中医心病学正名与标准化研究

中医心病的命名存有学术争鸣，其诊疗标准化的研究也日益成为热点。为此，浅谈个人窥见，冀能抛砖引玉。

一、中医心病学概要

中医心病学是一门专事研究心系病证的临床学科。它既古老，又新兴。言其古老，自《黄帝内经》始，历代医家对心病积累了丰富的理论和经验，是中医药学优势和特色的充分展示；言其新兴，是历代均未将心病系统整理、科学规范，形成一门临床学科。对心病学的命名、定义、基本概念、内容特点、诊疗规范以及学术渊源均应严格“三定”（定性、定位、定量）。古老者应继承、光大，新兴者应规范、创新。我辈的重任在于完善中医心病学概要。

中医心病学的命名涵义应当包括中医“心主血脉、司神明，开窍于舌”三个功能，以及与其他脏腑关联的各种病证。其基本概念应当是心系病证的病名沿革、病因病机、诊断鉴别、辨证论治、转归预后、护理康复、保健预防。其内容特点应当是以心病为中心，联系脏腑经络以及精神活动的病证，和从心论治而奏效的各类病证。心病的诊疗规范虽属首创，也应当建立并完善。我们曾制定并推广应用“胸痹心痛急症诊疗规范”“胸痹心悸急症诊疗规范”“胸痹心衰急症诊疗规范”及“胸痹心厥急症诊疗规范”，国家中医药管理局在全国颁布施行已有近20年的时间，对提高诊治心病的水平有较大的促进作用，今后应当进一步完善，以便使中医心病学的规范更加科学化、标准化、实用化。

二、心与脑的区分与关联

“心者，君主之官也，神明出焉。”语出《素问·灵兰秘典论》。《灵枢·邪客》又曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”说明心是五脏六腑之首，居统领地位，而且藏神明、司神明。实质上《黄帝内经》所描述的“心”的功能是现代“脑”及中枢神经系统的功能。《黄帝内经》对“脑”虽然也有论述，但不如“心”详尽，反而排斥在五脏六腑之外，列作“奇恒之府”中的一府，而且常常以“心”代“脑”，以“心”统“脑”。《黄帝内经》的这种“重心轻脑”说对后世中医学的理论和临床造成了影响。

1.从现代解剖学来看

脑是中枢神经系统的主要部分，包括大脑、间脑、脑干和小脑。大脑分两个半球，主管思维、记忆、语言、情感等精神意识活动，中医称为“识神”。间脑包括丘脑、上下底后丘脑，位于大脑中间，被大脑包罩，状如泥丸，古称“泥丸宫”“脑心”，是机体的生物钟所在地，掌握生命进程和生长衰老，调控体内的生理生化过程，对内脏既有固定程序的协调控制机制，并不随人的主观意志为转移的神明活动，故称“元神”，又有无意识的元神活动，是重要的生命中枢。脑干包括中脑、脑桥、延髓，主要司上下传导和主管意识、呼吸、调节体温等。小脑维持肢体平衡和肌张力，达成共济运动并出“技巧”。

2.从现代生理学来看

脑是人体的精神、思维、意识、记忆、情绪、心理、学习、认知等高级神经活动的器官。人之所以区别于动物，主要在于人有高度进化、多维发达的大脑以及大脑支配下的种种高级复杂行为，所以说“脑”是五脏六腑之首，“脑藏神明”“脑司神明”。

3.从现代临床学来看

许多“脑系病证”用清心宁神法、清心开窍法等治疗而获效。如失眠投“交泰丸”，中风投“导痰汤”，癫痫投“礞石涤痰丸”，脑萎缩、痴呆投“归脾汤”，眩晕投“牛黄清心丸”等。因此，“心藏神明”的学术观点有其临床意义。

