绪论
“安全重于泰山”，对养老机构来说绝非虚言。常听院长们说“最怕半夜电话铃响”，如履薄冰，心惊胆战。这种担心主要源于两方面：一方面是对养老机构面临哪些安全风险以及应采取哪些防范措施“心里没底”；另一方面是老年人伤亡事故处理过程和结果的不确定性，以及机构或主要管理人员会不会承担行政法律责任，甚至是刑事法律责任。这两方面的担心可以通过落实法律规定及相关的规范标准得到化解。从根本上来说，如果能做到依法合规运营，做到事事有据，谨慎履职，养老机构管理人员就无须担心和忧虑。即便发生安全事故，也可以得到妥善处置。
本标准为养老机构圈定了服务安全管理的基本范围。养老机构如果能把本标准的每一条要求细化并落实到日常管理、服务过程中去，形成相应的档案资料，基本的规范运营就做到了，虽不能高枕无忧，但足以做到“心里有底”。
在开始本标准的分析之前，我们先对养老服务的法律特征与机制及本标准的框架结构做些探讨，供养老机构管理人员思考。
从相关第三方[1]的角度来看，将老年人送往养老机构住养，一般目的在于找到一个愿意代替其承担照料老年人的服务组织，亲属在家里也可以对老年人提供照料，养老服务似乎非常简单，与通常的生活服务无异，没有任何专业性可言，但对养老机构来说绝非如此。养老服务有其特定的法律特征、科学的内在运作机制，从老年人能力评估到每一项服务的操作规范，都不是一两句话就可以说明白的。
养老机构对老年人及相关第三方对养老服务的认识偏差负有释明的责任。为了让老年人及相关第三方正确认识养老服务，便于在服务过程中取得老年人及相关第三方的支持和协助，养老机构应当自老年人及相关第三方咨询入住事宜开始，不遗余力地向其解释说明养老服务的内在运行机制，体现养老服务的专业性和科学性。
第一节 养老机构服务的法律特征
养老机构服务事关老年人的人身安全，法律法规及本标准对其有明确具体的强制性要求。养老机构的养老服务具有鲜明的法律特征，与一般的生活服务有显著不同。认识这些法律特征是防范与控制养老机构服务法律风险的基本前提。养老机构服务的法律特征主要有：
一、养老机构服务内容的法定性
养老机构的服务内容是由法律直接规定的。《养老机构管理办法》第十七条规定，养老机构按照服务协议为收住的老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务。养老机构提供服务的内容包括：
1.生活照料服务：满足老年人生活需求的饮食、起居、清洁、卫生等生活照料服务。
2.康复护理服务：根据老年人的需要及养老机构的服务能力，提供基础性的康复服务，并按照照料护理等级为老年人提供护理服务。
3.精神慰藉服务：为老年人提供情绪疏导、心理咨询、危机干预等精神慰藉服务。
4.文化娱乐服务：应当开展适合老年人的文化、教育、体育、娱乐活动，丰富老年人的精神文化生活。
这些服务内容在国家及各地制定的养老服务标准中不断细化，划定了养老机构的服务范围。养老机构需要根据法律规定和标准要求，结合本机构的服务能力和水平，制定本机构的服务内容和服务标准。
二、养老机构服务对老年人能力的弥补性
随着年龄的增长，老年人的自理能力、行为辨识能力会逐渐减弱。老年人的日常生活会逐步需要借助器械或其他人的帮助方能正常进行。养老机构服务的价值正在于弥补老年人日益减弱的行为辨识、活动能力，以满足老年人的日常生活需要。这就要求养老机构提供的服务与老年人的行为辨识、活动能力状况相匹配，所以养老机构针对个体老年人的行为辨识、活动能力确定的服务内容，老年人及相关第三方不具有可选择性。实践中有些老年人及相关第三方会基于费用等各方面因素考虑，要求养老机构减少提供服务内容或者认为有些服务不是必需的。为了尊重老年人的选择权与知情权，养老机构宜进行专门的安全风险告知，老年人因自身或相关第三方拒绝提供的服务内容遭受伤害的，应自担风险。
