“下厥上竭”之方证探赜
广西中医药大学 刘沛恬
广西中医药大学第一附属医院 李伟伟
《伤寒论》第294条原文：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”此条乃少阴病误治之变证，然仲景未言其方药，前贤对此条亦鲜有探析，现就此条文浅析如下。
一、经文释义
对于此条，仲景未言明其脉象如何，然从《伤寒论》第281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”可知，从脉证角度而言，脉微为阳气衰微，脉细者营阴不足，血少而使脉道无法充盈，脉微细则为阴阳气血皆虚。因此，笔者认为此少阴病为阳虚而阴液不足，阳气衰微，阴盛阳衰，但厥无汗，《伤寒论》第337条：“厥者，手足逆冷者是也。”此“厥”为阳气不达于四末而致四肢厥冷，法当回阳救逆，而医者将此虚寒证误辨为实寒证。少阴病与太阳伤寒，一为里阳虚，一为表寒实，误用辛温发汗之药，张令韶言：“少阴病，但厥无汗者，阳气微也。今少阴生阳衰微，不能蒸发，故无汗，强发之，不能作汗，反动其经隧之血，从空窍而出也。”可知，虚寒所致之厥证禁汗，在阴液本不足的基础上，将更耗伤津液，强令其发汗则有动血伤阴之虞，而少阴之脉，循喉咙，挟舌本，系目系，故血液或从口鼻而出，或从双目而出而成大衄，仲景称其为“下厥上竭”，即阴阳竭厥于上下而欲成离决之势，预后极差。少阴病阳虚寒盛，强发汗耗伤气津而动血，下厥阳虚可温，而上竭阴血不足不可温，如是则厥竭并见，阴盛阳虚，上下同病，实属难治。
（一）“下厥”之病机探究
少阴病，阳虚而阴液不足，《素问·生气通天论》有云“阳气者，若天与日，使其所，则折寿而不彰”，故将导致阳衰。《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖也。”卫阳不足，阴寒盛于下，不能外达温煦四肢；又肾与“州都之官”——膀胱相表里，膀胱之气化赖肾气之蒸腾。今命门真火不足，自不能“水精四布，五经并行”，不能蒸发作汗，故曰“下厥”。刘渡舟言：“阳亡于下，则厥逆不回，气化已绝，则小便点滴皆无，是为下厥。”《伤寒论》第286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”少阴病若阳虚而兼有阴液不足，发汗则可致虚阳浮越，有亡阳之变。盖阴血无阳气，则无以流行；阳气无阴血，则无以所附。二者相依，并行不悖，顷刻不离。张仲景提出：“津者阳之液，汗者津之泄。”因而，在阳本虚衰的前提下更强调发其汗，使其寒甚。少阴病重伤其阴液，阴精耗损，阳气焉得附焉？《素问·厥论》：“阳气衰于下，便为厥。”一言以概之，“下厥”乃阳将亡于下，厥从下起，下焦阳衰而厥逆。
（二）“上竭”之病机探究
少阴病，若误辨为太阳伤寒，用辛温之物强发其汗，药力升发，势必牵动上半身，迫血离经升越于上窍而出，曰“上竭”。刘渡舟言：“阳气大伤不能统摄阴血，阴血妄行而随虚阳上回，或从口鼻，或从目出而成大衄，是为上竭。”为何阳气、阴精不足者，发汗则动血？正如《灵枢·营卫生会》所言：“夺血者无汗，夺汗者无血。”张仲景早已告诫医者在少阴病阴精、阳气不足时禁用汗法，第285条：“少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。”第286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”第284条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也。”此条为强发汗伤其津而致小便不利，少阴病阳虚且兼阴液不足，进而阳衰阴盛，阴寒上攻于肺系发而为咳，阳衰收摄无权，阴寒下泄，因而下利。火气劫少阴汗，损及阴液，心阴受伤，以致心神浮越，而发谵语。清初钱塘医派张锡驹指出“上竭”为伤冲任二脉，动胸中之血。“上竭”乃血逆上行，无阳气固摄，溢窍而出，阴血涸竭于上。
