前言
在20世纪七八十年代，通过展示社会和心理因素在疾病中的重要性以及这些因素如何影响照护的过程和结果，乔治·恩格尔在一系列重要研究文章和概念性文章中扩展了一种延续数百年的、非常成功的生物医学模式。生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial model，简称BPS模式）依然以生物学的方式理解患者，但同时它还整合了患者的心理社会维度以及患病经历，强调了医学问诊在诊断和治疗中的重要性。1-3基于一般系统论3-5，恩格尔认为，通过将自我和情境意识的要素纳入问诊过程，BPS模式可同时使医学变得更加科学化和人性化。
在恩格尔提出BPS模式不久后，在心理学家卡尔·罗杰斯等人的影响下，6约瑟夫·莱文斯坦、伊恩·麦克文尼及其同事7，8提出了医生在问诊过程中应以患者为中心的基本概念。针对以患者为中心进行问诊的建议，包括医生应顺应患者的思路和兴趣、达成共识，并发现与其照护相关的重要社会心理问题；其他建议包括问诊时不打断患者，使用开放性和间接性问题。“以患者为中心”的方法与“以医生为中心”的方法不同，后者使用封闭式、医生主导的问题来诊断、治疗疾病。而前者主张医生和患者的人格是关键，并将这种关系建立在基于交流的对话环境中，这一点也体现了“以患者为中心”的特点。虽然两种方法的作用和期望不同，但BPS模式强调了相互影响和互助互惠在建立和维持健康、治愈的医患关系中的重要性。
美国医疗保健交流学院（Academy of Communication in Healthcare, ACH）9、欧洲医疗保健沟通协会（the European As-sociation for Communication in Healthcare, EACH）10、医疗保健沟通研究所（the Institute for Healthcare Communication）11以及许多其他机构包括一些基层医疗机构等，均促进了以患者为中心的问诊实践的广泛传播。医学院校、评审组和理事会均接受BPS模式以及以患者为中心的理念，并设法实施。2001年，美国医学研究院（the Institute of Medicine）将以患者为中心的照护定为质量的六个维度之一，因此，此理念便成为患者安全及有效照护的关键。12
教师、学者和研究人员在诸多领域迅速推进BPS模式，为BPS模式提供初步的科学支持。但是有许多人，包括恩格尔13以及本书的几位作者3在内均指出，缺乏以患者为中心型问诊的明确定义及其实践的明确方向8，13-22限制了研究和教学23，24，导致出现了繁多的有时是矛盾的建议15，18-20。这些学者警告称，研究人员和学习者应确切地知道要说什么，将行为上明确地以患者为中心的技巧分解为特定的、可确定的元素。15，21，22基于此方法的研究表明，定义明确的方法可以培养灵活及技巧娴熟的学生和医生，他们能够了解患者独特的个人和社会层面的问题。15，25，26此外，几乎所有的教育专家均认可，教授任何复杂的问题都需要具体的行为模式17，21，27-34，而在医学中，没有比问诊更复杂的问题了。
在本书作者罗伯特·C.史密斯的指导下35，36，密歇根州立大学基于经验性证据25，26，33，37、文献综述、他人的咨询结果及其自身经验，开发了行为上明确的、可复制的、以患者为中心的方法。这就是本书第三章中五大步骤21、分步的方法。在随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）中，密歇根州立大学证明了该方法易学、有效、可复制。25，26在随后的RCT中，他们将此方法作为治疗方案的一部分，治疗医学上无法解释症状的患者。他们发现，反映患者健康状况的多个指标在临床上均有显著改善，且患者满意度非常高。37随后的RCT预试验也证实了这些发现。38以患者为中心的五大步骤成为教授和学习医疗问诊方面第一个全面的、行为上明确的、循证的方法。在典型的门诊就诊病例中，不超过3～6分钟的以患者为中心的问诊是有必要的（还需额外时间进行以医生为中心的问诊）。有些研究者已证明，以患者为中心的做法不会增加就诊时间。39
本书的目的是有逻辑、循序渐进地呈现出进行有效、高效的BPS问诊所需的行为。问诊是学习者在临床生涯中必须掌握的最重要，也是最难的技能。本书的受众是医学、高级护理、医师助理及其他需要交流和关系技巧的医疗相关领域的学习者。我们从读者对本书先前版本的反馈中发现，学习者及其老师尤其重视此方法的两个独特之处。第一，五大步骤非常容易使用，简单易学。使用过此方法的老师和学习者均对其结构表示满意。读者说，他们通常会用一节课学习基本技巧，两节课学习必要的问诊步骤，随后便会迅速进行余下的学习。有老师评价道，与其他方法相比，此方法“更具有实质性”“没那么宽泛”。先前接受过问诊培训的学习者说，“现在我明白这些是如何整合在一起的了”。老师和学生均评论道，他们追踪进展的能力和对自身技能的信心都有所提高。第二，使用了此方法的老师指出，此方法培养了问诊者和患者双方的个性——大大提高了双方的人文层面，对此，研究也有所证实。26，40，41
