二、暑病无阴——创温病学说新论

王孟英对温病学说的贡献，是在继承先贤的基础上发展而来，他是温病四大家中最晚的一位，叶天士、薛生白是清初温病学说的开创者，要早王孟英150余年，而吴鞠通仅早王孟英50年，吴鞠通去世时，王孟英已经29岁，正准备写《霍乱论》。叶天士是王孟英最为折服的医学家，在《归砚录》卷二中，他还特地录下乾隆内阁大学士沈德潜撰写的《香岩先生传》一文，特别赞赏沈德潜对叶天士的评价，尤其是叶天士强调的无论寒凉还是温养，一定要辨证论治，不偏执一方，不盲目试药，对疾病的转变做到心中有数。王孟英认为，自叶天士开始，医学才真正认识到了伤寒与风温、湿温证治之不同，并称叶天士是寒温之争两千余年来“厥功甚伟”式的人物。

从叶天士到王孟英，温病学说从初创到兴盛已经过了100多年的发展，由于时代的不同，在临床上，王孟英见到的温热病患较前辈更多，因此伤寒与温病也必须做出更加明确的区分。他在《潜斋简效方》一书中指出：“第伤寒者，外感之总称也。惟其明乎伤寒之理，始能达乎伤寒之变。变者何？温也，热也，暑也，湿也，四者在《难经》皆谓之伤寒。仲圣因之而著论，而治法悬殊，后人不解，遂将四时之感，一以麻黄、桂枝等法施之，自诩恪守圣法，其如与病刺谬何？”王孟英追溯《难经》《伤寒论》先圣关于外感病的理论，并认真吸取前辈温病学家的先进思想，再结合自己的临床经验，创造性地发展了温病学说，并在理论上有所突破。

“暑病无阴论”是王孟英对温病学理论的一大贡献，他认为，能把寒与暑分清楚，对温病的认识也就明确了。在《温热经纬》中，就有大量论暑以及论证暑病无阴阳之分的内容。王孟英在查阅了以前医家的大量文献后，发现前贤在论寒方面虽然非常全面，但是对于暑热却很少论及，认为“古人但以寒为肃杀之气，而于暑热甚略”，只有张仲景在论及夏月外感热病时，曾称之为“暍病”。王孟英考证了“暍病”的本质，《说文解字》载：“暍，伤暑也。”《汉书·武帝纪》云：“夏大旱，民多暍死。”认为暍为夏令一气之名，故暑即热，因此古人对中暑之病已有认识。他进一步查阅了大量的历史资料，从《北齐书·后主纪》一书中找到了古人有中暑一病的记载：“六月游南苑，从官暍死者六十人。”记载的是北齐昏君高纬的一则故事，后主高纬在夏天高温时节出游，随从官员因中暑而死亡的有六十人，这是中国古代典籍中记载群体性中暑的一个案例。王孟英发现早在《黄帝内经》一书中，已经有了“阴居避暑”的记载，《淮南子·人间训》有“樾荫暍人”的故事，张仲景有以白虎汤治疗热病的主方。广览群书的王孟英，不由得发出了“何后贤之不察”（《温热经纬·卷二》）的诘问。

根据经文的论述，结合自己的认识，王孟英否定“阴暑”这一病名。“阴暑”之名出于《景岳全书》，张景岳认为“暑月受寒，故名阴暑”，而王孟英认为根本不存在“阴暑”这一概念，他批驳道：“昧者犹不深究，妄立阴暑之名，眩惑后人，若谓夏月伤寒为阴暑，则冬月之红炉暖阁、羔酒狐裘而患火证，将谓之阳寒矣。夫寒暑者，乃天地一定之阴阳，不容淆混。惟司命之士，须知隆冬有热病，盛夏有寒病，用药皆当谛审其脉证，庶无倒行逆施之害也。”（《潜斋简效方》）在《温热经纬》中，他更是直接批评道：“更有妄立阴暑、阳暑之名者，亦属可笑。”

尽管吴鞠通也是温病学派的创始人之一，但王孟英对吴鞠通《温病条辨》一书中所列的“暑温”一病，批评也是毫不留情，认为是吴鞠通杜撰，并列举《内经》《伤寒论》中的论述予以反驳。王孟英从概念上把温与暑做了严格的区分，这样才能在治疗上不会有错。