中西医两种医学有一个共同的观点，即心血与识神息息相关。心主血脉，为大脑的识神活动提供了充分且重要的物质基础，而大脑的供血不足或缺如，常常是失语、失读、失写、失聪、失用、失认、失觉等识神活动障碍或丧失的病理基础。近代不少研究还发现心脏具有分泌“心激素”的作用，而且可能具有判断及思维能力。心脏还具有磁场的磁力效应，也可产生一定的识神功能。可见在识神活动上，心脏和大脑可以连成一个统一的功能单元，共同主宰人体的精神意识活动，即“藏神明”的功能。

不少有见识、有创新的学者力主将“心藏神明”变革为“脑藏神明”，努力加强、完善、充实中医对“脑”的认识，并跟上全球“认识脑，保护脑，开发脑”的研究步伐，充分继承、发掘、发扬、发挥中医治疗脑病的疗效优势。这是对《黄帝内经》的修正完善，是对中医学术的弘扬和发展，可敬、可贺！

从临证实际出发，从“一切为了疗效”出发，以“心”的生理功能来理解识神活动，从“心”论治来纠正识神障碍的病证，也就是“脑主神明”从“心”认识，从“心”论治，仍然不可缺如。因此，既要识别“心”与“脑”的区分，又要重视“心”与“脑”的关联乃为上策。

三、心病正名

殷商甲骨文中就有象形文字“心”。“心病”一词始见于马王堆汉墓出土的帛书，如《足臂十一脉灸经》载：“臂太阴脉……其病：心痛，心烦而噫。”《阴阳十一脉灸经》载：“臂太阴脉……其所产病：胸痛、脘痛、心痛、四末痛、瘕，为五病。”正式定名“心病”并详而论述者则是《黄帝内经》。如《素问·脏气法时论》曰：“心病者日中慧，夜半甚，平日静。”《素问·标本病传论》曰：“心病者，胸中痛。”“夫病传者，心病先心痛，一日而咳，三日胁支痛，五日闭塞不通，身痛体重。”《黄帝内经》还论述了心系病证的诊治，特别是对心痛的描述，分为真心痛和厥心痛两类。真心痛的特征是“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”（《灵枢·厥病》），颇符合近代的心肌梗死表现及预后。厥心痛又分为肾心痛、脾心痛、肝心痛、胃心痛等，对近代诊治心绞痛很有启发。

中医病名虽具特色，但缺乏优势。由于病名内涵上的模糊和外延上的无限，造成命名的笼统和多义，常常难以确定，界限不准，给临证、科研、教学以及行业间的交流带来的困难是显而易见的。中医病名学如果不加以发展和改进，必将会影响其学术的发展及疗效的提升和评估。中医病名学的创新成了当务之急。

西医病名学比较精确，定位性强，并结合现代实际较紧密，这是西医病名学的特色所在。中医的优势往往在临床疗效上，而且比较重证轻病；西医的理化检查方法和手段是识别病变，是确立诊断的有效途径。充分发挥中西医两者的长处，优势互补，对中西医两门学科的完善、发展、创新都有双赢之利。因此中西医病名学上的“对号入座”，中医的病名限以西医的内涵，非但不会“姓西不姓中”，不会抹杀中医的特色，反而能促进中医学术的发展、中医优势的发挥和中医现代化的创新。