在本书第4版中，继福廷六世、德瓦米娜、弗兰克尔和史密斯之后，又加入了一位新作者——心理学博士布伦达·洛夫格罗夫·莱皮斯托。五位作者都是ACH的长期成员，多年来受益于ACH给予他们的支持。为了感谢该组织，本书销售所获的所有版税均用于支持ACH及其活动。本书还交叉引用了ACH的另一个产品DocCom，这是基于网络的多媒体课程资源，提供了多种问诊类型和情境。其网址为www.doccom.org。
重要的是，麦格劳-希尔网站（http://www.accessmedi-cine.com/SmithsPCI）还免费提供了教学补充材料及配套视频。教学补充材料是专门为进行问诊培训的老师而设计的，视频则是为学生和老师共同设计的。根据最新的研究，我们还增加了一些方法，教师可以用此来评估学习者对以患者为中心的沟通技巧的掌握程度：①一个编码方案，通过该方案他们可以直接评估以患者为中心的实践；②一个患者满意度问卷，通过该问卷患者可以评估他们与问诊医生的互动。42，43
麦格劳-希尔AccessMedicine网站仍提供了第3版的三个视频：《通过以患者为中心的问诊提高效率和效果》、《以医生为中心的问诊》，以及《以患者为中心的问诊》。后两个是长达一小时的视频，详细演示了医学问诊的各个环节。AccessMedicine网站为本书最新版准备了七段简短（2～5分钟）的视频，展示了独特的，甚至很困难地问诊情况：新住院患者问诊、随访住院患者问诊、急性病患者问诊、精神疾病患者问诊、如何插话、门诊随访，以及使用电子健康档案。最新的七个视频是由医学院的住院医师录制的，目的是让学习者更好地了解自己。所有十个视频都会在本书中交叉引用。所有视频均可在网站上观看：http://www.accessmedicine.com/SmithsPCI。
我们重新编排了文本，添加了更多图片以提高学习效果。每一章的内容和参考文献均有所修订和更新。按顺序进行学习能使本书发挥最大作用。第一章“问诊”旨在使读者熟悉问诊和BPS模式，提供了必要的背景材料，概述了完整的以患者为中心和以医生为中心的问诊。第二章“信息收集和共情”描述了问诊所必需的个人技巧。第三章“问诊的开始阶段：以患者为中心的问诊”将这些技巧整合，形成了完整以患者为中心问诊的过程，呈现了以患者为中心医学问诊的基本结构。第四章“症状鉴别技巧”列出了进行以医生为中心的问诊所必需的技能。第五章“问诊的中间部分：以医生为中心的问诊”对以上这些进行了整合，作为完整问诊中以医生为中心的过程，呈现了医学问诊中以医生为中心的基本结构。第六章“问诊结尾”阐述了以患者为中心的治疗过程，描述了如何向患者呈现信息，必要时如何鼓励其改变行为。第七章“根据不同情况和实际问题调整问诊”讨论了更高级的问诊问题，尤其是在不同情况下如何调整沟通技巧。第八章“医患关系”探讨了医患关系方面更高级的问诊问题，着重于问诊者的个人意识、患者的个性风格和非语言性交流。第九章“总结和讲述患者的故事”描述了问诊者如何整合从患者处获得的信息，如何将其口头或书面讲述给他人。第十章“数字时代仍要以患者为中心”是新增的一章，讲述了在使用电子健康档案的时代如何坚持以患者为中心。附录A是恩格尔博士为第1版撰写的序。附录B提供了以患者为中心的研究和人文依据。附录C提供了感觉和情绪的例子。附录D介绍了琼斯女士的完整案例（全书中均有呈现），作为问诊过程的一个例子。附录E介绍了精神状态评估。
我们打算将这本书用于培训的各个阶段。第一章至第三章（以患者为中心的问诊基础）通常先被教授。第四章和第五章（以医生为中心的问诊基础）通常在一年后或同一年的晚些时候再被教授。第六章需要熟练掌握前几章的专业知识，通常教授于临床学习时，有时可提前。第七章和第八章随后，虽然有时这两章会和前面的内容被一起介绍，但是它们的设计目的却是用于后续的培训，通常用于临床培训时的高级问诊实践。第九章教授于学生的临床学习阶段。本书以第十章作结，适合进入临床阶段时使用。培训研究生和医疗/护理行业外的学习者通常不涉及第四章、第五章和第九章，有时是因为他们已经对此材料很熟悉了，有时则是因为为诊断疾病而进行问诊不是他们的学科内容。其他章节与所有学习者均相关。
我们希望您在完全成为医学问诊者和医生的过程中，觉得使用和学习此书是有用且令人兴奋的。我们祝愿您在成为一名健康护理专业人士的生物-心理-社会旅程中一帆风顺。
参考文献
1.Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977; 196: 129-136.
2.Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980; 137: 535-544.
