第一章 问诊

好的医生治疗疾病，伟大的医生治疗患病的人。

——威廉·奥斯勒爵士，1900年

医生这个职业是有特权的。患者将生活中最隐私的事情告诉医生，而社会又以声望、稳定的工作和体面的薪酬回报医生。伴随特权而来的是责任感。患者期望医生支持和理解他们、向其解释疾病、减轻症状或治愈疾病，社会则期望医生凡事以患者最佳利益为出发点，自身利益则应退居次席。1

现代医学是建立在生物科学的基础上来对疾病进行诊治的。由此产生的生物医学模式狭隘地关注由解剖、生化、神经生理异常导致的疾病。在此框架内，医生的工作是致力于识别、描述、确定病因，进而预防、管理或治疗疾病。这使得我们发现并治疗了很多遗传性、感染性和其他性质的疾病。然而，过去40年来，学者们都在强调生物医学模式存在一些重要的局限性。例如，除疾病或解剖、生化、神经生理异常外，此模式没有探讨其他因素所引起的问题。这个模式还在很大程度上忽略了疾病的心理、社会维度。2,3事实上，许多医务人员相信“精神障碍是一个谜”，还有一些人认为由医务人员来处理心理、社会问题是不恰当的——实际上这种观点使患者和医务人员都饱受痛苦。4

到了20世纪下半叶，很明显生物医学模式已经“不足以适应医学的科学任务和社会需求”了。4人们发现，人类的情况过于复杂，无法完全使用生物医学模式来描述和解释。恩格尔4,5提出了一种生物-心理-社会医学模式来更好地解释为什么两个患有相同疾病的患者，其症状和病程却会完全不同。生物-心理-社会医学模式明确承认患者的生物学（疾病）、心理和社会特征具有相互依存关系，使其与自然系统理论（见图1-1）相一致（参见附录A中恩格尔写给本书第1版的前言，以了解有关生物-心理-社会医学模式的更多信息）。

根据自然系统理论，系统中某一层次的变化会对自然系统结构层次中的其他层次产生影响。6-8人是系统结构层次的一部分。这个结构层次从最小的细胞器到最大的社区、文化，都可能受到这些系统变化的深刻影响。不像生物医学模式，生物-心理-社会医学模式明确指出，对于患者的体验来说，患者关系（包括医患关系）和疾病同样重要。该模式还解释了为什么某个人生理上没有明显异常或重要失常，却仍可能产生衰弱症状和身体上的病痛。

疾病意味着正常生物学功能的紊乱。疾病是客观的：您可以在显微镜下和通过实验室检测或影像检测看到疾病过程，找到疾病的证据。病痛则是主观的：人们感到不舒服，他们认为自己生病了。他们的行为方式与自己的感觉一致，这时他们的行为方式与感觉自己健康时的行为方式是不同的。在许多情况下，他们寻求医生的帮助。人们可以患有疾病而没有病痛，就像高血压患者可以没有任何症状一样；人们也可以有病痛而未患疾病，就像疑病症的人认为腹部的轻微、一过性疼痛是癌症导致的，而非肠蠕动。9

大多数就诊的患者同时有不同程度的疾病和病痛。一些坚忍的患者可能患有严重疾病，但却表现出很少的病痛症状；而有些感情外露的患者可能疾病较轻，但却丧失了行动能力。这些重要区别与日常临床工作息息相关，因为有着病痛经历、前来就诊的患者是为了减轻症状的，而传统的教育却教导医生如何发现和治疗疾病。治疗和照护之间的区别现在变得更清楚了：我们利用药物、手术和生物技术来治疗疾病；通过言语、与患者建立的诊疗关系来照护病痛。作为临床医生，为了使医学最有效，我们必须将治疗和照护结合起来，从而使患者受益。

