第一章　临床康复特征

第一节 儿童脊髓损伤的基本概念

一、定义

儿童脊髓损伤（pediatric spinal cord injury，PedSCI）是指儿童由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）的障碍。PedSCI可分为儿童创伤性脊髓损伤和儿童非创伤性脊髓功能损伤。

PedSCI往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性损伤。目前PedSCI尚不能治愈，正规的康复治疗是针对PedSCI的有效治疗方法。通过康复治疗，可使儿童充分发挥脊髓的残留功能，最大限度发挥其潜在功能，预防脊柱侧弯和髋关节发育异常等各种并发症的发生，显著降低致残率，提高儿童的生活质量。

二、造成脊髓损伤的原因

造成脊髓损伤的原因主要包括创伤性和非创伤性因素。

（一）创伤性因素

造成脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的创伤性因素很多，包括交通事故、工业事故、运动损伤、高处坠落、暴力砸伤以及刀伤、枪伤等。最常见的造成SCI的因素是严重车祸。枪伤或刀伤导致脊髓出血爆裂伤、血管损伤，也可由于子弹穿过或骨折片刺破脊髓导致SCI。

与成人相比，儿童及青少年发生SCI的概率较低，占全部SCI的1%～10%。在儿童期，引起SCI的最常见的原因是坠落伤（56%），其次是车祸伤（23%），再次为运动损伤，如跳舞等。因下腰动作导致儿童SCI的比例有明显升高趋势，且女性儿童多见。成人SCI常见的损伤部位是胸腰段，其次是颈段；而儿童SCI最常见的损伤部位是颈段（57%），其次是腰段（16.5%），胸段脊髓被肋骨和骨性胸廓保护和支撑，受伤的概率较低。

与成人脊柱脊髓不同，小儿脊柱具有可塑性；脊柱的韧带松弛、弹性大，外力作用使得脊柱椎体能够在一定程度上发生扭转和滑动，但脊髓变形能力较差，因此在移位后会发生挤压而导致神经损伤。由于儿童脊柱的发育及解剖特点，决定了PedSCI后常常表现为无骨折脱位型脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormalities，SCIWORA）。SCIWORA是一种特殊类型的SCI，最早由Pang于1982年提出，是指脊髓受到外力损伤，而放射学检查却没有可见的脊柱骨折、脱位等异常表现。因此，临床上也将其称为无放射影像骨折脱位型SCI。儿童SCIWORA多发生于8岁以下的儿童，这个年龄段的发病率明显高于其他年龄段。临床上，由于对儿童SCIWORA的认识不足，极易将其误诊为急性脊髓炎，从而导致治疗效果不理想。

国外统计SCIWORA的原因以交通事故最多见，颈段损伤为主；但国内致伤原因以体育运动最多见，胸段损伤为主，考虑与大多数病例为下腰动作引起损伤有关。在做下腰动作时，脊柱的大部分应力集中在中下段胸椎。由于前纵韧带被动拉伸，皱缩的黄韧带突向椎管，使得椎管内的储备空间进一步缩小。同时，脊髓又被神经根、马尾等固定，因此，一旦应力峰值超过脊柱所能承受的生理极限，椎间小关节就会立即发生水平滑动，甚至发生椎体脱位等情况。巨大的应力瞬间作用于脊髓，将会导致横贯性、完全性的SCI。

年龄较小的儿童，常常无法准确表达症状。当X线、CT等检查未发现脊柱骨折脱位时，一定要进行详细的专科检查以及针对性的磁共振成像（MRI）检查，以免漏诊和误诊。MRI不仅可以显示出X线、CT无法显示的非骨性组织的损伤，还可以发现脊髓内的异常信号，对于确定SCI、判断SCI程度及预后具有重要的鉴别意义。值得注意的是，由于SCIWORA与脊髓炎的MRI异常信号表现无鉴别意义，应特别注意外伤史的询问。尽快明确病变性质并采取正确的措施如脊柱制动等非常重要。首次致伤虽未造成脊柱骨折脱位，但由于韧带、椎间盘受损导致脊柱不稳定，如未及时采取制动等有效措施，则可导致二次损伤的发生。

（二）非创伤性因素

根据美国国家脊髓损伤统计数据库提供的资料，非创伤性SCI的发病率大约占14岁及以下PedSCI的7.7%。病因包括头颅和颈椎连接部位发育异常、椎管狭窄、脊髓血管缺血、肿瘤压迫、感染和炎症等。脊髓组织可因血液循环障碍发生缺血、缺氧而坏死、液化，最后瘢痕形成或出现萎缩，使脊髓功能永远不能恢复。若受伤后脊髓硬膜内外血管出血，出血量较大，则可使椎管内压力升高压迫脊髓而出现截瘫症状。如果血肿被吸收，则感觉、运动功能可有一定程度的恢复；如果出血量大，血肿有可能沿椎管向上蔓延，脊髓受压范围扩大，使截瘫平面逐渐升高。

三、流行病学

（一）国外PedSCI流行病学概况

为收集全球PedSCI的发病率、患病率、病因和生存状况，国际脊髓损伤学会预防委员会对Medline数据库（1946—2017年）和Embase数据库（1974—2017年）进行了文献检索，结果如下。

1.发病率

（1）儿童创伤性SCI：东南亚为5.4/（100万·年），大洋洲为9.9/（100万·年），西欧为3.3/（100万·年），北美为13.2/（100万·年）。

（2）儿童非创伤性脊髓功能损伤：大洋洲为6.5/（100万·年），西欧为6.2/（100万·年），北美为2.1/（100万·年）。

2.患病率

（1）儿童创伤性SCI：澳大利亚2011年估计为51.5/（100万·年），加拿大2010年为10.1/（100万·年），爱尔兰2015年为12.1/（100万·年）。

（2）儿童非创伤性脊髓功能损伤：澳大利亚2010年估计为6.0/（100万·年），加拿大2010年为2.5/（100万·年），爱尔兰2015年为19.6/（100万·年）。

儿童创伤性SCI的病因前三位是：交通意外（46%～74%），高处坠落（12%～35%），运动/娱乐（10%～25%）；儿童非创伤性脊髓功能损伤的病因前两位是：肿瘤（30%～63%），炎症/自我免疫（28%～35%）。

报告涉及神经损伤平面的研究资料较少，多数病例会导致截瘫。具体内容见表1-1-1和表1-1-2。

（二）国内PedSCI流行病学概况

目前国内尚缺少PedSCI的发病率等流行病学资料。下面收集的是国内部分医院的PedSCI病例资料，有助于了解国内PedSCI的发病情况（表1-1-3）。

从表1-1-3可以看出，国内PedSCI的发病特点是运动损伤所占的比例越来越高，女童所占的比例越来越高。

北京博爱医院收治的1例运动损伤最早发生在1995年，从2001年开始在全国范围内每年都有发生。体育运动损伤以脊柱过伸损伤为主（90.0%，63/70例），夏秋季多见，主要为SCIWORA（98.4%，62/63例），胸髓完全性损伤最多（75.8%，47/62例），是近年来住院SCI儿童的主要致伤原因。

目前，运动损伤的发病仍有增多趋势，以4～7岁女童最多；其原因与舞蹈训练过程中脊柱过伸动作有关，且大多为胸髓完全性损伤，损伤程度较重，应引起家长、学校和社会的高度重视。重点防护人群为练习舞蹈下腰动作的儿童。

（刘根林）