当时对中暑病人的认识非常局限，尤其是室内中暑，在发病时往往延医不及或医者不识其证，导致病死率极高。王孟英通过对暑温病发病高的年份观察，发现室内中暑者比例很高，因此专门做了考证和探讨，中暑就是古时所说的“中暍”，其实就是夏令受热而致昏迷，又称为“暑厥”，所谓“受热而迷，名曰暑厥，譬如受寒而仆，名寒厥也。人皆知寒之即为冷矣，何以不知暑之为热乎？”可见，当时寒厥人人尽知，而对暑厥即中暑则知之甚少，因此，在治疗暑温病时强调中暑的概念尤为重要。

在治疗上，王孟英批评当时医家以治伤寒同论的观点来治中暑，认为“今人不读《内经》，虽温热暑疫诸病，一概治同伤寒，禁其凉饮，厚其衣被，闭其户牖，因而致殆者，我见实多”。他在医案中就记载多例因暑致病的案例，有孕妇、产妇，有官宦大户的小姐、老爷，有儿童青壮，当时参与救治的医生，用药大多还停留在生化汤、姜枣汤或者理中汤一类，而王孟英则大胆使用六一散、白虎汤等清暑药物，获效明显，救活了不少人。道光二十九年（1849）夏天，杭州天气反常，先是连续阴雨一个多月，继而酷暑如焚，患暑温病的人特别多，大多数医生在治疗上只考虑了连续阴雨而致湿重的因素，却忽略了湿已化热的本质，因而在用药时过多使用化湿之剂，而疏忽了清暑，导致误诊误治不少。

王孟英举例钱塘著名藏书家汪小米唯一的儿子，因中暑后误治去世案例，来说明治疗暑热必须正本清源的重要性。当王孟英看到汪公子时，前医已经用过十余剂以熟地黄为主的滋腻药。因病人本身属阴虚体质，中暑后暑热胶固，又曾误用温补药，王孟英看到病人时为时已晚，已经无法挽回，第二天便去世了。王孟英认为，暑热证必须邪入血分，始可用生地，而这个病人初起即用熟地，简直不可思议。汪小米是王孟英的朋友，唯一的儿子就这样去世，深为遗憾而感叹：“夫小米舍人，仅此一脉，完姻未久，遽尔沉珠，殊为惨然。”这一案例反映了当时治疗中暑一病时，滋阴与清暑孰为主要混淆不清，用药也是乱象丛生，在社会地位较高的精英阶层，医疗状况尚且如此，社会中下层更是可想而知。

王孟英还列举了另一个感受暑热而发病的案例，也颇具典型意义，一位正在苦读准备应试的才子潘翼廷，当时寄读在许双南家，酷暑之时啜冷石花一碗。石花膏是当时颇为时髦的一种清暑降火饮料，大户人家夏季常用，现在台湾、闽南一带还有流行。潘翼廷是钱塘名士潘恭辰的孙子，其祖父进士出身，任广西布政使，课子极严，家境富裕。岂知潘翼廷服用后便开始发病，出现的症状是“心下痞闷，四肢渐冷，上过肘膝，脉伏自汗”。许家的家庭医生方某看过后，认为是“阳虚阴暑，脱陷在即”，准备使用大剂姜、附、丁、桂以回阳。当时，许双南正在苏州公务，家中仅有三儿子许杏书，一时难以决定，只能先邀请族人许芷卿商量如何应对。许芷卿是王孟英的朋友，更是医学理念上的志同道合者，在看过了方某的处方后，觉得用药不妥，说道：“此药断不可投，第证极危急，须逆孟英商之。”

当时已是深夜，王孟英接到邀请立马赶到许家，诊视后果断说“既受暑热，复为冷饮冰伏胸中，大气不能转旋，是以肢冷脉伏，二便不行”，这些症状并非阳气虚脱，万万不能用回阳救逆之剂。幸亏方某的处方被许芷卿及时拦下，否则后果又是不堪设想。王孟英速取六一散一两以淡盐汤搅拌后去渣，调服紫雪丹一钱。因是夜半，只能用成药急救。第二天，王孟英再去诊视，已经“脉见胸舒，溺行肢热”，危象已经化解，然后再用白虎汤调理而愈。下一年，潘翼廷顺利考中举人，万分感谢王孟英的救命之恩。

