三 长期护理保险制度试点实施

“一人失能，全家失衡。”中国民政部研究机构中民社会救助研究院发布的《中国老年人走失状况调查报告》显示，全国每年走失的老人约有50万人，平均每天走失约1370人，而失智和缺乏照料成为老人走失的主要原因。针对这一现状，中国人力资源和社会保障部于2016年7月8日发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，着手在青岛、承德、长春、上海、重庆等15地开展长期护理保险制度的试点工作。[3]“长期护理”也从以往的“养老”概念中脱离出来，作为一项独立的制度受到了社会的广泛关注。同时，增加失能老人等特殊群体长期护理服务的有效供给已成为学术界和政策实践领域的共识。人力资源和社会保障部的数据显示，截至2017年年底，已有15个城市出台了长期护理保险制度的实施政策，覆盖了4400万余人。当年受益7.5万余人，赔付护理保险金约5.7亿元，基金对付比达70%以上，人均对付7600多元。

长期以来中国对失能老人的护理一直是以家庭护理为主，随着独生子女一代的父母进入老年期，家庭护理的功能渐渐弱化，而社区和机构护理的功能又相对缺失，长期护理已经成为亟须解决的一个严重的社会问题。

（一）长期护理服务的主要模式

长期护理服务模式的分类有多种划分标准，有根据组织形式不同划分的非正式护理和正式护理，也有根据护理资源不同划分的家庭护理和社会护理，以及根据不同场所划分的家庭护理、社区护理和机构护理等。

1.家庭护理服务：老年护理以家庭为主要场所，失能老人在自己的家里居住，由家庭成员实施护理的方式，属于非正式护理的一种类型。其主要护理者可以是配偶、子女或者其他亲人。相对来说，家庭护理的专业化程度较低、护理资源有限、护理者的压力较大。家庭护理服务弥补了社会护理供给的不足，减轻了国家福利开支负担。

2.社区护理服务：依托社区设立的日常生活服务设施，提升了老年服务的专业化水平。提供一定程度的干预和支持，使老年人对自己的日常生活获得最大的自主性。给照料老年人的家庭成员提供喘息照料服务、为需要照料的老年人提供日间照料服务，通过团体之家及老年驿站的形式增加照料的范围，直至提供居家照料。目前，大部分发达国家正极力发展该模式的照料服务。

3.机构护理服务：老年人居住在养老或护理机构，由专业的服务人员提供正式的护理服务。包括老年公寓、日间照料中心、养老院、生活护理院、临终关怀等机构，其护理服务范围广，可提供较高技术的服务。

（二）中国失能老人及长期护理的现状

中国自1999年开始进入老龄化社会。如表1-1所示，1953年第一次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口约有4154万人，占总人口的比重为7.3%；65岁及以上人口约有2504万人，占总人口的比重为4.4%；80岁及以上人口有185万人，占60岁及以上人口的比重为4.5%。2010年，第六次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口约有17765万人，占总人口的比重为13.3%；65岁及以上人口约有11833万人，占总人口的比重为8.9%；80岁及以上人口约有2096万人，占60岁及以上人口的比重为11.8%。[4]

从历史上看，1962—1972年是中国前所未有的人口生育高峰期，这也预示着中国最严重的人口老龄化冲击波将在未来的4年内来临。也就是到2020年，中国会达到“人类历史上人口老龄化的最大高峰”。2012—2016年，中国老年人口从1.94亿人增长到了近2.31亿人，而老年人口占总人口的比重也从14.3%增长到了16.7%。2016年，享受高龄补贴的老年人为2355.4万人，较2015年增长9.3%；享受护理补贴的老年人约为40.5万人，较2015年增长52.8%；享受养老服务补贴的老年人约为282.9万人，较2015年增长9.7%[5]。预测到2040年，中国的老年人口将达3.97亿人，相当于德国、法国、英国、意大利、日本5个国家的人口总和。2050年，中国老年人口将达4.8亿人，每年将会净增加600万—800万人，[6]中国在“边富边老”的状态下进入老龄社会。

表1-1 中国主要年份老年人口数量与比重变化

随着人口老龄化，尤其是高龄化问题的日趋严重，失能老年人的长期护理问题也愈加凸显。全国老龄办2016年10月公布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，失智、失能、半失能老年人的数量约占18.3%，总人数高达4063万人；据推测，到2020年失能和半失能老年人口的数量将突破4600万人；到2050年，临终无子女老年人的数量将达7900万人，空巢以及独居老年人占54%以上。大量失能老年人的出现，将导致长期护理费用的激增。黄匡时和陆杰华通过对2002—2008年中国老年人健康长寿影响因素调查数据（CLHLS）的分析得出，65岁男性老年人平均预期照料时间为4—5年，女性老年人平均为7—8年。[7]男性和女性老年人65岁时预期照料时间占剩余寿命的比重分别为25.5%和38.2%，而到80岁时分别为45%和61.0%。整个老年期，女性预期照料时间占全部剩余寿命的比重比男性高10个百分点。[8]随着城市化进程的发展，社会结构和人口结构的变迁，人口的流动性也日益增强，从而导致家庭规模的日渐缩小及空巢家庭急剧增多。自20世纪70年代末实行计划生育政策以来，家庭规模呈现明显缩小的趋势，已从1986年的户均4.20人下降到2010年的户均3.10人，核心家庭的比重在不断增加。其中，1人户、2人户、3人户、4人户、5人户、6人及以上户的比重详见表1-2所示。

表1-2 中国老年人口家庭规模分布

此外，第六次全国人口普查数据显示，中国老年独居户超过1824万户，占所有老年人家庭户的14.84%，只有一对老年夫妇的家庭户超过2189万户，占所有老年人家庭户的17.81%，老年夫妇户和老年独居户合计占所有老年人家庭户的32.65%，即老年空巢家庭约占1/3。由此可见，在老年家庭中，空巢化、独居化的现象日益显著。与其相对应的则是家庭结构的逐步小型化。中国家庭户均人口，已从1949年前的5.9人降至2010年的3.1人；城市化进程导致人口迁移频率加快，空巢家庭急剧增多，家庭的全员就业使原本主要依靠家庭成员的非正式护理的方式发生了转变，家庭已无法独自承担长期护理的责任。因此，老年人的长期护理问题是一个亟待解决的社会问题。