二、“下厥上竭”之方药探析
“下厥上竭，为难治”，难治并非不可治，但仲景未言其方药。少阴主司心肾，心为君火，肾藏真阳，病则表现为阳气衰微之里虚寒证。少阴寒盛阳虚，手足厥冷，此乃阳气无法达于四末而致，无汗乃阴寒之候，因而“少阴病，但厥无汗”，为肾阳衰微、阴寒盛极之症。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”此处之“阳”指阳气，“阴”即阴液，意为汗乃人体津液蒸化而成。曹颖甫说：“少阴为病，但厥无汗，为阴寒在里，阳气不能外达。”少阴阳气虚衰，无法温煦四肢，便为厥，阳气虚弱，无力蒸腾津液，故无汗。《蒲辅周医疗经验》中指出：“不当汗而汗，为误汗……大汗必伤阳，过汗亦耗液。”在少阴阳气阴精本不足的“不当汗”前提下强发其汗，伤阳益甚，真阳败绝。阴寒盛极于下而厥逆不除，阳气散亡，大汗竭其阴，复动其血，残阳欲上脱，血逆上行，无阳气固摄，溢窍而出，阴血涸竭于上，厥竭并见，阴阳俱虚，上下同病。
纵观《伤寒论》，笔者认为治疗当投以四逆辈合炙甘草汤。张介宾在《景岳全书·新方八略引》中言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”手足少阴心肾两经，一上一下，水火相交。心者，火脏。肾者，水脏，水火下交于肾，与肾阴共同温煦肾阳，使肾水不沉寒，肾水上滋，使心火不亢旺。今阴寒内盛，无根之火上越，阳不制阴，火不归原。因此，在回阳救逆之际需于阴中求阳气之生，阳中取阴精之长，如是则使坎离交媾，水火既济，阳生阴长。此外，心肾相交仍需脾土相助，如中焦气血生化乏源，则心无力行血，无血可行，此所谓中者也，调和阴阳上下水火之枢机也。
（一）“下厥”之方药
对于“下厥”，当急用四逆辈回阳救逆，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。此阴盛阳虚之证，非纯阳辛热之品，不足以破寒挽阳、回阳救逆，此当选四逆辈。“四逆辈”一词见于《伤寒论》第227条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”即《伤寒论》中用于回阳救逆，可投四逆汤为代表的系列方药，如通脉四逆汤、四逆人参汤等。伤寒病程中，若阳气持续亏损而急现虚阳上浮，时时欲脱，则法当回阳救逆，不尔，将致亡阳而绝之死证。
据《伤寒论》原文可知，四逆汤主治少阴病阳虚欲脱，冷汗自出，四肢厥逆，脉微欲绝，乃“破阴回阳第一方”。方中三味药为姜、附、草。附子，辛甘大热，归心、肾、脾经，取其走而不守之性，通行十二经，引阳气回归命门，温肾壮阳。凡属回阳救逆，仲景则用生附子，取其药力雄峻，迅速回阳。干姜，辛热，温中散寒，回阳通脉，性守而不走，若要回阳救逆，当以干姜伍生附子，一温先天以生后天，一煦后天以养先天，一走一守，相辅相成，大增散寒回阳之力。再言炙甘草，其用有三：其一性味甘平，可益气补中，固护阴液，使全方温补结合，以治虚寒之本，与《素问·至真要大论》“寒淫于内，治以甘热”的原则相契合；其二甘缓姜附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；其三可调和药性，并使药力作用持久。纵观本方，药简力宏，大辛大热，使阳复厥回。
