冠心病中医取效误点及其对策
【摘要】提出影响心病取效的3个误点：重于病而轻于证；专病专方而忽略整体综合；追求药理而不讲君臣佐使。探讨取效对策：辨证论治乃取效正道；中西医配合比结合好：创建中医心病学系当务之急。
【关键词】中医心病取效对策；辨证论治；中西医配合；创建中医心病学。
中医诊治冠心病及其危急重证具有优势，“应当努力发掘，加以提高”。
一、影响心病取效的3个误点
近代中西医对冠心病的防治研究都十分努力，而且有所作为，也可以说硕果累累。千条万条，临床疗效是第一条的硬道理，医界已渐趋共识，看好中医药的前景，寄予厚望，但是不冲破3个误点，其后果也必然是“纸上谈兵”。
第1个误点：重于病而轻于证
“证”与“證”通，乃病之候也。时下有一个十分流行也很时尚的观点：“辨病与辨证相结合”。这里的“辨病”有两种含义：一是按中医传统的病名来辨；二是按西医的病名来辨。如果单按中医的病名如“胸痹”“心痛”“心病”等来论治，如何立法组方遣药呢？还是应当在这些病名里辨别其证候分类才能据证论治。中医疗效的保证除在于“辨证”之准，法不对证，药不得法，何谈疗效之有。如果按西医的病名，更使“辨证”无从下手。冠心病不辨虚实寒热，不论痰瘀正虚，一味用扩张冠脉的中药或一味补气活血，能有显效吗？这不是还在吃“废医存药”的苦头吗？辨西医的病归根结底还是要辨中医的证。现今更大的误点在于只辨西医的病，不辨中医的证。冠心病要确诊，中医证候学荡然全无，一见冠心病便“化瘀”，至于有无“瘀血”绝不过问，这种“重病轻证”的误点，是取效之首害。
中医治疗西医的病绝非万能，有的病种确有疗效，有的病种出现疗效苗头，有的病种确实无效还要探索。确效和苗头的那部分还是辨证论治的结果。当然辨证论治的特色和优势也不是万能的，临证有时失灵，有时不全，有时模糊，有时矛盾，有时不能普遍适用，有时缺乏重复性，有时又没有专属性等不尽如人意之处。辨证论治在理论上还有值得商榷和不断完善的部分。但是回到现实，在当今对“辨证论治”还没有发展完善和创新的今天，离开了它又将是怎么样的结局呢？中医的疗效优势不是还要靠“辨证论治”来支撑吗？中医的“证”丢不得！
第2个误点：专病专方而忽视整体综合
专病专方是西医治病的重要标识，对病有较好的针对性，但百病用一方、一方治百病直接影响疗效的提高，是西医治病的一个误点。可偏偏让某些中医视为特色而仿效，真是“自投其误”。
整体综合是中医治疗的主要标识和模式。“整体观”就是强调人与自然、人与社会的密切关系，又强调人是一个统一的有机整体，注重局部与整体、病理与生理的联系，并突出个体的体质特征，以阴阳学说为基础，以脏腑经络学说为核心，以望闻问切四诊为手段，以“八纲”“六经”等归纳为方法，来辨别人体发生疾病的病因病机、证候分类、演变转归，并确立相应的治则治法，也就是常说的“辨证论治”。
“综合论”有3个内涵：一是治疗思想上的综合；二是组方法则上的综合；三是治疗手段上的综合。治疗思想上强调“因人、因时、因地制宜”，组方法则上强调“君臣佐使”，治疗手段上强调“三多”（多方法、多途径、多剂型）和“六综”（辨证论治、护理调摄、康复体疗、食疗意疗、养生预防、保健强体、综合齐上）。
只仿西医的误点，忽视中医的优势，如何保持疗效？！
第3个误点：追求药理而不讲君臣佐使
中药现代药理学的研究是中药效应明显提高和重要进步的体现，使中药的应用更具针对性，从而明显地提高了疗效，但是也产生了负面作用：不少医者只顾其药理，不顾辨证论治，不论理法方药，不讲君臣佐使。人们常说，中医的疗效优势还在于“轻药重方”，也就是说单味药并非主要，主角是复方，俗称“汤头”，学名“方剂学”。在确立治法后要遵循配方原则，巧思配伍组成，精选药物并酌定剂量，也就是“君臣佐使”。君者主药，针对主要病证，解除主要病因，起主要治疗作用的药物；臣者辅助药，协同君药发挥作用，或针对主症以外的兼症而设；佐者矫正药，纠正某些君臣药的偏性，或缓解消除其毒烈之性，防止副作用的发生；使者引经药，引导诸药直达病所，发挥组方的针对性。
