象思维在脉诊实践中的运用体会

河南中医药大学第一附属医院　郝尧坤

象思维是中医学的实践特质，以直觉体悟为实践要领、以立象尽意为实践目标。脉象是中医象思维的典型体现，体悟式直觉思维、四诊合参是脉诊实践的关键和原则。追本溯源，重视以象思维为特色的中医经典理论学习，对传承和发展中医具有重要现实意义。象思维是中医学的重要思维方法，存在于中医理论和实践的各个领域。本文以脉诊实践为例，简述中医象思维的实践特性和实践要领，以期有利于临床。

一、中医象思维概述

象思维是中华文化的主导思维，是以事物表现于外的形态、形象、征象、象数等为依据，通过想象、类比、推演等广泛联系，探究事物内在本质和事物运动变化规律的思维方法。远古时期，象思维在物候、天象、农业、冶炼，以及医学等领域均有广泛的运用。西周《易经》六十四卦象的出现标志着象思维的成熟。医学领域，先哲通过观察天地、日月、昼夜、四季、川泽湖海、风雨寒暑湿燥等自然现象，以象论医理，推演出中医阴阳五行、脏象、经络、病因病机、治法，以及养生与运气等中医基本理论，奠定了中医学基础。

（一）自然整体是中医象思维的实践特质

《易》、医同源于中华传统文化，其“天人合一”的整体思维对中医学的整体观产生了深远的影响。自然整体特性正是中医学象思维重要的实践特质，即自然状态下对获取的象进行综合与联系。首先，中医所关注的“象”，是不加干预的、事物在自然状态下所呈现的“象”。通常是较大的象，如天地、日月、川泽湖海、四时、四方、寒热水火、升降浮沉等。在捕捉这些“象”的过程中，不干扰、不破坏气化活动的自然状态。其次，在分析“象”的过程中，对其不做控制、分割，不进行层层分解，只在自然整体层面观象、立象，把握事物自然功能状态变化规律。

中医学将人体置于天地万象之中去认识，即人身小宇宙，宇宙小人体。例如对中医基本概念阴阳的认识就是取象于天覆地载、日月盈仄及四时更迭。如《内经》所载“余闻天为阳，地为阴，日为阳，月为阴……天覆地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴；则出地者，命曰阴中之阳。阳予之正，阴为之主，故生因春，长因夏，收因秋，藏因冬，失常则天地四塞”（《素问·阴阳离合论》）。“平旦之日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也（《素问·金匮真言论》）”。象思维自然整体特性在中医脏象理论方面体现尤为鲜明。脏象系统立足天地人之间的自然整体关系，纳入五气、五行、五味、五脏、五体、五官、五音、五声、五辨、五志等不同维度，用以阐述人体内部五脏之间的相互资生和相互制约的关系，以及人与环境之间的密切联系，构成开放包容、相互关联的整体系统。例如，“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天未玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝，在色为藏，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。”（《素问·阴阳应象大论》）。因此，自然整体性是中医象思维的实践特征，立足自然整体便于高效准确地把握临床复杂的“病象”。

（二）直觉体悟是中医象思维的实践要领

直觉体悟是通过“虚”心、“静”神的体证方法，回复到事物最初始状态或清静本真的状态，达到合同大道目的的思维方法。中华文化善于运用直觉体悟探究天地万物运行的规律。禅宗倡导禅定以“明心见性”，儒学追求“格物致知”以明明德，道家崇尚“抱朴守一”以明道之源，可谓殊途同归。通过直觉体悟才可以立足整体，把握宏观，才可以从纷繁复杂的事物中抽象出“大道之象”。老子讲“致虚极，守静笃。万物并作，吾以观复”（《道德经·第十六章》）。虚极静笃，返观内照，心如明镜映照万象。中医在诊疗实践同样注重制心一处，静意凝神，以体察人体气血阴阳之变化，寒热虚实之倾移，表里上下之不同。如《内经》所言“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”（《素问·八正神明论》）。直觉体悟长于对当下对事物所呈现“纷繁万象”中抽象出整体规律。以植物生长为例，春天阳气升腾草木芬芳。如果我们运用逻辑思维推演分析会得出诸如花木品类、习性、地域分布等知识。当我们放弃对花木个体品类分析，回归自然整体，运用直觉体悟便能发现“春之气”才是草木芬芳的内在规律。正如诗词所说“东风夜放花千树”“二月春风似剪刀”。某种意义上讲，感受诗词之意与中医直觉体悟有异曲同工之妙。“仰观宇宙之大，俯察品类之盛”以静心体悟天地四时，是中医人由感悟天地之道渐悟医理的实修课，也是契入象思维的实践要领。