3.Smith R, Fortin AH VI, Dwamena F, Frankel R. An evidence-based patient-centered method makes the biopsychosocial model scientific. Patient Educ Couns. 2013; 90: 265-270.
4.von Bertalanffy L. General System Theory: Foundations, Development, Applications. New York, NY: G. Braziller; 1968.
5.Capra F, Luisi P. The Systems View of Life—A Unifying Vision. Cambridge，UK: Cambridge University Press; 2014.
6.Rogers CR. Client-Centered Therapy. Boston，MA: Houghton Mifflin Company; 1951.
7.McWhinney I. The need for a transformed clinical method. In: Stewart M，Roter D，eds. Communicating with Medical Patients. London: Sage Publications; 1989: 25-42.
8.Levenstein JH, Brown JB, Weston WW, Stewart M, McCracken EC，McWhinney I. Patient-centered clinical interviewing. In: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with Medical Patients. London: Sage Publications; 1989: 107-120.
9.Academy of Communication in Healthcare (ACH). Available at: www.ACHonline.org. Accessed October 23，2017.
10.EACH—International Association for Communication in Healthcare. Available at: https://www.each.eu.Accessed October 23，2017.
11.Institute for Healthcare Communication (IHC). Available at: http://www.healthcarecomm.org/index.php?sec=who.2010.Accessed October 23，2017.
12.Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
13.Engel GL. Foreword—being scientific in the human domain: from biomedical to biopsychosocial. In: Smith RC, ed. The Patient's Story: Integrated Patient-Doctor Interviewing. Boston, MA: Little, Brown and Co.; 1996: ix-xxi.
14.Epstein RM, Franks P, Fiscella K, et al. Measuring patient-centered communication in patient-physician consultations: theoretical and practical issues. Soc Sci Med. 2005; 61 (7): 1516-1528.
15.Healy A. Communication skills: a call for teaching to the test. Am J Med. 2007; 120 (10): 912-915.
16.Inui TS, Carter WB. Problems and prospects for health services research on provider-patient communication. Med Care. 1985; 23 (5): 521-538.
17.Maguire P. Teaching interviewing skills to medical students. Med Encounter. 1992; 8: 4-5.
18.Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med. 2000; 51 (7): 1087-1110.