王孟英治疗康康侯女婿赵子善伏暑一案，更显示其对暑热一证治疗的精准。赵子善起因于抑郁，开始症状仅见凛寒发热，因被认为是血虚发热而误治，用补血之剂治疗而不效，病情加重。于是岳父把他接到康府，请来王孟英。

王孟英诊视后，认为是“阴虚夹郁，暑邪内伏”，不能遽投血药，宜清气为先。赵子善曾目睹王孟英治疗岳父康康侯重病时的精湛医术，对王孟英深信不疑，连续服药几天后，病情大有好转。王孟英正在准备调整治疗方案，以凉血清瘀为主，逐步加重用药时，官宦之家自以为是的议论开始了，并且两种观点唇枪舌剑各持其理。其亲戚陈眉生、许小琴以及兄长赵子勉都是饱学之士，是温补派的信奉者，认为王孟英用的大多是凉血重剂，药偏寒了；康家则坚信王孟英是正确的，但作为岳父不能太强势，也不敢擅作主张，只好又请来顾听泉。顾听泉当然认同王孟英的治疗方案，但再三解释，病患家人始终不能理解。正在大家争论不休时，病人突然鼻衄如注，这时王孟英反而轻松地笑了笑说：“真赃获矣，诸公之疑，可否冰释？”因为大量流鼻血，说明热入营血，再用温补，岂不是火上浇油？

这时，赵子善的舅父出来讲话了：“证有疑似，原难主药，鼻血如是，病情已露，毋庸再议。”舅父时任杭州盐尹，说话颇有分量，此话一出，争论不再。于是王孟英大胆用药，连续三天，每天加重剂量，共泻出黑如胶漆大便七十余次，病人极为疲惫，沉睡了三天，当时旁人都为之担忧，更为王孟英紧张。而王孟英清楚地知道病情的进展和演变，他安慰赵子善家人不用紧张，不会有事，静候其阴气之恢复，安睡是最好时机。几天后病人开始复苏，恢复了生机。赵子善的治疗过程，说明王孟英治疗温病力推寒凉之艰难以及温补派在临床上的根深蒂固。当然最后的疗效是最好的说明，王孟英坚持辨证论治，不因循守旧，善于创新的精神是他成功的主要因素。

咸丰三年（1853）夏，王孟英治疗陈载陶暑疟重症案，也是因前医认识上的误区导致疾病恶化。王孟英接手时，该病人已经发病二十天以上，查看以前处方，都是温补杂投，导致“其疟日甚，其发日迟，其补日峻，其口日渴”。尽管如此，前医依然认为“暑是阴邪，热自湿来，不可稍犯寒凉之药”，建议按张景岳治阴虚伤寒之法治疗。王孟英诊后断然否定，认为：“景岳此案之不可为训，叶香岩发挥于前，魏玉璜辨谬于后，奚可尤而效之乎？”王孟英用前辈叶天士、魏玉璜的认识来批评张景岳的观点，并说服了病人。

病人按王孟英的方案治疗，数剂以后，“疟渴皆减”，病情有明显好转。这时，前医又来干预，对病家说：“再不温补，恐其骤变。”病人又开始动摇，心想反正病已好转，补药对身体总有好处，于是擅自服用前医所开鹿茸、附子一类的温补药。过了十余天，病情出现了反复，“疟如故而形瘦面黧，气冲干嗽，白糜满舌，言蹇无眠”，症状较以前更为严重。前医看到这样的情况也有些害怕，病家更是六神无主了，只好再请王孟英。

王孟英看后明白是温补过头，阴液受劫，告诫病人“及早回头，尚堪登岸”，此时病人当然保命要紧，唯唯应诺，事实如此，前医也无话可说。王孟英仅用药五天，疟便止住了，再适当调整治疗方案，八天后就痊愈了。陈载陶后来告诉王孟英，自己的朋友朱湘槎也患了同样的病，就是为自己治病的前医为其治疗，用大补剂仅十余天后便狂躁而亡。陈载陶为自己的康复而庆幸，也为朋友的不幸而遗憾。不久，陈载陶的父亲和兄长同时患病，“因前车之鉴，虽汗多懒语，酷类虚象，不敢从补，均依孟英作暑湿内伏治而愈”。