《养老机构管理办法》第十五条规定，养老机构应当建立入院评估制度，做好老年人身心健康状况评估，并根据评估结果确定照料护理等级。老年人身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，养老机构应当重新进行评估。这一规定就是基于养老机构服务对老年人能力的弥补性所作出的。
通过入院评估，对老年人的能力状况进行评价，目的在于确定老年人的能力丧失状况，进而确定从哪些方面弥补老年人的能力缺失，在此基础上确定老年人的服务内容。老年人及相关第三方可以提出养老机构确定服务内容以外的服务要求，以提高老年人的生活品质。
三、养老机构服务中老年人及相关第三方的复杂性
养老机构的直接服务对象是老年人。但相关第三方是养老服务过程中非常重要的角色。本标准对相关第三方的定义为“老年人配偶、监护人以及为老年人提供资金担保或委托代理的个人或组织”。这些个人或组织，既有对老年人存在法定赡养、扶养义务的人或单位，也有基于约定与老年人建立关系的个人或组织。他们在养老服务合同关系中的法律地位具有多重性。民政部、全国各地养老机构服务合同示范文本的当事人中不仅有甲方养老机构、乙方老年人，还有丙方，而且丙方的称谓有“担保人”“代理人”“联系人”“连带保证人”等数个法律称谓，这就是相关第三方复杂性的具体体现。
四、养老机构养老服务的医养互补性
老年人对医疗服务有多方面的需求。能便捷地获得医疗服务，是很多老年人选择养老机构考虑的重要因素。养老机构可以为医疗机构提供客户；医疗机构治愈的老年人在康复期内也有护理服务的刚性需求。养老服务与医疗服务有很大的互补性。
随着对养老服务与医疗服务互补性认识的不断深入，结合多年的养老服务业发展实践，国家层面提出医养结合，让养老机构的养老服务与医疗机构的医疗服务能有机结合起来。总体来看，医养结合有三种模式：一种是养老机构内设医务室、护理院等医疗机构，这些医疗机构要么由养老机构直接运营管理，要么与其他医疗机构合作，由其他医疗机构运营管理；一种是相互独立的两个法人单位（养老机构和医疗机构）合作实现医养结合；还有一种是医疗机构内设养老机构提供养老服务。
医养结合是大势所趋。但如何结合、医与养的责任界限如何划定，都会成为重大课题。总体来看，如果医疗机构与养老机构分属于不同法人单位的，两家单位之间需要签订合作协议，以明确各自的权利义务内容，防止因权利义务不清晰，导致发生老年人伤亡事故无法界定医疗机构与养老机构责任的情形。从法律规定层面无法界定责任主体的，则两家单位面临承担共同赔偿责任的法律风险。
五、养老机构服务中人身伤害风险的多发性
我们查阅了近五年来北京、上海、浙江、江苏、广东等地的养老机构涉诉案例，初步统计结果显示养老机构涉诉案件中相当一部分是养老机构发生人身伤害事件所引发的。而且人民法院判决养老机构承担赔偿责任的案例占绝大多数，不承担责任的寥寥无几。
随着近年来养老机构涉诉案件的增加，司法机关对养老机构服务的认识也逐步深入，判决理由已从原来的偏重于法律条文分析，转为更多地从养老机构服务的内在机制来判定养老机构的责任。
第二节 养老机构服务机制的法律建构
养老机构的服务具有专业性，有其内在运行的机制，经历了由实践转化为法律法规的过程。《养老机构管理办法》对养老机构的服务机制作了具体规定。这些规定是对养老机构服务的最低限度要求，也是养老机构开展服务时的方向性指南。
一、养老机构对老年人的法定义务
在为养老机构提供法律服务的过程中，养老机构对其需要对老年人所负的法定义务认识存在片面性，普遍认为养老机构对老年人的义务就是生活照料义务。通过分析法律规定，可以看出养老机构对老年人所负的法定义务主要可以分成三类，即管理义务、照护义务、保护义务。
1.管理义务
《养老机构管理办法》第五条规定，入住养老机构的老年人及其代理人应当遵守养老机构的规章制度，维护养老机构正常服务秩序。这里一方面规定了老年人入住养老机构后负有遵守规章制度的义务，另一方面也明确了养老机构对老年人的管理义务。
