改革论坛

新冠疫情对完善医疗卫生体系的启示

朱恒鹏 潘雨晴[1]

新冠疫情暴发一度导致我国医疗资源挤兑，既增加了防疫控疫难度，也对普通患者收治形成巨大压力。在此冲击之下，我国医疗服务体系、公共卫生体系和疾控体系风险防范能力不足的问题也暴露出来。随着社会经济活动逐步恢复，疫情防控常态化对我国医疗卫生体系的服务能力和服务水平提出了更高要求。面对风险社会和人口流动常态化，如何完善体制机制，前移预防关口，“避免小病酿成大疫”[2]，是值得反思的重要问题。

实践表明，公共卫生管理和疾病防控的有效性很大程度上受到居民健康卫生知识普及和早期筛查、干预能力包括易感群体健康管理能力等因素的影响，而这些都与基层医疗机构日常承担的公共卫生服务和健康管理工作息息相关。最贴近居民的基层医疗机构自然应当成为居民健康的“守门人”和防疫控疫的前沿哨所，及早预警、及时干预。否则，患者蜂拥至大医院，正常状态时的最大弊端是导致人民群众“看病难”和“看病贵”，在疫情时期则严重降低疾病筛查和收治效率，还会形成交叉感染，恶化疫情防控形势。

在人口流动规模化、常态化的社会格局下，基层医疗机构的能力、规模和布局结构还需要具备高度的适应性和灵活性，才能织密疾病防控网络，成为金字塔结构的医疗卫生体系的坚实塔基。这就要求包括基层医疗机构在内的中小型医疗机构能够敏锐识别市场需求的变化并及时做出反应，从而提升整个社会医疗卫生服务体系的应变能力。

因此，通过改革完善体制机制，强化基层医疗机构服务和防疫能力，促进中小型医疗机构发展和广泛布局，应当成为医疗卫生服务体系的发展方向。本文通过择要梳理我国卫生资源配置现状，分析医疗卫生体系的结构性短板，对背后暴露出的体制机制问题展开讨论，并提出健全医疗卫生服务体系的政策建议。

一、中国卫生资源配置现状与问题

在新冠疫情冲击下，我国医疗卫生资源吃紧，但实际情况是，我国医疗资源，特别是医院床位资源并不短缺，甚至存在结构性过剩。并且，近年来公立医院高速扩张已经致使基层医疗机构出现能力萎缩。当前的主要矛盾并不是医疗资源总量不够，而是未能形成有效的分工协作体系或者说分级诊疗体系。继续通过加大财政投入扩大二三级医院尤其是三级医院，延续现有格局，只会进一步弱化基层医疗机构的服务和防疫能力，挤压中小型医疗机构的发展空间，瓦解分级诊疗体系和疾病防控体系，也与习近平总书记提出的“加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线”[3]的要求相背。

以下就公立医院扩张造成基层医疗机构服务能力和业务规模萎缩的现象及其机制做一阐述。

1.资源配置结构失衡，过剩与短缺并存

经过过去10多年政府的大力投入，我国已经摆脱了医疗资源匮乏的状态。2018年全国每千人口医师数2.6人，与美国（2.6）、英国（2.8）、加拿大（2.7）、韩国（2.3）等国相近；每千人口医院床位数达到4.7张，显著超过OECD国家中位数水平（3.9），高于澳大利亚（3.8）、挪威（3.6）、美国（2.8）、英国（2.5）等20个国家。此次作为抗疫一线的武汉市，拥有的医院资源更是排在全国前列，2018年每千人口医师数3.6人，每千人口医院床位数达到7.4张，含基层医疗机构则达到8.6张，远高于全国平均水平。

高等级公立医院扩张是医疗资源增长的主要驱动力。2010—2018年，全国三级公立医院数量从1258家增长到2263家，床位数和医师数则以更高速度增长，致使院均床位数从原先的830张增加到了1008张。9年间，全国公立医疗机构床位数增加了219万张，其中约56.5%的床位增长由三级公立医院扩张所致。三级公立医院的市场份额也迅速提高，9年间提高了10多个百分点。[4]

