004号题

【病案（例）摘要1】

王某，男，19岁，工人。2019年3月10日就诊。

下腹疼痛1天，加重3小时。患者1天前无明显诱因出现下腹隐痛，脐周为主，纳差，无发热寒战，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，未治疗。3小时前症状加重，右下腹持续性疼痛，进行性加重，伴恶心纳差，发热，遂来诊。

查体：T 37.5℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。神志清，下腹压痛，右下腹伴明显反跳痛，轻度肌紧张，未及明显结节及包块。墨菲征（-），肠鸣音正常。舌红苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规WBC 14.7×109/L，N 78%；尿常规正常。

【病案（例）摘要2】

李某，女，28岁，职员。2019年4月25日初诊。

患者平素月经正常，现停经53天，阴道不规则出血3天。末次月经2019年3月3日，停经后有明显早孕反应，3天前阴道有少量出血，色淡红，质稀薄，曾服安络血效果不佳。现症：停经53天，阴道少量出血，小腹空坠隐痛，腰酸，神疲肢倦，心悸气短。

查体：T 36.6℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 122/80mmHg。面色白，舌淡苔白，脉细滑无力。

辅助检查：尿妊娠试验阳性。B超示：宫内妊娠，胚胎存活。

【答题要求】

根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

时间：50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断：肠痈；中医证候诊断：瘀滞证。

西医诊断：急性阑尾炎。

西医诊断依据：

1.青年男性，急性起病。

2.转移性右下腹痛。

3.查体下腹压痛，右下腹伴明显反跳痛，轻度肌紧张。

4.辅助检查血常规：WBC 14.7×109/L（升高），N 78%（升高），尿常规正常。

中医治法：行气活血，通腑泄热。

方剂：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

药物组成、剂量及煎服法：

大黄6g（后下），牡丹皮15g，桃仁15g，红藤15g，紫花地丁20g，青皮10g，枳实10g，厚朴10g，丹参10g，赤芍20g。

五剂，水煎服。日一剂，早晚服用。

西医治疗措施：

1.诊断明确的急性阑尾炎，一般主张及早手术治疗。主要方法为阑尾切除术。

2.腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流。

3.阑尾周围脓肿如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。

4.较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血液循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的消散吸收。

【答案解析2】

中医疾病诊断：胎动不安；中医证候诊断：气血虚弱证。

西医诊断：先兆流产。

西医诊断依据：

1.有停经史53天。

2.有早孕反应，阴道流血或伴小腹空坠隐痛，腰酸。

3.尿妊娠试验阳性，B超检查胚胎存活。

中医治法：益气养血，固肾安胎。

方剂：胎元饮加减。

药物组成、剂量及煎服法：

人参9g（另煎兑服），当归6g，杜仲6g，白芍6g，熟地黄9g，白术45g，陈皮3g，阿胶3g（烊化）。

五剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.卧床休息，减少活动，禁止性生活，避免不必要的阴道检查。

2.黄体功能不全的患者，黄体酮肌注每日或隔日1次，每次10～20mg；绒毛膜促性腺激素肌内注射，隔日1次，每次3000U，也可口服维生素E保胎治疗。

3.甲状腺功能低下者，可口服小剂量甲状腺片。

4.经治疗症状不缓解或反而加重者，应进行B超及血HCG测定，根据情况给予相应处理。