只有药理，没有“君臣佐使”，据何组方？凭何奏效？！
二、提出3条对策，抛砖引玉
第1条：辨证论治乃心病取效正道
中医学学术框架的主轴是辨证论治的优势，它不是纯理论，更不是空理论，跟疗效息息相关。以冠心病心绞痛为例，中医镇痛方法很多，优势明显，疗效确切。根据临证实际以3个证类统之为宜。
【痰瘀互结证】
主症：闷胀刺痛，唇青口黏，纳呆怔忡。
兼症：头重身困，呕恶痰多，发枯爪青。
舌脉：苔腻，脉滑，或舌紫、脉涩。
立法：祛痰化瘀。
方药：温胆汤合通窍活血汤。
竹茹10g，枳壳10g，茯苓15g，陈皮15g，丹参30g，川芎10g，莱菔子10g，水蛭粉3g（冲）。
成药：心痛舒喷雾剂、愈风宁心片。
【气阴两虚证】
主症：隐痛阵作，气短乏力，五心烦热。
兼症：眩晕耳鸣，惊悸潮热，纳差脘胀。
舌脉：舌红少苔或舌淡苔薄，脉沉细或结代。
立法：益气养阴。
方药：生脉散合归脾汤。
人参3g（另煎兑服），生黄芪15g，麦冬10g，黄精15g，仙鹤草10g，生白芍10g，当归10g，三七粉6g（冲）。
成药：补心气口服液、滋心阴口服液。
【肾亏寒凝证】
主症：胀痛时作，形寒心惕，彻背肢冷。
兼症：畏寒面白，倦怠肿胀，胁胀自汗。
舌脉：舌淡胖，苔薄白腻，脉沉迟或沉细或结代。
立法：调肾散寒。
方药：杞菊地黄合瓜蒌薤白白酒汤。
枸杞子10g，生地黄10g，全瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，蛇床子10g，鹿角霜15g，槲寄生10g。
成药：正心泰胶囊、养心氏片。
除药疗外，针刺取穴膻中、间使、神门、内关透外关，耳针心、皮质下、交感区，华佗夹脊走罐，均有辅助镇痛作用。还可配合“意疗”（戒暴怒以养其性，少思虑以养其神，省语言以养其气，绝私欲以养其心）、“体疗”（适量运动）、“食疗”（有助于缓解疼痛的食品：薤白、洋葱、萝卜、豆芽、扁豆、红枣、生姜、米醋、胡椒、茶叶、蜂蜜、木耳、莲子、桃仁、山楂、酸枣、猕猴桃）。
另外共有30味止痛中药，可以据证配合共研细末吞服，或醋调外敷穴位，也有辅助镇痛作用：三七、丹参、乳香、没药、琥珀、水蛭、香附、乌药、蚕沙、五灵脂、蒲黄、徐长卿、血竭、细辛、制川乌、制草乌、牡丹皮、川芎、川楝子、延胡索、沉香、赤芍、白芍、薤白、甘松、制大黄、生山楂、苏木、桂枝、高良姜。
冠心病的辨证，首要是分清虚实。辨证的关键看舌苔，苔腻为实，苔薄为虚。实者常伴憋闷纳呆、尿黄便干，以痰浊、瘀血为主，或有气滞；虚者常伴气短心悸、腰酸腿软，以气虚、肾亏为主，或有脾虚。
冠心病的论治，实者从痰论治，祛痰化瘀，温胆汤为主方，主药有竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，可选加全瓜蒌30g，薤白10g，葛根10g，丹参30g，莱菔子10g，生山楂15g，苏木10g，泽兰10g；虚者从肾论治，调肾阴阳，杞菊地黄汤为主方，主药有枸杞子10g，野菊花10g，生地黄10g，黄精10g，生杜仲10g，槲寄生10g，可选加鹿角霜15g，淫羊藿5g，蛇床子10g，菟丝子10g，生黄芪15g，麦冬10g，当归10g，生白芍10g。大凡中老年冠心病患者多见肾亏证类，用调肾法反比补气化瘀法有效。
冠心病的论治还有一个有效的辅助，即“通腑渗毒”法，也就是分利两便法。通腑是排毒祛邪的主要途径，特别在心病中，无论虚实均属首要，在抢救心梗患者时是提高成功率、减少复发率的关键。通腑不能峻下，以润肠为要，其选药有决明子10g，全瓜蒌30g，莱菔子10g，桃仁10g，生栀子10g；虚者可选肉苁蓉10g，何首乌10g，白菊花10g、全当归10g。渗毒即利尿法，以排邪毒，常投淡渗利湿的茯苓10g，生薏苡仁10g，泽泻10g，泽兰10g，车前草30g，白花蛇舌草30g，桑白皮10g，王不留行10g。
坚信并坚持“辨证论治”的法宝，心病取效完全可以确保。