公立医院资源扩张的同时，住院率虚高现象普遍存在。表1给出了全部直辖市、省会城市和副省级城市2017年职工医保参保者的百人住院人次数据，揭示了这些城市医院床位普遍过剩的事实。众所周知，由于北京市医疗资源丰富、医保报销待遇慷慨，北京市职工基本不存在应住院未住院现象。同时，由于北京市职工医保门诊保障水平很高，并且三甲医院要接诊大量外地重病患者，能在门诊治疗的轻病患者不会安排住院。因此，可以认为北京市的住院率处于合理水平。[5]以此为参照，其他城市职工医保参保者住院率均高于北京市，大部分城市甚至显著高于北京市，表明各地普遍存在过度住院现象。这一现象则清楚地表明各地普遍存在床位过剩。

医疗服务体系重心不断向高等级公立医院偏移，更严重的后果是瓦解了我国的分级诊疗体系和疾病防控体系，使得基层医疗卫生机构无法充当居民健康的“守门人”和防疫控疫的前沿哨所。造成这一问题的原因是过去十几年来高等级公立医院高速扩张虹吸了基层的优质医疗资源，导致基层服务能力和业务规模日渐萎缩。由于公共卫生管理和疾控日常工作的有效性高度依赖于基层医疗机构的临床服务能力和以此为基础形成的社区居民吸引力和信任度，因此基层临床服务能力的萎缩必然导致公共卫生和疾控能力不足，日常工作流于形式而难有实际效果。

三级公立医院通过虹吸二级医院和基层医疗机构优质医生资源，进而虹吸患者和医疗收入，实现高速扩张的逻辑很简单。由于区域内成熟医师资源的数量相对稳定，高等级公立医院的快速扩张一般不会增加医师供给，而是与本地低等级医疗机构或欠发达地区医疗机构争夺成熟医师资源。规模扩张后的三级医院普遍选择成建制挖走本地二级医院或欠发达地区优秀医生的做法，二级医院则再向下挖走基层的优秀医生。在上下行政等级分明的格局下，基层培养出的成熟医生很快会被医院挖走，有些社区医疗机构甚至连大学毕业生都难留住。

具体案例可以清楚地展示这一点。以山东省青岛市为例，该市2014年在西海岸区建成1500张床位的三级医院并托管给青岛大学附属医院（省属综合性三甲医院），自青岛大学附属医院西海岸分院投入运营后，此前区域内服务患者最多的黄岛区人民医院（二级）开始出现明显的服务能力下降。2017年，黄岛区人民医院虽然拥有425名执业医师，1048张床位，但全年住院手术量仅有9505例，比2013年下降了28.4%，甚至低于其2009年的业务水平。竞争压力之下，黄岛区人民医院开始大量吸纳轻病患者住院来维持生存，平均每13个门诊患者就要有1个住院，这已经是非常严重的诱导住院现象，全国综合性医院的平均水平是25个左右门诊有一个住院。其他地区也重复着同样的故事。重庆市九龙坡区人民医院（二级）距离重庆医科大学附属第一医院（省属三甲综合医院）仅4公里，在与重庆医科大学附属第一医院的竞争中，九龙坡区人民医院也存在吸纳轻病患者住院的现象，2018年平均每15个门诊患者中就要有1个住院，而重庆医科大学附属第一医院每22个门诊才有1个住院。

随着高等级公立医院的扩张，公立医疗机构医生配置的倒金字塔结构更加显著，图1显示，2012年，全国公立医疗系统中仅有29.6%的医生在三级医院执业，到2018年这一比例已经上升至39.7%；同期，在基层医疗机构执业的医生占比则从33.7%下降到29.9%。不仅如此，在公立基层医疗机构中，还有37%的医生是没有处方权的助理医师，而这一比例在三级医院仅有1.3%，医生实际服务能力的差距则更大。基层服务能力和服务水平萎缩之下，基层医疗机构业务量占比的下降更为明显（见图2）。