养老机构住养的老年人来自不同的生活环境，拥有不同的工作背景，年龄可能也相差很大，生活习惯更是千差万别，可以说一个养老机构就是一个小社会。老年人入住养老机构后面临多重社会关系需要处理，涉及其他老年人、护理员、行政工作人员、亲朋等。所以老年人既然选择了养老机构的集体生活，就需要遵守一定的规则。
养老机构要保障机构的稳定运营，把老年人管理好，让老年人都遵守合理、有效的规则是非常重要的。这不仅是法律的规定，也是养老机构运营的客观需要。
2.照护义务
这是养老机构应尽的核心义务。养老机构对老年人的照护义务体现在生活照料、娱乐活动、精神慰藉等方面，有医疗服务能力的，也包括医疗服务、康复服务。
3.保护义务
老年人的自我保护能力会越来越差。养老机构不仅负有对老年人的管理义务、照护义务，还要从衣食住行娱等方面尽到保护义务。《养老机构管理办法》第二十二条第二款“养老机构开展文化、教育、体育、娱乐活动时，应当为老年人提供必要的安全防护措施”、第二十八条“养老机构应当实行24小时值班，做好老年人安全保障工作。养老机构应当在各出入口、接待大厅、值班室、楼道、食堂等公共场所安装视频监控设施，并妥善保管视频监控记录”以及第三十一条第一款“养老机构应当依法制定自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等突发事件应急预案，在场所内配备报警装置和必要的应急救援设备、设施，定期开展突发事件应急演练”等规定是养老机构负有保护义务的具体体现。本标准更是集中了对养老机构服务安全的要求。
二、养老机构服务的法律机制
《养老机构管理办法》中对养老机构服务的基本机制的规定，成为指导养老机构运营的基本指南。养老机构在服务过程中，应坚持按照《养老机构管理办法》规定的法律机制运行。
养老机构服务法律机制示意图
1.对老年人的身心状况进行评估
养老机构的服务是建立在弥补老年人能力基础之上的。老年人的哪些能力需要弥补则是由养老机构按照科学的方法予以确定的。所以《养老机构管理办法》第十五条规定，养老机构应当建立入院评估制度，对老年人的身心状况进行评估，并根据评估结果确定照料护理等级。在老年人入住养老机构前，应对老年人进行身心健康状况评估，随着时间推移，还应根据老年人身心状况的变化进行动态评估。
民政部发布的《老年人能力评估》（MZ/T 039—2013）是目前最值得参考的依据。北京发布的地方标准《养老机构老年人健康评估规范》（DB11/T305—2014）及上海发布的地方标准《老年照护等级评估要求》（DB31/T684—2013）也可以参考。养老机构可以参照上述标准，结合自身实际情况制定本机构的评估标准，以更合理、恰当地对老年人的能力状况进行评估。
2.实施分级分类服务
2020年11月1日起实施的《养老机构管理办法》虽删除了“实施分级分类服务”的内容，但实际上，老年人的能力、精神状况不同，使得养老机构必须开展分级分类服务，从身体状况方面可以分成自理、介助、介护；从智力状况方面可以分成失智、半失智。通过对老年人能力状况的评估，确定老年人所需的照料护理等级与服务内容。
养老机构应根据发展战略规划和服务能力，事先按照国家标准、行业标准的要求和规范制定收住老年人的照料护理等级与服务内容，并与老年人能力评估标准相匹配。在服务过程中，可以根据具体情况对照料护理等级与服务内容进行调整，在调整时应及时与老年人及相关第三方做好沟通工作。
3.服务质量应达到本标准或者约定标准的要求
养老机构的服务质量状况必须有标准进行评判。服务质量评判标准既是养老机构日常服务管理的需要，也是在与老年人及其关系人发生争议时确定养老机构是否应承担责任的依据。养老机构对此应特别重视。
2014年1月，民政部等部门发布了《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》，提出到2020年要基本建成国家层面的养老服务标准体系。近几年来国家层面也发布了一些有关养老服务的标准，如《养老机构服务质量基本规范》（GB/T 35796—2017）、本标准等。各地方也积极根据自身需要推进养老服务的标准化建设，在这方面北京、上海、浙江、江苏等地走在全国前列。
