分划出若干不同的证，而其贯穿始终的基本矛盾对各阶段中证的主要矛盾具有一定的制约性，因此，明确了病种，即可确定其证型的常见性与常变关系。

如：伤寒病（重症流感）的基本病理是寒邪伤阳。

始于太阳，终于厥阴。

由阳入阴则病进，由阴入阳则病退。

阳复阴退则病愈，阴极阳绝则病亡。

又如：类中风病的基本病理是水不涵木（本），风动夹痰血上逆，瘀阻清窍（标）。

前期：中风先兆，多属肝肾阴亏，阳亢欲动肝风（头晕痛，肢麻颤）。

发动期：卒中，多属肝风妄动，夹气血津液上冲蒙窍（眩仆，昏不知人）。

后遗期：偏瘫，多属痰瘀闭阻窍络（半身不遂，歪斜，语謇）。

（2）辨证对辨病的深化作用

1）辨证能更深入展示疾病全程各阶段、全貌各分支的具体病理类型及其演变环节，丰富对病种本质及其传变规律的认识。

2）可明确病与证之间病理类型的矛盾关系，完整认识疾病本质，促进病种的进一步分化。

如：伤寒病（重症流感），六经分证及其传变规律。

太阳伤寒：（主证）若从阳化热，成为阳明实证，进而为厥阴热厥，阴复则生，不复则死；若从阴伤阳，则为少阴虚寒，进而为厥阴寒厥，阳回则生，不回则死。

又如：类中风病的病型分类中，有风中、痰中、气中、火中等不同，治疗也相应各异，如风中型以羚羊角汤加减；痰中型以控涎丹加减；气中型以八味顺气散加减；火中型以黄连清心丸加减。

总之，辨病有助于提高辨证的简捷性与预见性，辨证有助于辨病的具体深化和准确分类，从而使诊断全面完整。