（三）立象尽意是中医象思维的实践目标

文以正名，名以立象，象以尽意。文字是用以言说的工具，名是表达万物的名号，象是法则天地的符号，意是格致万物的体悟。因此，象思维的旨归是立象以尽意。正如王弼《周易略例·明象》云：“意以象尽，象以言著。故言者，所以明象，得象而忘言；象者，所以存意，得意而忘象……故立象以尽意，而象可忘也。”由此可见，前贤采用“立象”的策略，把“象”和“意”直接联系起来，将只能“意”会，不能“言”传的玄妙之理和精微之技以“象”来表达。“立象”的目的不在于输出一个明确的概念，而在于通过主体对“象”的内化和意向性改造，心领神会，实现主客体之间“全面彻底相通”。《楞严经》说：“如人以手指月示人，彼人因指，当应看月。若复观指，以为月体，此人岂唯亡失月轮，亦亡其指。”换言之，过分执着名象概念就会亡失立象以尽意的本寓所在。若丢弃诸象如名词象、文字象、言说象等符号概念，便可明了象所表达的意。不然真的“指月双亡”。人体气血正常运行的状态被描述为脉象之“胃”“神”“根”“五脏平脉”或“合于四时之脉”等，皆指气血充实滑利的运行状态。当人体气血运行出现外溢、内闭，奔涌、拂郁，数疾、迟缓，充实、虚弱等不同状态时，就会出现浮、沉，滑、涩，数、迟、实、虚等不同的脉象。古人之所以立二十八脉之象，无非是帮助后人明了人体气血在人体运行的各种失衡状态。若执着于脉象概念本身，则亡失以脉象测窥气血的本意。诚如《脉学指南》说：“上古诊脉，如浮沉迟数等，名目不多，而病情无遁。后胪列愈伙，指下愈乱，似精反粗，欲明反晦。盖求迹而不明理之过也。”

二、象思维在脉诊实践中的运用

（一）脉象是中医象思维的典型体现

脉诊是中医四诊之一，其重要性不言而喻。由于脉诊难以言说，总有心中了了，指下难明的实践困惑。古人借助象思维的方法，给后世指明了学习脉诊的可行方法。《黄帝内经》对“弦”“勾”“毛”“石”“代”等五脏脉的描述即是象思维的典型体现。以肝之弦脉为例，“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死”，“平肝脉来，软弱招招，如揭长竿末梢曰肝平。春以胃气为本。病肝脉来，盈实而滑，如循长竿，曰肝病。死肝脉来，急益劲如新张弓弦，曰肝死”（《素问·平人气象论》）。“软弱招招，如揭长竿末梢”“盈实而滑，如循长竿”“急益劲如新张弓弦”，均是借助寻常可见的物象来比拟肝之弦脉的指下特点。那么，弦象所表之意是什么呢？“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦”（《素问·玉机真脏论》）。弦脉取象于春天，春天大地复苏，万物生机勃勃，却乍暖时寒。天地之间充满着生发的力量，这股力量不断蓄积并冲破残存寒气的束缚。因此，生理性弦脉就呈现细长流利而略带拘急的气血运行状态；假如弦多胃少，即拘急感超越流利度代表气血运行郁滞；假如但弦无胃，即只有紧张感毫无滑利之感，代表气血痹阻，或久病入脏。书中所述“勾”“毛”“石”“代”等脏脉象，也可依此而解。立象以尽意，为脉学传播、传承提供了非常好的方法。