20世纪80年代初，我们曾对心病命名的规范化研究做过探索。原先都把冠心病心绞痛相当于“厥心痛”，把冠心病心肌梗死相当于“真心痛”。这样的“相当”既不确切，更不规范，因为厥心痛虽然包含心绞痛，但不一定单纯指冠心病心绞痛，其他病变如高血压心脏病、风湿性心脏病等引发的心绞痛，甚至消化道急性疼痛放射至胸臂也可包含其中，加之厥心痛的成因系五脏病变影响于心所致，所以对心系本身的扣题并不严谨。当时考证文献，《金匮要略》专有“胸痹心痛短气篇”，仲景将胸痹单指心痹，而肺痹则另有专篇论述，较《黄帝内经》将胸痛包含心痹和肺痹的混淆有了质的进步。故我们提出以《金匮要略》为准，提出了心病规范化的命名，即以胸痹病相当于冠心病，然后将冠心病的五个临床类型分别加以对应：胸痹心痛相当于冠心病心绞痛，胸痹心悸相当于冠心病心律失常，胸痹心衰相当于冠心病心力衰竭，胸痹心厥相当于冠心病心肌梗死，胸痹心脱相当于冠心病心脏骤停。这套心病病名的规范曾由国家中医药管理局颁文试行，并逐步纳入中医界的“行标”和“国标”之中。心病病名学的规范虽然粗糙，不太成熟，但毕竟是个起步，是创新的开端。只要在临床中不断实践、不断完善，心病病名学的规范化必将瓜熟蒂落。

四、心病诊断标准

中医的精髓是“辨证论治”，辨证的主要依据是靠四诊收集的第一手资料。由于四诊的内涵主要靠患者的主观感觉，具有较大的随意性，加之患者尊重医者的心态，以及医生主观臆想获得阳性资料的欲望，使其客观性大打折扣。另外，临证习惯于先行辨证分型或证候分类，再返回临床加以对应，而临床实际又十分复杂，患者的病变不受主观定型或分类的限制，可以多种兼夹，常常难以反映患者的临床实际，如果分型或分类过多过细，则偏差就更大，造成辨证的不规范、不确切、不客观。一则资料的较大随意性，二则证型分类的较大主观性，使辨证虽然重要，但辨准却十分困难。

我们曾倡导“单元组合辨证分类法”，即将心病先确立几个辨证的单元，虚实各3个单元：心气虚损、心阴不足、心阳不振、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞。每个单元以舌脉和1个必备主症为准加以区分，如心气虚损：苔薄白，舌质淡，脉沉细，心悸气短；心阴不足：苔净质红，脉象细数，五心烦热；心阳不振：苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱，形寒心惕；痰浊闭塞：苔腻脉滑，胸闷痞满；心血瘀阻：舌紫暗，脉涩结，怔忡心痛；寒凝气滞：苔薄白腻，脉弦紧代，遇寒心痛。然后根据临床出现的病变加以组合，做出证候分类就会比较符合临床实际。如“胸痹心痛，心气虚损、痰浊闭塞证”“胸痹心悸，心阳不振、心血瘀阻、痰浊闭塞证”等。

单元组合辨证分类是心病诊断标准的核心，也是中医理论的原创，不可丢。但在中医学迈入现代化的当今，应当创新，更应当发展，要吸收现代高科技方法和手段，从生化、免疫、微量元素、基因、蛋白组学到形态学、影像学、计算机系统、声光电磁等，尤其是特异性指标的充实，也就是常说的宏观与微观相结合，功能与形态互引证，使心病的诊断标准，既有中医理论的传统原创，又有现代科技的先进体现，达到规范、客观、精确、定性、定位、定量的要求。

五、心病疗效评价体系

疗效评价必须客观无误，方能有置信度和重复性。评价不能单一局限，要全面综合形成体系。心病疗效的评价体系应当由中医证候学、心绞痛止痛率、西药停减率和各项客观指标共同组成。

中医证候学评定的疏忽，既丢失了中医学的特色和优势，又重创了疗效评定的客观性和可信度。我们曾试行“计量评分法”，即根据证候（包括症状和舌脉）出现状况，是否需要药物缓解以及对工作生活的影响程度，由0分到4分以5级计分，分别统计证候的疗前、疗后分值，再按分值评定疗效。根据临床实际分4级评定标准，显效包含痊愈，分值为0或分差≥70%；有效分差50%～70%；无效分差≤50%；加重疗后增分。