2.微观运行机制失效，公共卫生服务流于形式

随着基层医疗机构医生和患者持续流失，医疗业务收入萎缩，基层医疗机构已主要依靠财政供养。自2011年起，全国的普遍情况是，基层医疗机构获得的财政基本支出补助（不含离退休经费）不仅可以完全覆盖其在职职工的工资，还有四成左右的补助经费可以用于机构的其他运营开支。其中，城市社区中心获得的财政基本支出补助最为丰裕，到2017年，财政基本支出补助已是职工工资性收入总额的两倍以上。

在财政对机构和人员旱涝保收的供养之下，基层医疗机构更加丧失了提供服务的积极性。以公共卫生服务为例，公立基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务经费按照辖区内的居民数量计算，2009年居民人均基本公共卫生服务经费补助标准是不低于15元，到2018年，这一标准已经调整至55元，成为基层医疗机构收入中的重要构成部分。无论是否实际提供服务，只要报表填报达标，基层医疗机构就能够获得这笔来自财政的公共卫生经费补贴。再加上平均主义大锅饭的分配机制，多劳不多得，少劳不少得，自然不会有人愿意真干活儿。

在这种机制下，工作完成情况只能高度依赖自上而下的行政考核。为避免出工不出力或虚报工作量，考核指标不断扩充、层层加码，导致基层大量时间被考核填表工作占满。“财政真掏钱，社区干假活”是调研中一些社区卫生服务中心主任给出的说法。

数据虚报、浮报的普遍性可以从官方公布的数据中窥见一斑。国家卫健委基层卫生司曾公布基本公共卫生服务情况称，至2015年底，全国居民电子健康档案建档率已经达到76.4%，分别管理高血压、糖尿病患者8835万人和2164万人，老年人健康管理1.18亿人。[6]但到2017年，以此前基层公共卫生服务为基础扩展的家庭医生签约服务项目，在覆盖率上变成“人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%”[7]，远低于两年前的档案覆盖水平。

而相较于公共卫生服务建档率“缩水”的家庭医生签约数据，其中仍有大量水分。2017年，根据国家卫健委公布的数据，全国95%以上的城市开展了家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生。[8]签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和财政补贴分担，是公立基层医疗机构医务人员发放绩效工资的重要来源。但有意思的是，在调研访谈中，即便是卫生部门、财政部门和医保部门等为家庭医生服务买单的相关业务部门工作人员，都对签约服务的真实性持怀疑态度。一些地区的社区卫生服务中心和卫生院在公共资金补贴下虽然成功与居民“签约”，但第二年要求居民自己承担少量签约服务费时，却遭到拒绝，由医保个人账户支付的动议也无法通过，意味着居民并未实际享受到令其接受的签约服务。此次疫情暴发后，重点签约人群（同时也是新冠肺炎易感人群）的“健康档案”未能有效辅助社区防控工作，可见日常“健康管理”只是流于形式。

与之对应的则是，个人健康档案（personal health record, PHR）在台湾地区的疫情防控工作中发挥了关键作用，是发现、追踪感染者、密切接触者和易感人群的核心工具。健康档案帮助台湾地区主动定位具有严重呼吸道症状的患者并进行后续观察；此前的健康信息和旅行史记录也成为快速识别病例的重要参考（Wang CJ、 Ng CY and Brook RH, 2020）。台湾地区2004年开始规划国民健康资讯建设计划，2008年落地实施，重点发展个人健康记录（由家庭医学会进行工作指导），2013年推动以个人健康档案为核心的健康云计划，进行健康信息整合，发展时间并不显著早于大陆（陈恒顺、廖静珠和侯宏彬，2018）。其中一个关键差异是台湾地区的个人健康档案很大程度上依托全民健保信息系统，具有更强的可操作性和实用性，其依从性也比脱离医保系统单独建立个人健康档案的做法高很多。