这些都是先以阴暑理论指导临床治疗失败，再经王孟英以暑为阳邪用寒凉之法指导临床治疗获得成功的典型案例。在治疗过程中，当时两种观点的分歧、争论十分激烈。这些救治成功的案例，也为王孟英批评“暑阴”之谬说提供了临床佐证。在《温热经纬》一书中，王孟英从理论上对所谓的“阴暑”提出了激烈批评，“昔贤虽知分别论治，惜不能界画清厘，而创阴暑等名，贻误后学不少”，认为“前人有治此证而愈者，尚未确知其为寒病也，遂谓夏月暑病，通宜热药，妄立阴暑名目，贻误后人”。王孟英从暑的特性以及致病的特点等方面，对暑邪致病的演变规律及治疗提出了自己独特的见解，对后世温热病的辨证论治具有开拓性的意义。

在具体用药上，当时寒温之争最激烈的一味药是石膏，在温热病的治疗中，石膏是王孟英很推崇的一味药物，因此在《温热经纬》卷五中，王孟英用了较多的篇幅讨论石膏治疗温热病的起因、有关争论和自己的体会。

石膏是一味常用中药，《神农本草经》有载，味甘、辛，性大寒，生用有清热泻火、除烦止渴之功效，煅用有敛疮生肌、收湿、止血等作用，主要用于外感热病、高热烦渴、肺热喘咳、胃火亢盛、头痛、牙痛等证。一般用量为十五克到六十克，先煎或入丸散，外用适量，须煅后用，研末撒或调敷。作为中药使用的石膏，一直以来是一味有争议的药物，经方中的名方白虎汤、麻杏石甘汤中都有石膏，但是石膏被《神农本草经》列为大寒之品，极易伤阳，故一般为临床医生所慎用，尤其是崇尚温补者，常常视石膏为虎狼。但自清初温病学派兴起以来，用药以寒凉为主要特色的临床医生，在温热病的治疗过程中则常用石膏。王孟英并不认可石膏是大寒之品，他认为“中病即是良药。况石膏无毒，甘淡而寒，善解暑火燥热无形之气，凡大热、大渴、大汗之证，不能舍此以图功”。

王孟英在临床上重用石膏治疗温热病，魄力之大，在当时圈内是出了名的，尤其是酷暑伤人，更需大寒之剂解暑时，及时使用，往往能使病情快速好转。在《温热经纬》中，王孟英说自己擅用石膏的灵感来源于余师愚的《疫疹一得》。他在书中介绍了发生于乾隆戊子（1768）、丙午（1786）、壬子（1792）、癸丑（1793）等年的暑疫流行，余师愚率先使用大剂石膏，救活不少病人。纪晓岚也记载了发生于乾隆癸丑年的京师大疫，医生用张景岳方法治疗大多不能获效，用吴又可方法亦多不验。当时桐乡冯应榴正在朝廷任内阁中书，其夫人也得了疫病，请桐城医家余师愚治疗，因及时使用大剂石膏而获救。此法经冯应榴的及时推广，救活了不少病人。但是，当时余师愚的观点受到温补派人士的攻击，被认为其重用石膏受害甚多。加上乾隆期间寒凉派尚未形成一定影响，故《疫疹一得》一书传播不广，影响力很小。王孟英认为《疫疹一得》是一本非常好的温病学专著，余师愚对石膏治疗温病的作用也讲得非常中肯：“乾隆甲申，余客中州，先君偶染时疫，为群医所误，抱恨终天，曷其有极！思于此证，必有以活人者，公之于世，亦以稍释余怀。因读《本草》，言石膏性寒，大清胃热，味淡气薄，能解肌热，体沉性降，能泄实热，恍然大悟，非石膏不足以治热疫，遇有其证，辄投之，无不得心应手。三十年来，颇堪自信，活人所不治者，笔难罄述。然一人之治人有限，因人以及人无穷，因著为《疫疹一得》，公之于世，使天下有病斯疫者，起死回生，咸登寿域，余心庶稍安焉。”（《温热经纬·卷五》）王孟英对此书进行了客观公正的评价，认为“岂知误用之而杀人者，善用之即可救人乎”，并坦率承认自己是受到余师愚的启发而将石膏大胆用于临床的。他还在《温热经纬》一书中记载了乾隆年间纪晓岚曾亲眼看到余师愚重用石膏治疗时疫，活人无算的故事，石膏的用量有一剂用至八两，有一人甚至服至四斤，剂量有时大得吓人。