通脉四逆汤证除有“少阴四逆”外，更有“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出”等阴盛格阳、虚阳浮越于外的假热之象，故在四逆汤基础上重用姜、附，冀能阳回脉复，故方后注明“分温再服，其脉即出者愈”。若吐下止，汗出而厥，脉微欲绝者，此为真阴真阳欲脱之象，故加以苦咸寒之胆汁，既引辛热之药入至阴，又可使阴阳不相格拒，乃“甚者从之”治法之妙用。
四逆汤证原有下利，若利止而四逆证仍在，是气血大伤之故，所以于四逆汤中加大补元气之人参以益气固脱，使阳气回复，阴血自生。临床凡是四逆汤证而见气短、气促者，均可用四逆加人参汤急救。
（二）“上竭”之方药
《素问·宣明五气》：“五脏化液，心为汗。”《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”说明汗由津液所化生，津液又是生成血的物质基础。“血之与汗，异名而同类也。故夺血者无汗，夺汗者无血”，故有“汗血同源”之说，若发汗太过，则伤津耗气，阳气外泄，累及心气，使心之气血亏损。温病除邪过程中强调“留得一份津液，便有一份生机”，自始至终，处处顾护患者阴液；对于内伤杂病的治疗，阴阳气血有所偏虚之人，纵有表证，汗法宜慎用。凡此种种，皆强调汗与血同样珍贵，而在“下厥上竭”治疗中，更当顾护心阴、心阳。
《伤寒论》第177条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”则对心阴阳两虚之证治进行了论述。炙甘草汤虽为“心动悸，脉结代者”而设，但后世医家仍有发挥。唐容川在《血证论》中言炙甘草汤为“生血之源，导血之流，真补血第一方”，认为其以补血为主；成无己《注解伤寒论》言其“益虚补血气而复脉”，提出其有气血并补之功；柯琴指出本方“大剂以峻补真阴，开来学之滋阴一路也”；尤在泾《伤寒贯珠集》言炙甘草汤“扩建中之制，为阴阳并调之法”。由此可见，炙甘草汤具有益气滋阴、通阳复脉之功，可用治阴阳气血虚弱，其峻补阴阳，故可用治“下厥上竭”之阴阳俱虚之证。
炙甘草汤中重用炙甘草补中气之虚，中气足则气血生化有源，“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，则肾精循经与心血合化而为血，缓急养心，鼓动血液流注濡养周身；重用生地黄峻补真阴，滋养心肾阴血，合炙甘草一刚一柔，刚以益气通阳行血，柔以补血养阴，刚柔相济；麦冬、麻仁共补脾胃后天之阴；阿胶甘平，其直入肝肾，滋补先天阴血而走阴，合生地黄助营血而宁心；而《灵枢·终始》：“补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药。”因此，此方中用人参、大枣二味甘温之品，补气生血，佑气血生化之源，使“气旺则血生”；佐以桂枝入心振奋阳气，助心火以化赤，配生姜温阳通脉；又虑“强发之，不能作汗，反动其经隧之血，从空窍而出也”，遂用清酒通经隧、活血脉，流行血气，则经络自然流贯矣，又使滋阴而无滞结之忧。诸药合用，温阳而不燥，阳生阴长，阴阳并补，气血调和，共奏滋阴生血、益气煦阳之功。
三、结语
“下厥上竭”乃阴寒盛极于下而厥逆不除，阳气散亡，大汗竭其阴液，复动其血，残阳欲上脱，血逆上行，无阳气固摄，溢窍而出，阴血涸竭于上，厥竭并见，阴阳俱虚，上下同病之证。阴损及阳者，补其阴而阳气自复；阳损及阴者，补其阳则阴气自复，此为《素问·阴阳应象大论》中所言的“治病必求于本”。然此乃“补阳则阴竭，泻阴则阳脱”之阴盛阳虚且阴液不足之候，法当标本同治，令阴阳既济。四逆辈去其阴药却专补其阳，实乃“急则治其标”，药简力宏，挽其危阳，使阳复厥回；炙甘草汤起阴血匮竭、阳气衰微之沉疴，逆心气殆绝之危候。如是则气血并调，阴平阳秘，精神乃治。