问诊是一种在值得信赖的关系下收集、分享信息的过程，这种关系同时考虑了疾病（如果存在）和病痛。即使在这个医学大步发展的时代，问诊仍然是最有效的诊断工具，比身体检查或实验室检查更能促进正确诊断。医生及其他医务人员会在其职业生涯中进行10万多次问诊，这使得问诊成为迄今为止最常进行的医疗项目。即使很小的问诊技能改善也会给您及患者带来长远利益。问诊造就了医生，通过沟通技巧，您可以与患者建立起有意义、亲密、彼此关怀的社会关系。您的患者会与您分享任何人都不曾知道的秘密。您将会拥有一个了解人类苦难和韧性的窗口，您会被患者的勇气和人性感动。在患者的生活中照护他，您会感到荣幸和光荣。

本书描述了11步基于循证的医患沟通方法（见表1-1），以获得完整的、描述了患者病痛经历和生物-心理-社会视角的故事。本方法可以指导您教育患者，帮助患者改变健康相关的行为。患者的故事可以包括相关的患者个人特征、医患关系的有效性、家庭、社区，以及是否有宗教信仰。4,5

以患者为中心问诊的历史

20世纪，在生物医学模式下接受培训的临床医生被教导仅使用以医生为中心的沟通技巧来了解疾病的症状。以医生为中心的问诊就是由医生掌控整个交流的过程，以获得患者症状及其他可能帮助其做出诊断的详细信息。这通常是通过问封闭式问题的方式来进行的，问题的答案只有是、否或一个短句。通常，这意味着在医生问诊以做出医疗诊断的过程中，患者的担心和医生所认为的非医疗信息在很大程度上被忽视甚至被打断了。封闭式问题也让问诊看起来更像审问。在典型的以医生为中心的问诊中，医生控制信息的流动，使问诊重点远离患者的病痛经历，回避提及隐私信息，忽视共情，从而限制了医患关系的充分建立，无法从生物-心理-社会维度去把握患者的问题。2,3正如附录B所指出的，这导致了患者满意度低、医生有挫败感，而且治疗结果不佳。

认识到这些局限性后，人们提出了以患者为中心的问诊方法10-14，作为以关系为中心的照护理论的一部分。15,16一般来讲，与患者有关的每一步行动都是以患者为中心的，每件事都是为患者利益而做的。作为专业术语，以患者为中心的沟通技巧鼓励患者表达对他们而言最重要的事情。除症状外，以患者为中心的方法还承认患者表达个人担心及情绪、情感的重要性。有了这些个人信息，医生就可以在生物-心理-社会方面对患者做出全面描述。这样一来，医生不仅可以避免只孤立地关注症状，还可以让患者引导访谈的某些部分。17这意味着，我们得到的是患者的真实情况，而非医生的想法、顾虑和期待。一系列重要研究已证实了这一理论的临床价值（见附录B）。

以患者为中心的问诊方法的发展弥补了以医生为中心的问诊方法的不足。与以医生为中心的访谈相似，以患者为中心的访谈也不可被孤立地使用。本书描述的方法整合了以患者为中心和以医生为中心的沟通技巧。您必须运用您的医学知识以及身体检查、实验室和影像检查获得的数据来解读、整合这些信息，得到对患者的生物-心理-社会描述，也就是患者的故事。

以患者为中心的问诊方法

以患者为中心的问诊方法建立在几个前提下：

• 通常患者不会仅因为某个症状便寻求医生的帮助

在生物医学时代，接受培训的医生认为，他们的作用只是诊断患者症状、治疗疾病。他们没有认识到，在患者决定就诊的背后通常有更复杂的原因——是症状背后的个人背景而非症状本身驱使了就诊行为。例如，有一位19岁的男性下背部疼痛，如果他做的是办公室的工作，可能就不会去看医生；但是，如果他是在装卸码头工作，疼痛影响到他的工作，他便会去看医生。

症状的情感背景是另一个导致就诊行为的常见因素。还是这位男性，他最近为他的新家庭购买了一套住房。他担心如果无法正常完成工作而被开除，就将无法支付房贷。当医生试图了解患者症状的个人背景和情感背景时，疗效和患者的满意度就会改善。