第2条：中西医配合比结合好
中医学、西医学是不同理论体系指导下的生命科学，都有自身发展的规律。“中西医结合”对中国医学起过促进和完善作用，但也被导入误区：一味追求实验指标，只图动物点头，没有证候学观察；诠释疗效机制只重现代理解，不讲或少讲传统医理，等等。这些误区对中医学的最大危害是丢失了中医学的特色和优势——整体观、辨证论治观和综合观。中医学的临床疗效不是提高了，而是滑坡了；中医学特色的治疗方法不是弘扬了，而是缩减了；中医学的治疗思路不是扩展了，而是狭窄了。
中西医配合，优势互补，建立中国医学模式的共同体，不但切实可行，而且收效更好。北京某大医院曾做回顾性统计，由于中西医配合，心梗的病死率由40.2%降为12%。“心梗”中医学旧称“真心痛”，近称“胸痹心厥”，辨证分虚实两类，实者以痰瘀阻络为主，虚者以气阴两虚为主。三参饮是中医救治心梗的效方，由参类、丹参、苦参3味组成，实者选加胆南星、天竺黄、瓜蒌、薤白、莱菔子、丹参、泽兰、牡丹皮、苏木、川芎等，虚者选加仙鹤草、生黄芪、扁豆衣、黄精、麦冬、生白芍、槲寄生等。
心梗的三大并发症经中西医配合治疗可明显提高成功率。
心源性休克：治疗当分辨闭证与脱证。闭证属实，以痰瘀蒙窍为主，苔腻脉滑，可静滴清开灵、醒脑静注射液，针刺人中、内关、太冲，鼻饲竹沥水。脱证属虚，以气脱亡阳为主，舌淡脉微，可静滴参附注射液、参麦注射液，灸神阙、内关、足三里，鼻饲独参汤（单味人参200g以上浓煎）。
心律失常：快速型治疗重在滋阴宁神，调和营卫，酸枣仁汤合桂枝龙牡汤为主方，常投炒枣仁、黄连、桂枝、生龙骨、生牡蛎、麦冬、生白芍、当归等；缓慢型治疗重在温阳通络，调和气血，温胆汤合归脾汤为主方，常投淫羊藿、菟丝子、补骨脂、生黄芪、炮姜、鹿角霜、川芎、石韦等。
心力衰竭：治疗重在温阳利水，“开鬼门，洁净府”，苓桂术甘汤为主方，常投生黄芪、炒白术、茯苓、桂枝、鹿角霜、桑白皮、葶苈子、泽兰、王不留行、白花蛇舌草、车前草、桔梗、蝉蜕等。
时下兴起的冠心病“介入疗法”，若应用中西医配合至少可收4个效应：消除症状，加快康复，提高生活质量，预防再栓再梗。术后中医药的参与仍应辨证论治，证分两类：虚证神疲腰酸，苔薄脉细，补气祛痰调肾为法，杞菊地黄汤合瓜蒌薤白白酒汤为主方，投以枸杞子、野菊花、生黄芪、黄精、生杜仲、槲寄生、麦冬、全瓜蒌、薤白等，并以西洋参5g，三七30g，茯苓10g，薤白15g，共研细末装入胶囊，每日服3g；实证胸憋纳差，苔腻脉滑，化瘀祛痰调气为法，温胆汤合血府逐瘀汤为主方，投以竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金、莱菔子、丹参、生山楂等，并以水蛭5g，莱菔子10g，茯苓30g，丹参60g，川楝子10g，共研细末装入胶囊，每日服3g。
中医学、西医学均属科学，虽难“结合”，但也不能“火并”，现实的归途应当是“优势互补、相互配合”。中西医“配合”比“结合”好！
第3条：创建中医心病学系当务之急
《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也”，心在五脏六腑中处于首位，是统领者。中医心病学是一门专事研究心系病证的临床学科，其命名涵义应当包括中医心的3个功能及与其他脏腑关联的各种病证。其基本概念应当是心系病证的病名沿革、病因病机、诊断鉴别、辨证论治、转归预后、护理康复、保健预防等。其内容有3个内涵：一是心主血脉的心血管系统病变，二是藏神明的某些高级神经系统病变，三是与其他脏腑相关的口腔病、泌尿生殖系病变等。
总之，中医心病学的创建与完善是对中医诊治心病的继承、发扬与创新，具有重大的临床意义。一门学科的创建势必对中医学术的发展和临床疗效的提升起到巨大的促进作用。
努力创建“中医心病学”，努力发展中医心病学术，努力发挥中医心病的疗效优势，是我们的责任！
（本文收入吉林省中医药学会心病专业委员会成立暨第一次学术研讨会论文集，2007年，沈绍功）