二、医疗卫生体系的服务供给模式转型

近年来政府医疗卫生投入大幅度增加的同时，财政投入方向也显著向公立基层医疗卫生机构倾斜，但无法扭转基层服务能力弱化、业务萎缩的趋势。因此，增强基层医疗卫生机构需要改革服务供给模式。

1.通过增加财政投入和编制保障强化基层服务能力的成效不彰

全国卫生财务报表数据显示，基层医疗机构获得的财政投入快速增长。基层投入占财政“补供方”比重由2008年的29.2%上涨到2018年的42.2%。基层医疗机构在编人员人均财政投入由2008年时低于公立医院变成目前显著高于公立医院，前者对后者的比率从2008年的0.88提高到2017年的1.67。其中，城市社区卫生服务中心获得的财政补助力度最大，基本补助水平甚至超过公立医院全部财政补助的人均水平。同期城市社区卫生服务中心平均每编制人数获得的基本补助从2.3万元增长到了12.8万元，年均增幅为21.2%，乡镇卫生院每编制人均基本补助从0.9万元增长到了9万元，年均增幅为28.8%（见图3）。

其中，城市社区卫生服务中心获得的财政补助力度最大，基本补助水平甚至超过公立医院全部财政补助的人均水平。乡镇卫生院的财政补助水平也很高。以山东省青岛市平度市（县级市）为例，2018年平度市29家卫生院的总收入中，有1.7亿元来自财政的零差率补贴（含人员基本经费补助），还有7000多万的公共卫生经费补助，来自社会医保的支付约8500万元。刨去其中付给村医的部分，仅财政零差率补贴和公共卫生经费这两项，就已经保证卫生院在编职工享有人均14万的财政投入。卫生院在编人员平均的税前年收入达到15万元。

公共卫生经费方面，2014年全国公立基层医疗机构获得的基本公共卫生服务财政补助为300.9亿元，此外，还有公共卫生项目补助48.2亿元，合计349.1亿元。到2017年，基层医疗机构获得的基本公共卫生服务补助收入达到492.3亿元，公共卫生项目补助收入达到81.1亿元，合计573.5亿元。财政对基层医疗机构的公共卫生经费投入以年均18%的速度增长，远超同期财政对全部公立医疗卫生机构的投入增速（11.5%）。

贫困地区基层医疗机构的财政保障也能及时到位。以宁夏回族自治区中卫市海原县为例，乡镇卫生院在职人均财政补助收入早在2016年就已经超过10万元，如果仅考虑在编人员，则人均财政补助超过14万元；其中，基本公共卫生服务（不含人员经费补助）和公共卫生专项补助占到四成，并不存在投入不足的情况，而且已经出现设备闲置，包括设备到位当地医卫人员不会使用的问题。

财政投入强度的不断提高并没有扭转社区医疗机构服务能力和业务规模逐步萎缩的局面。旱涝保收的收入分配制度导致的结果是人浮于事，而不是服务能力提高。实际情况正如图2所示，在财政投入强度逐年提高的同时，基层医疗机构的诊疗人次占比逐年下滑。2010年，全国还有30.4%的门急诊服务和29.2%的住院服务需求就近在公立社区中心或卫生院解决，但到2017年，仅有26.5%的门急诊患者和18.3%的住院患者在公立社区中心和卫生院就医，8年间分别下降了4个和11个百分点，越来越背离建立分级诊疗体系的政策目标。

此次作为抗疫一线的武汉市充分暴露了这一点。2009—2018年，武汉市三级医院从30家增加到61家，其中三甲医院从22家增加到28家，部、省属医院从8家增加到13家。如图4所示，在三级医院虹吸之下，武汉市基层医疗卫生机构已经基本丧失覆盖社区和乡镇的服务能力。到2018年仅有13.9%的医生在社区机构和卫生院执业，其床位占比仅有11.8%；全年仅有17.8%的门诊患者和7%的住院患者在社区、卫生院就医。基层社区的疾病防控能力不足，这也是导致武汉在医疗资源如此丰富的情况下面对疫情仍捉襟见肘的原因之一。