• 患者就诊时，通常会有很多担心的问题

研究表明，基层医疗机构的门诊患者平均每次就诊时有三个以上担心的问题。18-20有趣的是，患者提出的第一个问题，对患者或医生来讲可能并不是最重要的问题。有时候，最后提出的问题才是最重要的。他们之所以最后才提出，可能是因为这个问题是令人恐惧的或难以启齿的。如果医生认为第一个问题就是患者唯一的问题，就很可能在访谈的最后才发现其他问题，这既令人沮丧、效率又低，还会使患者的满意度降低。

• 允许患者讲述症状的故事对诊断有帮助

与只通过以医生为中心的问诊了解患者症状的医生相比，鼓励患者讲述症状故事的医生经常会更快地做出正确诊断。患者描述症状与讲述故事同样重要。这并不是新的论述——医生威廉·奥斯勒爵士早在1910年便敦促他的学生要“聆听患者，患者在告诉你疾病的诊断方法”。

• 允许患者讲述症状历史是有治疗效果的

当患者得以讲述其病痛，而不是仅仅回答以医生为中心的多个问题时，他们会产生宣泄的感觉——简单地把故事讲出来便会让人感觉更好。我们大多数人都经历过，在向聆听者倾诉困难后产生的那种负担消除、没那么孤独的感受。

• 患者并不想要医生解决他们提到的所有问题

许多医生有强烈的“治愈需要”，他们想要解决患者的问题。当患者提到某些无法被解决的问题（如无法履行工作职责，担心丢掉工作）时，他们可能会感到焦虑。以患者为中心的医生理解患者并不期望他们能够解决所有问题，只是想要倾诉他们的困难，医生只要做出回应就足够了。

• 除非我们表达出来，否则患者可能不会感受到我们的关怀和同情

因为患者通常有疼痛、恐惧、担忧或沮丧等情绪感受，他们可能对医生固有的关怀不太敏感。多年的学习、为成为医生所做的牺牲、每天的辛勤工作，并不会被患者认为是同情和关怀。以患者为中心的医生知道共情沟通可以减轻患者的疼痛和恐惧，使患者感受到医生的同理心。

在临床医学中，患者的需求始终是第一位的。10-14同时，我们意识到，患者会有许多不同的需求，如表1-2所示。在问诊开始前及开始时，观察患者是否存在明显的、需要在医生的指示下立即处理的紧急疾病的症状。例如，无意识、急性胸痛、呼吸短促、破坏行为、极度焦虑或明显的精神症状。如果存在这些问题，您必须立即采取行动解决问题。在这些不寻常、特别明显的情况下，患者需要您来引导问诊，即以医生为中心的医患沟通方式。

大多数患者没有这样的严重症状。他们可以交流，不过分焦虑，想要谈论他们的症状、利益、恐惧和担忧。在这些非常常见的情况下，您需要满足他们的需求。此时，不要控制患者，而是让患者引导问诊的过程、讨论症状或去谈及他们想要谈及的个人问题。问诊中的最初想法应该来自患者，而非医生；然后，医生再把自己的想法穿插到问诊过程中。

接下来，我们会介绍基本的问诊过程（时间线）和内容（组成）。第二章到第六章会讨论如何进行问诊，第七章会介绍如何处理交流中的问题，而您会在临床培训的其他地方学习如何应对紧急疾病。

综合问诊

图1-2展示了问诊的时间线。问诊的开始阶段使用了以患者为中心的问诊方法（见第二章和第三章）；在问诊的中间部分使用了以医生为中心的问诊方法（见第四章和第五章）；问诊结束时又回归到以患者为中心的问诊方法（见第六章）。

在不同的环境下，每一部分所占用的时间不同，但通常来讲，问诊的中间部分时间较长。除了在之前提到的罕见的紧急情况下，我们不建议在问诊一开始就采取以医生为中心的沟通技巧。即使您后来尝试使用以患者为中心的沟通技巧来倾听患者的担忧，但如果您一开始就使用以医生为中心的沟通技巧，会显得您的议程比患者的议程更重要。此外，有证据表明，经过以医生为中心的问诊后，患者很难以叙述的方式提供信息，这被称为“回答问题困境”。21