除本标准外，目前已发布的国家标准、行业标准、地方标准都是推荐性标准，养老机构可以选择适用，也可以根据需要予以调整。唯有本标准是国家强制性标准，其将于2022年1月1日起施行，是养老机构必须遵守的。如果养老机构根据推荐性标准制定本机构的执行标准，并通过养老服务合同约定执行的服务标准，则发生争议时这些推荐性标准可以作为人民法院裁判案件的参考依据。但是于本标准而言，养老机构不能选择适用，必须以不低于本标准的要求为老年人提供服务。
4.管理与保护
关于养老机构应尽的管理与保护义务在前面已加以分析。管理与保护是养老机构实施照料服务的基础性工作，也是照料服务能正常运行的直接保障。
5.服务保障体系
养老机构得以运营还有赖于财务部门、人力资源管理部门、采购部门等间接性为服务提供保障的组织。这些组织的相互配合为养老机构服务提供支持，构成了服务保障体系。本书对养老机构的服务保障体系不作探讨。
第三节 本标准的框架结构及其实施步骤
本标准是养老服务领域第一个国家强制性标准。它不仅是行政机关对养老机构进行监督管理的重要依据，也将成为司法机关裁判老年人伤亡事故案件的重要依据。在2022年1月1日实施之前，国家设定了两年的过渡期。在过渡期内，所有养老机构都应达标。养老机构如果能达到本标准的要求，在老年人伤亡事故的处理中会占有比较有利的地位，也会减少事故发生的概率。
一、本标准的框架结构
本标准一共2000余字。字数不多，内涵丰富。主体内容为四部分，包括基本要求、安全风险评估、九项安全风险的防范措施（简称“九防”）、管理要求，具体如下表：
二、本标准的实施
养老机构应当把本标准的实施作为一项重要的工作来抓，在两年的过渡期内对标达标，使本标准的每一项要求均得到贯彻落实。在此过程中，需要建立本标准持续达标的评价制度，把贯彻本标准作为一项长期的工作来做。
贯彻本标准可以按照法律风险管理的方法来操作。首先根据本标准的要求，明确贯彻本标准可以达成的目标，瞄准方向。再根据目标制定具体的工作方案，使得贯彻本标准具有可操作性。工作方案可以将贯彻本标准主要分解成如下步骤：
1.动员全体员工
让员工认识到本标准的重要性和法律意义，从主观上调动员工的积极性。没有全体主要员工的支持，是无法达到目标的。要在养老机构内部形成学习本标准、贯彻本标准的氛围。
2.调查摸底
对照本标准及《养老机构管理办法》《养老机构服务质量基本规范》等法规、标准的要求，对机构内部服务安全风险状况进行摸底调查，以了解机构内部服务安全风险的漏洞、与本标准的要求差距之所在，形成服务安全风险调查评估报告。
3.制定整改方案
依据服务安全风险调查评估报告制定机构的整改方案。在制定方案过程中，要注意吸收各部门员工的意见，按照本标准的要求优化、完善机构的规章制度、工作台账、操作规范，梳理工作流程。
4.实施整改方案
通过培训、督导等方式将整改方案在机构内部予以实施。在实施过程中可以根据情况进行调整。
5.方案实施评价
整改方案实施之后三个月至六个月期间，需要进行一次方案实施评价，以确定本标准的要求是否均满足、最初确定的目标是否达到，同时对发现的问题进行再次整改。
工作方案执行完毕后，初步贯彻本标准的工作基本结束。之后按照本标准的要求，每半年对机构的安全风险进行一次评估，以发现机构的服务安全风险防范工作是否满足本标准的要求，不断进行调整完善。
在贯彻本标准过程中，养老机构如果希望得到专业人员支持，可以寻求第三方合作。
[1] 本书中的“相关第三方”内涵均与本标准的定义保持一致。在本标准中“相关第三方”的外延不仅包括老年人的近亲属，还包括对老年人负有法定职责的居委会、村委会、民政部门以及与老年人达成一致意思表示的意定监护人、遗赠抚养人、朋友等。《中华人民共和国民法典》第一千零四十五条第二款规定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。