第三节　咳嗽与咳痰

咳嗽（cough）是一种保护性生理反射，通过该反射能有效清除呼吸道内的分泌物和从外界进入的有害因子。但长期、频繁咳嗽干扰正常的工作与休息，甚至加重心肺负担并引起诸多并发症。将近50%女性患者因慢性咳嗽诱发尿失禁。从流行病学角度看，频繁咳嗽也可使含有致病原的分泌物播散，失去保护作用。咳痰（expectoration）是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属病态现象。

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。刺激可来自呼吸系统以外的器官，但大部分来自呼吸道黏膜，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入。传出神经纤维来自喉下神经、膈神经及脊神经，分别将冲动传到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。咳嗽首先是快速短促吸气，膈下降，声门关闭，随即呼吸肌、膈与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高，然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作与特别音响，呼吸道分泌物或异物随之排出。

临床上根据咳嗽病程可分为三大类：急性咳嗽，发病少于3周；亚急性咳嗽，发病在3～8周；慢性咳嗽，持续时间8周以上。

【病因与产生机制】

1.咳嗽　几乎所有呼吸系统疾病都有不同程度的咳嗽症状，但呼吸系统以外的一些疾病也会伴有咳嗽症状，甚至是唯一的症状。

（1）呼吸道疾病：从鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部勺状间腔和气管分叉部黏膜最敏感。呼吸道各部位，如咽、喉、气管、支气管黏膜受到刺激性气体（冷热空气、氯气、氨气及吸烟等）、各种炎症、粉尘、出血、肿瘤、异物等因素刺激，均可引起咳嗽。但是肺泡内分泌物在排入小支气管时才能引起咳嗽。

急性咳嗽最常见于感染，如普通感冒、急性支气管炎和肺炎。亚急性咳嗽最常见于感冒后，当呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上也称之为感染后咳嗽。慢性咳嗽可同时由几种疾病或诱发因素引起，吸烟或被动吸烟人群常见的慢性咳嗽发生率与烟量成正比，每日吸烟半包者有20%咳嗽，每日吸烟1包有50%咳嗽，每日吸烟超过2包几乎100%咳嗽，而非吸烟人群的慢性咳嗽发生率为14%～23%，常见的有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病；其他还有支气管扩张症、肺癌等。另外临床上把以咳嗽为主要症状或唯一症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。最常见的原因为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome）、咳嗽变异型哮喘、胃-食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎等。

（2）胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺）时，可引起咳嗽。

（3）心血管疾病：如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性或血性浆液性漏出物，可引起咳嗽；右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可引起咳嗽。

（4）中枢性因素：随意性咳嗽起源于大脑皮质，皮质冲动传至延髓咳嗽中枢，引起咳嗽动作。大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。

（5）药物：部分患者服用血管紧张素转换酶抑制剂，由于血管紧张素转换酶受抑制，使激肽类物质在体内蓄积或血栓素A2增加等，均可导致患者出现咳嗽症状。

（6）胃-食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）：由于抗反流机制减弱，反流物的刺激和损伤，少数病人以咳嗽和哮喘为首发或主要症状。

2.咳痰　正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当呼吸道受某种因素（微生物性、物理性、化学性、过敏性）刺激时，使黏膜充血、水肿，毛细血管通透性增高和腺体分泌增多，渗出物（含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等）与黏液、浆液、吸入的尘埃等，一起混合成痰。在呼吸道感染时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、阿米巴原虫和某些寄生虫虫卵等。此外，在肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咳痰，肺水肿时咳痰常呈粉红色泡沫状。

【问诊要点】

1.发病年龄与性别　婴幼儿呛咳要考虑是否有异物吸入。青壮年长期咳嗽须考虑肺结核或支气管扩张；对40岁以上长期吸烟的男性患者，则须考虑慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌；对青年女性患者则须注意支气管内膜结核等。

2.咳嗽的性质

（1）干性咳嗽：指咳嗽无痰或痰量甚少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、胃-食管反流性咳嗽、气管或支气管分叉部受压迫刺激（如淋巴结结核、肿瘤或升主动脉瘤）、支气管异物、服用血管紧张素转换酶抑制剂后、肺癌、胸膜疾病、二尖瓣狭窄等。

（2）湿性咳嗽：指有痰液的咳嗽。多见于感染性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核、脓胸伴支气管胸膜瘘、弥漫性泛细支气管炎、肺寄生虫病等。

3.咳嗽出现的时间与节律　①突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物；②阵发性咳嗽，常见于支气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌、百日咳等；③长期慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等；④晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张和肺脓肿等病；⑤左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。