图1-2描述了对某位新患者的第一次问诊，因此包含了病史的所有组成部分：主诉（CC）、现病史（HPI）、其他现存问题（OAP）、既往史（PMH）、社会史（SH）、家族史（FH）、系统回顾（ROS）。您会在接下来的章节中学到更多。对于您之前诊治过的患者，通常您只需要主诉及现病史，因为您已经了解了其他信息，但是有时其他部分的简要更新也是必要的。

主诉是最困扰患者的问题。通常现病史是最有用的病史部分，在这部分患者会描述疾病症状及其发生的个人和情感背景。如果患者目前有多个医疗问题，您可以在其他现存问题中获取。患者在既往史中会给出与现病史或其他现存问题无关的过去的重要医疗信息。在社会史中，您会询问患者的健康促进行为、健康危害、常规个人信息、相关的伦理-社会-精神问题等。家族史与常规家庭医疗信息内容相同。系统回顾用来筛查尚未讨论的其他症状或问题。

通常，主诉、现病史、其他现存问题会占据一半的访谈时间。在问诊的开始阶段使用以患者为中心的沟通技巧询问主诉、现病史、其他现存问题的初始部分，在问诊的中间阶段使用以医生为中心的沟通技巧询问现病史、其他现存问题的后半部分和其余部分。我们主要通过以医生为中心的沟通技巧询问既往史、社会史、家族史和系统回顾。但是，从图1-2中可以看出，在这个阶段，您不会只使用以医生为中心的沟通技巧，必要时您也会时不时地回到以患者为中心的沟通技巧。例如，如果在获取家族史时，您询问患者父亲的年龄，此时患者开始大哭，说自己的父亲上个月刚刚去世，您的下一个问题就不会是“您母亲高寿”。

您使用以患者为中心的沟通技巧与患者产生共情，在继续询问以医生为中心的问题（如患者母亲的年龄）前试图进一步理解患者的悲痛。如果问诊的开始阶段进行得很有效的话，大多数情感方面的问题应该已经处理了，在这个阶段使用以患者为中心的沟通技巧的时间也会缩短。

在问诊开始时使用以患者为中心的沟通技巧可以让您收集患者对其症状的独特看法及重要的心理社会信息。相反，在问诊的中间部分使用以医生为中心的沟通技巧收集的大多是症状信息，心理社会信息较少（且与访谈开始时获得的心理社会信息相比更常规）。然后，您可以使用您的医学知识将这些信息进行整合，形成对患者的生物-心理-社会描述。

大多数医疗互动，包括新患者或复诊患者、医院或诊所、外科服务或内科服务、三级保健或初级保健、急诊室或咨询看诊，都会用到综合问诊。

介绍过问诊的过程和内容后，自然要了解其预期的作用了。问诊有三个独特的功能：①营造安全气氛，与患者建立信任关系；②收集信息；③告知、激励患者（患者教育）。22-24大多数临床沟通均有以上三个功能。第二章到第五章会教您怎样与患者建立起安全、可信任的关系，以及如何收集对诊断重要的信息。第六章涵盖了第三个功能“患者教育”方面的内容。第七章和第八章会讨论高级的问诊问题。第九章会讨论如何总结、展示患者的故事。

在整本书中，我们都建议您参考DocCom上的课程资源。该课程资源涵盖了40多个重要的问诊主题，您可以获得更多地深入信息。许多学校都为其学生提供了DocCom的访问渠道，您也可以购买个人许可。网址是doccom.org。DocCom的第一个模块提供了对该网站的整体概述25，第五个模块讨论了本书描述的以患者为中心的沟通技巧。26

我们已经确定了问诊的大致过程、内容及其功能，但是我们还有一个没有回答的问题：临床中的真实情况是什么样的？我们应该说什么，怎么说？现在我们可以准备开始了。

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