至于止痛率、停减率、客观指标，均可参照西医的评价标准，“拿来就用”即可。比如，止痛率要细分心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度、性质和部位。停减率要细分停用、减量1/2、1/3。客观指标初步有9项：无创伤心功能降低（左心室功能减弱）；血流动力学变化（血液流量、血流速度低于正常）；血液流变学变化（全血及血浆黏度高于正常，血小板聚集，血液黏滞性增高）；免疫功能变化（淋巴细胞转化率、E-玫瑰花环形等细胞免疫功能低于正常）；血液生化学变化（环核苷酸比值、核苷酸含量低于正常）；血浆激素含量变化（皮质醇、尿17-羟、17-酮类固醇、性激素E2、T及其比值高于正常）；自主神经功能变化（血清多巴胺-β-羟化酶、酪氨酸升高，尿去甲肾上腺素、肾上腺素升高，指尖血管容积刺激后变化明显，交感神经兴奋性增高）；缺氧心肌细胞形态变化（电镜下肿胀）；红细胞膜形态变化（电镜下变形）。

在心病的疗效评价体系中，要注意3个问题：一是要有大样本、多中心的设置，力求客观化和真实化；二是要随机盲法对照，对照必须同病同证同类，注意可比性和重复性；三是必须统计学处理，注意精确度和可信度。

基于中医学的特色和优势，心病的疗效评价体系中要突出生活质量的评价。中医临床不仅是以“病”为研究对象，更以患者的“人”为研究载体，所以既要重视人体的整体机能状态，又要强调人体对社会和自然环境的适应能力，也就是“病”的康复和“人”的生活质量。生活质量的评价可以采用调查量表。

六、心病学正名与标准化研究是迈向现代化的要素

中医药的现代化，包括心病学的现代化，临床是检验的主要标准。所谓“临床”有3个含义。

一是病名。病名的确立，要精确，不可模糊，从疗效出发。心病学应当包含心主血脉为主，同中医心病学有关的、常见的而且中医治疗确实有效的某些神经系统、泌尿生殖系统和口腔疾病。

二是诊断疗效的标准化内涵，首先是传统的，然后是现代的。中医的传统精华是中医学科的重要内容，特别是辨证和论治，整体和综合。证候分类是辨证要点，中医的四诊中，舌脉较为客观，《景岳全书》有“舍证从脉”之说，然而脉诊常常“指下难明”，故应“舍症从舌”。证候分类首要是舌脉，其次是必备的主症，组成辨证的传统要素。论治的传统精华则是据证立法，依法遣药，君臣佐使组方，也可根据气血阴阳及脏腑关联实施间接治疗。论治中还应坚持整体方案和药物同非药物，药疗同食、体、意、艺疗互配的综合措施。这些传统精华丢了，何谈中医，何谈现代化？！现代化的各种科技方法和手段，将它融入传统精华之中，产生源于传统又能走出传统的效应，积极搭建技术和学术通融的平台，构建既保留传统又反映先进的中医现代临床诊断疗效评价方法和技术，形成规范的标准化，那么中医学的现代化便迎刃而解了。

三是诊疗水平的提升和完善为主要标识。诊疗水平的主要标识，当务是建立中医化、客观化、科学化的标准。既要体现“中医不能丢”的宗旨，又要实施“中医不能停”的原则，本着“西为中用”“洋为中用”的方针，全面地、尽力地、快速地汲取现代的微观指标，尤其是特异性的指标，客观和微观同态的、紧密的、相符的结合，这些必要的注入和完善，使中医诊疗标准产生了新意，出现了新态，组成了中医诊疗标准现代化的新模式，诊疗标准现代化的实现是一门学科成熟的重要标识。

病名学的规范化及诊疗学的标准化研究是基石。它能充分保证中医心病学迈向现代化，保证中医诊治心病临证疗效的提升，保证中医心病学走向世界！

（本文收入中华中医药学会心病学分会成立暨第八次全国学术年会论文精粹，2006年，沈绍功）