第一章 重症康复概论
第一节 重症康复的临床特点
在过去的几十年里，大量新的医疗技术和医疗设备应用于临床，急危重症的综合救治能力不断提高，存活率明显增加，死亡率显著降低。大量危急重症患者经过综合救治，生命得以保全，却面临着更多的临床问题需要解决。令人欣喜的是，在重症患者救治过程中，不少医院出现了越来越多的康复专业团队，早期康复介入或加速康复外科的理念以及干预措施逐步深入人心。康复治疗的不断介入已经成为临床医疗实践的重要一环，气管切开管理、吞咽与营养管理、气道廓清技术、呼吸训练等重症康复医疗技术的开展与深入研究，使国内重症康复逐渐接近甚至达到国际先进水平。
与此同时，学科特性和持续发展迫切需要康复专业人员不断优化临床思维、提高理论水平、熟练掌握专业技能，从而适应临床医疗工作的需求。但是，由于我国不同地区经济水平、生活方式、医疗条件差异较大，重症康复诊疗水平和服务管理上差距较大，存在不平衡、不充分、不系统的现状，应该根据重症救治的多学科特点，全闭环谋划重症患者的诊疗和康复问题，从而明显减少并发症、缩短住院时间和降低病死率，改善功能状况，提高生活质量。在为患者提供全程化的管理和医疗服务的同时，还可以促进医疗质量管理思维的改变和临床技术的创新。
一、全程康复管理完善了重症综合救治体系
重症患者往往多脏器、多系统病损和多个功能障碍共存，早期急救复苏和器官功能支持技术的进步，使越来越多的患者能够从最初严重应激的打击中存活下来，度过急性期。重症康复不仅仅是物理治疗，更不能只是早期活动与运动，而应该是重症监护病房（ICU）综合管理的重要组成部分。重症康复的核心是早期实施优化患者的功能和减少残疾的干预措施，从而改善ICU“幸存者”的功能预后，最大限度地降低与重症相关的疾病发病率。
重症康复应该是把患者作为一个整体来看待，贯穿于整个疾病诊治全过程，从进入ICU的宣教开始，涵盖患者重症监护-普通病房-出院居家的生理和心理康复等各方面，做到重视整体、全面分析、抓住重点、全病程管理。
二、多学科协作发展是开展重症康复的基础
重症患者病情重、变化快、多器官功能受损、治疗复杂，临床救治需要多学科联合协作。尽管目前多数研究都支持重症早期康复是有益的，但是开展重症康复介入的医疗机构比例却非常低。主要原因有：①ICU医务人员方面的因素有对康复认知度不高，患者病情太重，多器官功能受损不宜运动；②患者方面的因素有患者病情危重，血流动力学不稳定，正在机械通气，或者正处于镇静状态，管路与监测多，不利于康复实施；③ 重症康复目前缺乏规范流程等；④开展诊疗工作的康复医学人员严重不足，能力与技术有待提升。
在ICU中，患者通常处于高镇静状态，且需要采用多种治疗方式。该环境下各医疗人员协调不充分、治疗时间冲突、治疗理念不一是重症康复实施的难点。因此重症康复应建立一个专业团队，包括重症医生、康复医生、护士、康复治疗师（物理治疗师、呼吸治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形师）、营养师以及心理治疗师等。团队成员在整个过程中应分工明确，并随时保持有效沟通，根据患者病情、临床表现进行诊断，制定具体的个体化早期运动方案，决定患者康复治疗时机，并严格按照计划实施完成。
三、精确化治疗是重症康复安全有效实施的核心
重症患者的病情复杂，发展迅速，对治疗的反应具有较大变异性。评价和指导治疗是重症监测的主要目的，设置ICU可对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察，对疾病的病理生理状态以及病情的严重性和迫切性进行评估，实现对治疗措施的评估和调整，从而明显提高了治疗的准确性、可干预性，充分体现个体化原则，实现重症患者滴定式的目标性治疗。
在多学科协同的基础上，对重症患者的生理功能进行综合评价越来越精准，从而为ICU重症患者提供规范的、高质量的生命支持，也为实施康复干预提供了必要的支持和保障。对正在使用血管活性药物、机械通气、连续性肾脏替代治疗，甚至是体外膜肺氧合支持的患者，都不应该成为重症康复的禁忌证。
四、CRCU模式是重症康复集约化的具体实施
重症康复（CR）是一门融合了临床医学、康复医学、营养医学、心身医学和行为医学的学科体系，为重症患者在急救急诊期、维持期、恢复期以及整个生命过程中提供生理、心理及社会的全面和全程康复医疗服务。根据实施形式不同有三种形式：①ICU床旁康复模式（IRCU），一般由重症医学科医生主导，在监护病房内进行康复医疗服务。②高依赖护理监护病房（HDU）。③我们正在实践的、在HDU基础上建立的重症康复监护医疗单元模式（CRCU），是按照重症监护病房标准要求建立的独立病区，完全由康复医生主导、临床专科给予支持的综合康复医疗服务单元。
重症医学医生主导的ICU床旁康复模式，顾名思义就是在ICU单元内，由重症医学医生主导，由康复医生、康复治疗师、ICU护士以及照护者（护工）共同参与的综合临床诊疗行为，康复医疗主要包括以呼吸康复为主的物理治疗。
高依赖护理监护病房主要针对经ICU密集治疗后病情相对缓解，可以脱离密切监护，但仍不十分稳定，需要较高度的依赖监测和护理的患者，如长期带人工气道者、需定时翻身吸痰者、基础疾病需密切监测病情变化者、晚期肿瘤需积极维持生命者等。
康复医生主导的重症康复监护医疗单元模式（CRCU），是一个独立的医疗单元，是在临床诊疗的基础上，全面系统地开展康复医疗服务工作，开展“呼吸-循环监测”下全病程康复医疗实践工作，系统、规范地实施呼吸循环支持和气管综合管理技术，包括患者生命体征判断、风险识别、循环支持、呼吸支持、脏器功能维护、进食安全与营养支持、血栓预防与治疗、肌肉骨骼保护、获得性衰弱/皮肤与创面保护、植入性管道维护等临床医疗工作。
重症患者往往多系统受累，病情复杂且多变，在ICU内如何减少病情本身和医源性应激还有很多值得探讨的内容，既包括一些主要治疗措施，如合理的液体治疗、控制感染、优化各种侵入性操作以及合理选择各种体外器官功能支持等；也涉及一些平常容易被大家所忽略的方面，如保持皮肤、口腔的干净和润滑，避免不必要的口渴，防止过度的光暴露，及时去除胃管、导尿管和动静脉置管，以及如何与患者和家属交流等。在康复治疗过程中应动态观察及监测患者生命体征及并发症，病情变化及时处理，多学科团队应进行充分的培训、交流、制定计划和及时反馈，康复干预不仅仅关注个体结构和功能的改善，要考虑患者的个人、家庭和职业等背景性因素，为其制定个性化康复服务，促进尽早恢复健康。
（潘化平 黄怀）