第四节　咯血

咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血前常有喉部作痒，血液随咳嗽而咯出。肺脏血供主要来自肺动脉循环及支气管动脉循环。前者起源于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支，约提供肺脏95%血供（为低压系统）；后者发自于主动脉，提供肺脏5%的血供（为高压系统），主要向肺部支撑结构供血。临床上的咯血90%以上来自于支气管动脉循环，正常情况下支气管动脉循环的血流量通常仅占心输出量的1%，但在某些病理情况下（如结核、支气管扩张）血流量可上升至4%，在原发性肺癌可上升到7%，易致咯血。肺动脉循环一般很少引起咯血，除非有外伤、组织坏死、肉芽肿、钙化的淋巴结或肿瘤破坏了某一大的肺动脉或分支，肺动脉循环出血量较少，主要见于急性左心衰、肺梗死等。咯血量的多少随病因、病变性质及损伤血管的情况不同而异，少者可痰中带血，多则大口涌血，一次数百毫升。每日咯血量在100mL以内者，属小量咯血；咯血量在100～500mL者，属中等量咯血；咯血量超过500mL或一次咯血超过100mL者，属大量咯血。大量咯血是危及患者生命的急症，若血块阻塞呼吸道引起患者窒息则立即危及生命。窒息时，患者有濒死感觉，表情恐惧，喉头作响，随即呼吸浅速甚或骤停，一侧或双侧呼吸音消失，全身皮肤发绀，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁。咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别（表1-3）。

【病因与产生机制】

引起咯血的原因很多，但以呼吸系统和循环系统疾病为主。

1.支气管疾病　常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性阻塞性肺疾病等。出血机制主要因炎症或肿瘤损害支气管黏膜或病灶毛细血管，使其通透性增高或破裂所致。

2.肺部疾病　常见的有肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺梗死、恶性肿瘤转移、肺吸虫病等。肺结核为我国最常见的咯血原因。其出血机制为结核病使毛细血管渗透性增高，血液渗出，表现痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管，使其破溃，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂或继发结核性支气管扩张形成的小动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，可危及生命。

3.心血管疾病　较常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压时，也可发生咯血。急性肺水肿时可咯粉红色泡沫样痰。

4.其他　血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等；急性传染病，如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热；全身性自身免疫性疾病肺部损害，如韦格纳（Wegener）肉芽肿、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭、肺出血肾炎综合征等；外伤、吸入有毒气体、子宫内膜异位症、青霉胺应用、一些医源性原因如抗凝治疗过量等均可引起肺出血。

【问诊要点】

1.确定是否为咯血　出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等。

2.咯血的量及其性状　大量咯血常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；中等量以上咯血可见于二尖瓣狭窄；其他原因所致的咯血量较少，或仅为痰中带血。咯血量较大而骤然停止可见于支气管扩张，因出血来自支气管动脉系统，压力高，出血量常较多，但动脉壁弹性好，收缩力强，可较快止血。血中混有黏液或脓性痰者，多系支气管或肺部炎症引起。咯粉红色泡沫样痰为急性左心衰竭肺水肿的表现。血与痰相混，常为肺和深部支气管的小血管破裂或炎症渗出，多见于肺炎。痰中带血多见于浸润型肺结核。多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌的可能。

3.伴随症状及体征　①伴发热：可见于肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。②伴胸痛：可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。③伴呛咳：可见于支气管肺癌、肺炎支原体肺炎等。④伴脓痰：可见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等。⑤伴皮肤黏膜出血：应考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。⑥伴黄疸：应考虑钩端螺旋体病、肺梗死及转移性肿瘤等。⑦伴进行性消瘦：多见于活动性肺结核与支气管肺癌。支气管扩张、肺囊肿与肺吸虫病人虽有反复咯血但全身情况尚佳。

4.其他　了解患者年龄，居住地，有无心、肺、血液系统疾病，有无结核病接触史等有助于诊断。要注意咯血诱因，既往咯血史，全身情况，有无吸烟史等。大咯血应与呕血相鉴别。青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，除考虑慢性支气管炎外，尚须警惕支气管肺癌的可能性。并殖吸虫病（肺吸虫病）、流行性出血热、钩端螺旋体病等有严格的地区性，且并殖吸虫病患者有生食溪蟹、蝲蛄史。

【检查要点】

1.排除口腔、咽、鼻部位出血　口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，较易诊断。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查，血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。此外，还需注意有无鼻咽癌、喉癌、口腔溃疡、牙龈出血及咽喉炎的可能性。

2.体格检查　注意观察有无黄疸、贫血、全身皮肤黏膜血、杵状指（趾），心、肺有无异常体征，肝、脾与淋巴结有无肿大，有无体重减轻等。咯血开始时某侧呼吸音减弱或出现啰音，如止血后恢复正常，常表示该侧出血。

3.实验室及其他检查

（1）痰液检查可发现结核菌、真菌、原虫、肺吸虫卵、癌细胞等。

（2）有指征时可做钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验。

（3）血液常规检查，出凝血功能检查，必要时做骨髓检查，可明确出血性疾病的诊断。

（4）常规做胸部X线平片检查，必要时做CT检查，对胸肺疾病或心脏病的诊断有重要意义。胸部CT，特别是高分辨率CT可确诊支气管扩张。

（5）疑为先天性心脏病，需做超声心动图或右心导管检查。

（6）纤维支气管镜检查对原因未明的咯血提供诊断依据，并可在直视下进行活组织检查做病理学诊断。放射性核素扫描对肺栓塞、肺肿瘤的诊断常有帮助。对部分考虑呼吸系统疾病所致的咯血但X线胸片与胸部CT检查又呈阴性结果，特别是咯血量较大者，可考虑行支气管动脉造影检查，部分患者可明确出血部位和出血原因。其他活检技术如经纤维支气管镜肺活检（TBLB）、经胸壁肺活检等，有时可帮助明确咯血的病因诊断。

咯血诊断流程如图1-9所示。