发生在王孟英时代的疫病，在他周围的医家主流大多是循规蹈矩地遵守旧俗之方治疗，在温热病方面往往以吴又可为正宗。而王孟英则大胆吸取前辈经验，宗余师愚，重用石膏得以救治不少病人，因此也遭到不少温补派医家的非议。为此，王孟英在咸丰三年（1853）编写的另一部著作《潜斋简效方》中还专门为石膏作辩：“补偏救弊，随时而中，贵于医者之识病耳。先议病，后议药，中病即是良药。况石膏无毒，甘淡而寒，善解暑火燥热无形之气，凡大热、大渴、大汗之证，不能舍此以图功。”余师愚的清瘟排毒散是王孟英极为推崇的治疫病名方，认为此方为“大寒解毒之剂，重用石膏，则甚者先平”，因此在咸丰年间疫病流行时，王孟英用此方加减治疾无数，疗效很好。

王孟英医案中最早用石膏的记载见于《回春录》卷二，道光二十年（1840）治疗赤山埠李氏女一案。当时李女因闭经又感时疫，初起症状仅是微寒壮热，医生以虚损闭经论治，渐渐病势危急，被告不治，家人已经为其准备后事。因其表兄林豫堂是王孟英的朋友，恳请王孟英最后一诊，以做判断。王孟英看到的情况是“壮热烙指，汗出如雨，其汗珠落于脉枕上，微有粉红色”，发热大汗的症状确实吓人。王孟英认为，“虚损是其本也，今暑热炽盛，先当治其客邪”，于是急以白虎汤为主治疗，并加重石膏剂量。当时一位何姓医生尽管对此病一筹莫展，但一听王孟英以白虎汤为主方，便对病人母亲说：“危险至此，尚可服石膏乎？”并拿出《本草经》石膏条下有血虚胃弱者禁用的提示来作为证据。好在林豫堂很有主见，说道：“我主药，与其束手待毙，盍从孟英死里求生之路耶？”于是，王孟英只用了二帖，果然高热退去，汗渐收敛，后经调养而愈。

后来，王孟英治疗石诵羲一案，也是本来一剂白虎汤可愈的病情，由于病人畏石膏不敢服导致病情加剧，最后经过王孟英苦苦劝说，又有顾听泉、许芷卿、赵笛楼等儒医的支持，也只用了三帖而愈。

其实，王孟英重用石膏也是有一定原则的，善用但不滥用，并不是遇到温热病就一概重用石膏。《王氏医案三编》就记载了这样一个案例，咸丰三年（1853）八月，杭州人沈秋粟因避太平军之乱，从苏州返杭，因一路奔波，十余天后回到家里开始发病，出现高热无寒，汗多昏谵。病人因素喜嗜酒，体丰痰滞，所以王孟英在处方中并未用石膏。病人反生疑惑，为什么不加入石膏？王孟英回答道：“药有定性，病无定形，况旬日以来苔退将净，疟即可罢，何必石膏？”病人也知道石膏是一味治疗温病的好药，王孟英却没有用，总觉得不太放心。

第二天，病人的叔叔帮他另请了一位医生。这位医生知道了病人的想法，为迎合其心理，所开处方与王孟英大致相同，只是加入了石膏。岂知服药两剂后，反而出现腹胀、不思饮食的症状，病人后悔自己更换了医生，只好再请来王孟英，把这两天换医更方的情况如实相告。王孟英向其解释说：“石膏为治暑之良药，吾非不善用者，因此证不止肺胃二经受暑，心肝二经皆有所病，故不用也，且内挟痰湿者，虽当用亦必佐以宣化之品。”由此可见，王孟英临证时，在石膏的使用上，把握的标准是很严的，并非一遇热证就重用石膏。所谓“药有定性，病无定形”，诚其然也。