19.Mead N, Bower P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of the literature. Patient Educ Couns. 2002; 48 (1): 51-61.
20.Mead N, Bower P, Hann M. The impact of general practitioners' patient-centeredness on patients' post-consultation satisfaction and enablement. Soc Sci Med. 2002; 55: 283-299.
21.Stewart M，Roter D. Conclusions. In: Stewart M，Roter D，eds. Communicating with Medical Patients. London: Sage Publications; 1989: 252-255.
22.Cegala DJ, Broz SL. Physician communication skills training: a review of theoretical backgrounds, objectives and skills. Med Educ. 2002; 36: 1004-1016.
23.Griffin SJ, Kinmonth AL, Veltman MW, Gillard S, Grant J, Stewart M. Effect on healthrelated outcomes of interventions to alter the interaction between patients and practitioners: a systematic review of trials. Ann Fam Med. 2004; 2 (6): 595-608.
24.Lewin S, Skea Z, Entwistle VA, Zwarenstein M, Dick J. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4): CD003267.
25.Smith RC, Marshall-Dorsey AA, Osborn GG, et al. Evidence-based guidelines for teaching patient-centered interviewing. Patient Educ Couns. 2000; 39: 27-36.
26.Smith RC, Lyles JS, Mettler J, et al. The effectiveness of intensive training for residents in interviewing: a randomized, controlled study. Ann Intern Med. 1998; 128: 118-126.
27.Schunk DH. Goal setting and self-efficacy during self-regulated learning. Educ Psychol. 1990; 25: 71-86.
28.McHugh PR, Slavney PR. The Perspectives of Psychiatry. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 1986.
29.Schunk DH. Self-efficacy and classroom learning. Psychol Schools. 1985; 22: 208-223.
30.McKeachie WJ，Pintrich PR，Lin Y-G，Smith DAF. Teaching and Learning in the College Classroom. 2nd ed. Ann Arbor, MI: Regents of the University of Michigan; 1990.
31.Feinstein AR. Clinical judgement revisited: the distraction of quantitative models. Ann Intern Med. 1994; 120: 799-805.
32.Flaherty JA. Education and evaluation of interpersonal skills. In: Rezler AG, Flaherty JA, eds. The Interpersonal Dimension in Medical Education. New York, NY: Springer; 1985: 101-146.
33.Westberg J, Jason H. Teaching Creatively with Video: Fostering Reflection, Communication and Other Clinical Skills. New York, NY: Springer; 1994.
34.Carroll JG，Monroe J. Teaching clinical interviewing in the health professions—a review of empirical research. Eval Health Prof. 1980; 3: 21-45.
35.Smith RC. The Patient's Story: Integrated Patient-Doctor Interviewing. Boston, MA: Little, Brown and Company; 1996.
36.Smith RC. Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams&Wilkins; 2002.
37.Smith RC, Lyles JS, Gardiner JC, et al. Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms—a randomized controlled trial. J Gen Intern Med. 2006; 21: 671-677.
38.Smith RC, Gardiner JC, Luo Z, Schooley S, Lamerato L, Rost K. Primary care physicians treat somatization. J Gen Int Med. 2009; 24: 829-832.
39.Levinson W, Roter D. Physicians' psychosocial beliefs correlate with their patient communication skills. J Gen Int Med. 1995; 10: 375-379.
40.Smith RC, Mettler JA, Stöf felmayr BE, et al. Improving residents' confidence in using psychosocial skills. J Gen Intern Med. 1995; 10: 315-320.
41.Smith RC, Lyles S, Mettler JA, et al. A strategy for improving patient satisfaction by the intensive training of residents in psychosocial medicine: a controlled, randomized study. Acad Med. 1995; 70: 729-732.
42.Grayson-Sneed K, Smith S, Smith R. A research coding method for the basic patientcentered interview. Patient Educ Couns. 2016; 100: 518-525.
43.Grayson-Sneed K, Dwamena F, Smith S, Laird-Fick H, Freilich L, Smith R. A questionnaire identifying four key components of patient satisfaction with physician communication. Patient Educ Couns. 2016; 99: 1054-1061.