死亡临床常识的改变

最近我感觉关于死亡的临床常识正在急剧变化，于是调查了一下，发现了一个有趣的现象。近几年，围绕居家临终这个主题，出现了大量由医疗专业人士撰写的书籍。

没想到最先提倡在家临终的，竟然是医生。曾经在医院急诊室工作的他们，突然觉得：“这不太对劲……”

作为居家安宁疗护（把家作为临终的地方）的先锋而闻名的山崎章郎医生，于1990年撰写了《在医院去世这件事》（主妇之友社，1990年/文艺春秋，1996年）一书。虽然书名令人费解，但当时还在急救病房工作的山崎医生，对于为何老年人要被救护车送到医院来临终产生了困惑。急诊室是进行延命治疗的地方。年轻的山崎医生的工作，是为心电图上显示马上就要心脏停搏的老人做心肺复苏。把手放在胸口持续按压，心电图上的心跳会微微上升。他感觉到在自己的按压下老人脆弱的肋骨都要断了。即使老人没有意识，也可能很痛苦，因为他们的脸都扭曲变形了。急救的过程会持续数分钟，将死亡时间推后哪怕是一点点都会让急救医生有种成就感。因为医院是“与死亡搏斗的地方”，死亡意味着医疗的失败。

在急救期间，家属是远离重症监护室的。当无论怎么按压，心脏都不再跳动，心电图上的心跳完全停止时，一直等在手术室外的家人才可以进来，并由医生宣布“我们已经尽力了”的消息。接着，家属抱着遗体放声痛哭。这是当时在医院临终的真实写照。临终的现场就如施工现场一般乱成一团，家人无法目睹老人断气。山崎医生说，他当时觉得这是不正常的。本来理应安详的死，却变成了战死一样的状态，这样真的好吗？能不能创造一个让当事人和家人都能平静地接受死亡的场所呢？出于这些考虑，山崎医生决定成为一名安宁疗护医生。之后，他又转而成为居家安宁疗护医生，主张终末期患者并不是非要待在安宁疗护病房不可，也不一定要去医院，而是可以在家里临终。因为即便是安宁疗护病房，也属于医院的一种，对患者来说仍是脱离日常的。于是，他在东京郊外的小平市修建了“小平照护城”。

继《在医院去世这件事》出版22年之后，山崎医生于2012年又写了《在家临终这件事》（海龙社）。这本书的标题也让人摸不着头脑，但是从同年他与二坂保喜医生合著的《在医院临终很可惜——打造正视“生命”的新城市》（春秋社）一书来看，不难发现，在20多年间，他的立场发生了180度的转变，从主张在医院去世转向了主张居家临终。在这期间，山崎医生持续从事居家安宁疗护，他最终确信，接受安宁疗护比医院急救好，而在家临终又比在安宁疗护病房临终好。

另外，以不打点滴、不治疗的方式为数百名患者送终的中村仁一医生撰写的书《如果想寿终正寝就不要临终医疗——自然离世最好》（幻东社新书，2012年）也已问世。曾经在养老机构为160名入住者送终的石飞幸三医生，撰写了《最好平静地死去——等到不能进食了该怎么办》（讲谈社，2010年/讲谈社文库，2013年）一书。书中写到，他从未在病症终末期为了缓和患者的疼痛而使用吗啡。很多人都说“死亡是没办法的事，但是不要疼痛”，针对这个问题，石飞医生说，他所经手送终的养老机构的老人，无一例外都无痛苦地安详地迎来了死亡。如何得知没有痛苦呢？他说，从老人安详的表情中便可看出。

像这样颠覆死亡临床常识的新发现层出不穷，其原因在于，日本人的死亡方式发生了改变。

超老龄社会中的死是缓慢的、可以预期的。人慢慢地变得虚弱，无法站立、卧床不起。之后因不能进食而处于饥饿状态，连水也不能喝的时候就进入了脱水状态，不久，因为呼吸困难而不得不用下颌呼吸，最后咽了气。到了晚期，大脑会分泌一种麻醉物质——内啡肽，跟吗啡有同样功效。所以据说当事人并不痛苦，死亡不过是因衰老而寿终正寝的过程而已。濒死时不能进食是理所当然的，这个时候没有必要强行插管。不能饮水也是很自然的过程，就算出现脱水的症状也不必强行打点滴。开始下颌呼吸后，旁人看着好像很痛苦，但其实有时当事人连下颌呼吸都没有，就不知不觉安详地离世了。

衰老的老年人中，有些是癌症患者。癌症是老化现象的一种。超老龄社会中，癌症病情的发展是极为缓慢的，没有必要进行像外科手术那样的治疗，以致造成身体的负担。在高龄的癌症患者中，有些人的离世到底是因为癌症还是衰老，有时也无法判断。

很多有送终经历的医生都说：“如果可以选择，我宁愿患癌症而死。”目前，日本人的死因排名依次是癌症、心脏疾病、肺炎、脑血管疾病，最后是衰老。其中癌症有下述四个特征：（1）可以预期死亡时间；（2）身体的活动水平一直可以维持到生命晚期；（3）直到最后，意识都是清醒的；（4）从昏迷状态到离世的时间比较短。即便如此，还是有人觉得癌症的疼痛让人受不了，但近年，缓和医疗有了显著的发展。过去，使用吗啡时有技术好坏之分，但近来，缓解疼痛的药物有了长足的进步，不管医生的技术水平如何，都能对疼痛进行有效控制。当然，并不是说我们可以选择如何死，只是说，如今已经不再是畏惧癌症疼痛的时代了。据中村医生所说，高龄的癌症患者中很少有喊疼的。