01．线索逻辑有且只有一条

虽然大多数人接触医生都是在门诊，但我们要了解最完整、最标准的问诊，还应当是在病房里。虽然我们中的大多数人都没有住过院，但无论是陪伴家人住院，还是自己去医院生产，你都会碰到一个年轻的医生站在你的床旁，或者把你叫到办公室，询问你的一些情况，而这个过程，就叫做问诊。

问诊的直接目的，是了解你的全部与疾病相关的情况，并书写一份合格的病历。所以问诊的标准模板，就是病历的标准模板。

第一，主诉。

一般写作“症状+持续时间”，意思就是你到底因为什么来看病。

你回想一下，医生和你说的第一句话，通常是“怎么不好？”而不是“很高兴为您服务！”。“怎么不好？”，这不是一句问候，而是医生最想知道的事，也就是你到底是什么原因来看病的，这叫做“主诉”。“诉”乃倾吐之意。“尿尿尿不出2天”，这就是个典型的症状+持续时间的表述，如果把它还原成医学术语，叫做“排尿困难2天”，这样医生就大概了解几个要素：第一，这是我们泌尿外科的毛病，病人没有挂错科；第二，这个病人出现了排尿障碍，几种疾病的可能性就已经进入了我的大脑，我就需要启动后面的问诊和检查来逐一排除；第三，2天是相对急性的状态，我就会更关注是否有需要紧急处理的情况，如果是2年，我就更需要了解他中间的疾病治疗和转归过程。

第二，现病史。

现病史通常就是要把这次疾病的起因、经过和结果问清楚。包括症状的诱因，发生发展的状况，以及是否接受了什么治疗、效果怎样。

现在假设你是医生，病人像下面这样陈述，你需要怎样追问？

“大夫，我就是前几天跟家里人吵了一架之后开始觉得有点胸口憋闷，然后歇了一会儿就好点，这两天又一直有点，我不放心了嘛就想来看看。”

听完，我第一个反应是这是一个非常典型的心绞痛病人的症状，那么接下来，我就要用我的专业能力辅助我去把它的症状问详细。

前几天是多少天？去年、前年甚至再往前有没有犯过？这体现的是病程的长度，如果以前也犯过，那说明是稳定的。接着可以顺便问下以前犯的时候有没有去看过，做过什么检查，如果有的话，也可以拿出来和现在的检查进行一个对比。

之后是诱因，心绞痛的最常见诱因是劳累和生气，但这一点千万不能任由病人大肆发挥到家庭伦理剧的范畴，否则很难收场。然后是确定她的关键症状，也就是“胸口憋闷”是怎么个闷法，到底是闷还是疼，每次持续多长时间，间隔多久犯一次，什么部位，有多严重，有没有放射到什么其他部位，有没有自己吃什么药物，吃药之后能不能缓解。这一切的问诊，为的都是可能的诊断，以及疾病程度的判断，还有后续治疗的思考。对于关键症状的问诊，是最需要花时间和精力的，一方面是确定病人所描述的症状是否属实（例如有些人说肾不好，看了半天肾内科发现他说的是性功能不行），另一方面也边问边思考我能为这个病人做些什么。

比如你吃了某种药缓解了，那么说明症状较轻，或者药物效果较好，后续我也可能会延用这个药物。如果你每次胸闷持续很久都不缓解，可能说明是不稳定的心绞痛，有心梗的风险，下一步我也许要安排更进一步的检查。说白了，我通过这些问诊能明白，这个病人是单纯来开药的，还是觉得药不行想换药的，或者是不是有必要再详细检查，或者进行手术。

要注意，任何和这次疾病不相关的都不属于现病史。例如讲心绞痛的时候说以前得过高血压，骨折过，或者有过阑尾炎。病人分不清，但是医生会引导你，说别着急，这个等会再说，咱们先把胸闷这件事儿说明白。

第三，既往病史。

就是以前生过什么病，做过什么手术，有过哪些特殊的治疗，是否有过敏史，是否接种过疫苗，目前在服用哪些药物，等等。

医生了解既往病史有两个目的，一个是要判断你不在意的既往病史和你的现病史是否有关联。之前有个病人说撞了之后腿疼，然后说以前得过肺癌，那么我首先需要警惕一件事情，就是这次腿骨折有没有可能是病理性骨折，也就是由于转移癌导致的局部骨质坏死、脆弱。

第二个目的，是因为现代人都不一定只有一种病，特别是老年人身上经常挂着一系列疾病标签，在治疗疾病的过程中，医生也需要去兼顾其他疾病，例如需要给病人开高血压的药物，控制好血糖，肾衰竭需要透析，或者长期服用激素也许对手术有一定影响，对于马上要做手术的病人，医生会问你有没有长期口服阿司匹林、波立维这些抗血小板药物或者其他抗凝药物。

另外，以前做过什么手术，有过哪些特殊的治疗，是否有过敏史，医生通常会采用提问的方式询问，假如你真的说对什么过敏，医生才会细问你是如何过敏的。这些问诊如果存在疏漏，就有可能给未来的治疗引起不必要的麻烦。一个需要做食管手术的病人以前做过胃的手术，但是年轻医生既没有问到，病人也忘记说，就导致手术当天才发现，于是暂停手术，重新进行手术方案的设计，这是因为胃的切除会严重影响食管切除后的重建方式，例如用小肠或者结肠来替代食管。

第四，其他病史。

个人史，包括职业、工作、疫苗接种、有毒有害物质的接触史等。对于职业工作的询问很多时候取决于和症状的相关性。假如一个二十多岁的男性肺部有阴影疑似肺癌，但毕竟年轻人很少得肺癌，我就只能多方去寻找原因，例如病人有没有长期接触化工原料或者石棉，是不是矿井工人，等等。

另外，询问职业不只对诊断有用，对治疗也有价值。如果是演员，对于手术切口可能会更有要求，如果是以唱歌为事业的，那么医生就更要注意手术或者药物对声带和神经的影响。

婚育史，月经史，家族史。对一个人的了解越多，越有可能发现病因。例如有些自身免疫性的疾病，就与反复的自然流产相关。育龄期女性需要手术的话，通常要避开月经的前面几天，多数医生认为这会影响病人的凝血功能。有小姑娘因为腹痛来就诊，询问月经史也是个必要的过程，因为如果停经一段时间，即使病人否认与他人发生关系（通常是身边站着其他家属的时候），作为医生也需要敏锐地想到宫外孕破裂这个疾病。

询问家族史的初衷是认为父母患了这个病，子女患这个病的可能性就高，这对于发现一些家族遗传病有帮助，例如年轻的女孩结肠多发息肉，就要通过家族史来排除家族性结肠性息肉病，如果是的话需要进行结肠的处理，同时也告诉病人，毕竟她需要知晓自己生育后代的影响。但是像癌症、心血管病，已经慢慢成为家家都可能摊上的事儿，不会对诊断带来更多帮助，就需要放在相对次要的位置。