4.咳嗽的音色　对提示诊断有一定意义。①声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经；②犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管受压；③无声（或无力）咳嗽可见于极度衰弱或声带麻痹的患者；④带有鸡鸣样吼声常见于百日咳；⑤金属调的咳嗽可由于纵隔肿瘤或支气管肺癌等直接压迫气管所致。

5.痰的性质与量　痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等。①急性呼吸道炎症时痰量较少。②慢性阻塞性肺疾病的痰液多为黏液泡沫样，当痰量多且转为脓性，提示急性加重。③支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。④痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。⑤黄绿色痰提示铜绿假单孢菌感染。⑥痰白黏稠、牵拉成丝状难以咳出，提示有白色念珠菌感染。⑦大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）。⑧粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。⑨反复剧咳，咳出淡红色或乳白色有弹性、质韧的树枝状物（类似支气管管型），提示为纤维素性支气管炎。⑩每天咳出数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌。砖红色胶冻样痰提示克雷伯杆菌感染。痰中有硫黄颗粒提示肺放线菌病感染。棕色痰提示肺含铁血黄素沉着症。痰中结石提示支气管结石症。

6.伴随症状及体征　①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎等；②伴胸痛：常见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等；③伴哮鸣音：可见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、气管与支气管异物等，也可见于支气管肺癌引起的气管与大支气管不完全阻塞时；④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等；⑤伴体重减轻：需考虑肺结核、支气管肺癌；⑥伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等；⑦伴杵状指（趾）：见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌等，也可见于部分先天性心脏病患者；⑧鼻塞，经常有鼻后滴漏或需经常清喉，提示可能为上气道咳嗽综合征；⑨上腹部烧灼感，反酸，餐后咳嗽明显，提示为胃-食管反流性咳嗽。

7.其他　注意有否特殊职业史，有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病、铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。注意有否吸烟史，慢性吸烟性咳嗽患者戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能；吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或人免疫缺陷病毒感染。家居环境中的尘螨、油烟、动物毛屑、真菌等可诱发哮喘性咳嗽。另外，注意有否血管紧张素转换酶抑制剂服药史，如服用可引起咳嗽。另外注意有否开胸手术、剖腹手术（上腹部）、甲状腺切除术、五官科手术等手术史，若有，可致手术后咳嗽等。

【检查要点】

1.体格检查　重点检查肺与心脏。肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸音，提示肺实变；听诊两下肺散在湿啰音，常见于急性或慢性支气管炎；双肺满布大、中、小水泡音，可见于急性肺水肿；成人肺尖部（尤其一侧性者）局限性水泡音，常提示为肺结核；局限性持久性肺下部湿啰音，见于支气管扩张症。心尖区隆隆样舒张中晚期杂音，提示二尖瓣狭窄。

另外也要注意局部淋巴结检查和咽喉、颈部等的检查。如有锁骨上窝淋巴结肿大要考虑支气管肺癌。气管向患侧移位多见于肺不张、慢性胸膜炎、慢性肺结核，气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸等。

2.实验室及其他检查

（1）血常规及血清学检查：白细胞计数增加和（或）中性粒细胞比例增高，提示细菌感染性病变；嗜酸性粒细胞增多，血清总IgE或特异性IgE增高，可协助过敏性疾病如变应性咳嗽、咳嗽变异型哮喘、支气管哮喘的诊断。血清结核抗体、支原体抗体检测，耶氏肺孢子菌肺炎血清特异性免疫学检查，对肺结核、支原体肺炎及耶氏肺孢子菌肺炎的诊断有重要辅助诊断价值。怀疑急性风湿热、风湿性肺炎，应做抗菌素链球菌溶血素“O”测定等。

（2）痰细菌学检查（涂片、培养），对肺炎、肺结核等的诊断有重要帮助。肺吸虫病时痰涂片可发现肺吸虫卵；痰中发现癌细胞，能明确支气管肺癌的诊断。

（3）胸部X线透视及摄片检查，能确定肺部病变的部位与范围，有时还可以确定病变的性质。

（4）有指征时还须做胸部CT、纤维支气管内镜、鼻咽镜、肺功能检查等。

（5）其他检查：过敏原检查、呼出气一氧化氮检查、24小时食道pH值-多通道阻抗监测检查等对鉴别诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）、变应性咳嗽（AC）、胃食道返流性咳嗽（GERC）等有一定意义。另诱导痰嗜酸性粒细胞检查如诱导痰嗜酸性细胞数增高（＞2.5%）是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）的主要指标，亦用于咳嗽变异性哮喘（CVA）的辅助诊断。

慢性咳嗽诊断流程如图1-8示。