（二）体悟式直觉思维是脉诊实践的关键

所谓体悟式直觉思维，简单讲就是放弃逻辑推理，虚心静神以进入直觉体悟。中医诊病首先治神，医者身心恬淡，静心体悟患者的各种病象。正所谓“必先治神”，“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气不分，毋闻人声，以收其精，必一其神”（《灵枢·终始》）。又如《素问·脉要精微论》所言“执脉有道，虚静为保”。在脉诊实践中尤其需要保持心虚无他想，身静不言动，即对外不可瞻视不定、轻言谈笑、乱说是非，对内尤忌浮想联翩、先入为主、对号入座等。搭手诊脉之时内心是空灵的，应当摒弃头脑中某某脉的文字概念，让当下真实的、鲜活的脉搏信息通过手指自然地呈现在脑海中，然后再抽象出“浮”“沉”“迟”“数”“滑”“涩”“虚”“实”等脉象，即先映象，再取象。清张璐言“诊切之法，心空为宗。得其旨，言下可了；不得其旨，虽遍读五车，转增障碍……除却胸中落索，空空地向己灵上究去。了得浮脉之义，便了得沉脉之义，触类旁通，诸脉皆了无余蕴矣”。张璐所言诚要言不烦，切中肯綮，强调了静心体悟式直觉思维是脉诊实践的关键。

（三）四诊合参是脉诊实践的重要原则

中医脉诊推求病机，终究是判断脏腑虚实、表里寒热、是否有痰湿瘀血诸邪等气血状态。望诊、闻诊、问诊也是推求病机的手段，四诊合参是脉诊实践的重要原则。如《内经》所言“脉之小大、滑涩、浮沉、可以指别，五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识，五色微诊，可以目察。能合色脉可以万全”（《素问·五脏生成论》）。四诊合参不仅可以帮助我们确定病机，也是脉诊入门之捷径。每位病患其四诊病症权重不同，有些患者通过望诊、问诊即可确定病机；有些外证不明显，需要通过脉诊确定病机所在。无论望、闻、问、切哪一诊，我们都放松下来静心体会和感悟不同的病象，如此互相参悟，便可入脉诊之门。例如，患者面赤，口干渴，气高声粗，便干溲赤。显而易见，患者呈现一派实热证象。据证测脉，患者此时的脉当是滑实象。学者虚心静意，恬淡平和，指下自然映象，让其脉搏信息在脑海中反复“曝光存储”，那种滑实有力来盛去衰之象便印刻在脑海中。假如再遇到外证不典型的实热证患者，如果指下能感知到前述滑实有力，来盛去衰的大脑映象。那么，我们依然可以很肯定其病机为内有实热，并依所居脏腑部位不同给予相应的治法。其余脉象也可以通过四诊合参的方法，逐一“曝光存储”，从而实现脉诊的自我觉悟。这就是四诊合参的意义，不仅帮助我们确定病情，更有助于后学不断积累脉诊实践经验，最终实现掌握脉诊的目标。如此诊病，中医临证便是主客体之间充分信息沟通的过程，是鲜活而有生命力的“格致”实践。这便是中医理论与实践的张力和生命力之所在。

中华文化所有的学问传承都有各自的源流脉络。“《诗》三百，一言以蔽之，思无邪”。孔圣告诉我们，《诗经》三百篇都是无虚、无邪，全是真情流露，乃诗家之源。后世所有诗篇，其所吟咏的各种诗意情愫在《诗经》中都能找其源头，是诗词之流。同样，中医理论源头就是《黄帝内经》，中医历代明医所言说的医理不出《内经》之外。就脉理而言，后学当需要反复读诵《黄帝内经》相关篇章，并在实践中悉心体认，以探明脉诊象思维的本源。