通过对比不同城市的数据，一个值得注意的事实是，财政对医疗机构补贴力度越大（财政补供方投入占医疗机构总收入比重越高）的地区，去高等级医院就医的患者比重越高，与建立分级诊疗体系政策目标的背离越明显。高强度的财政投入并未能有效提高基层医疗机构的服务能力，在与高等级医院的竞争中不能将患者留在基层，而是呈现出财政投入强度包括基层财政投入强度越大，分级诊疗体系越是弱化的局面。

上述事实说明，通过增加财政投入和编制大力发展社区卫生服务中心的方式建立分级诊疗体系，提高社区医疗服务能力和疾控能力，成效不彰。真正的问题在于基层医疗卫生服务体系的制度安排以及相应的财政投入机制，“养人、养机构”的财政投入模式无法形成有效的公共医疗卫生服务供给体制。

2.医疗卫生服务供给模式的国际经验

以建立分级诊疗体系为改革目标，切中中国医疗服务体系的要害。如前所述，加大财政投入未能取得预期成效，其根源在于基层医疗卫生服务体系的制度安排以及相应的财政投入机制无法形成有效的公共服务供给。通过与国际经验的对比，我们可以获得更多的启示。

以疫情期间新加坡社区医疗系统在病例筛查和干预方面的经验为例。[9]基于SARS和H1N1疫情积累的经验，新加坡政府通过政府拨款，支持2200多家私立诊所中的880多家同时承担公众健康预备诊所（Public Health Preparedness Clinic, PHPC，类似于中国的发热门诊）职能，作为“传染病监测哨点”，并形成一套由公立医院、社区医院和私人诊所构成的联动防御体系。2020年1月，新加坡接到来自武汉的新冠疫情警报后，这880多家诊所就开始为疫情分检和转诊做准备。与之相比，1月下旬，上海、北京相继启动一级响应，分别启用发热门诊110家和101家，数量均不足新加坡的1/8，而新加坡面积仅相当于北京市的大兴区，也小于上海市的浦东区。

新加坡公众健康预备诊所的规模和国内私人诊所相仿，在防疫中，它们的职责在于发现可疑病人，按照统一的标准诊断、治疗、上报，并安排转诊、隔离，最大限度减少漏诊的同时，尽可能避免恐慌性挤兑公共卫生资源。同时，公众健康预备诊所体系共享医疗信息，为传染病例追溯提供了可靠的依据。

这样的私立诊所网络之所以能够有效发挥作用，在于它们平时就是新加坡的社区健康守门人。新加坡的家庭医生诊所必须加入当地的慢病管理计划（Chronic Disease Management Programme, CDMP）和社区健康支持方案（Community Health Assist Scheme, CHAS），才具有申请加入公众健康预备诊所体系的资格。背后的逻辑也很简单，只有日常从事居民的健康管理服务，并且获得居民信任，才能够在突发公共卫生事件中更好地实现风险监测和疾病防控功能。此外值得一提的是，除了公共卫生培训之外，政府财政对公众健康预备诊所的支持主要体现在提供应对公共卫生事件必需的物资（比如个人防护物资、药品、疫苗等）上；而在日常，这些诊所主要基于慢病管理计划（CDMP）和社区健康支持方案（CHAS）获取服务收入，支付来源是医保储蓄账户和患者自费。

如果把视野放宽，以服务社区居民为中心，考察包括诊所等社区医疗机构在内的中小型医疗机构，则医疗卫生服务体系的格局更加明显，日本即是一个典型的参考。日本医疗服务和保障体系在可及性、可负担性和患者信任度方面处于国际领先水平，其中一个显著特征就是医疗机构数量众多、结构和布局较为均衡，患者流向也较为均衡。2017年，日本每10万人医院数量是6.6家，不含精神病院，仅算普通医院则是5.8家[10]；每10万人诊所（不含牙科）数量则是80.1家。医院中，500张以上床位的只有4.9%,900张以上床位的则只有0.6%，床位数在300张以下的医院占比82.1%，其中50—99张床位的医院占比最高为24.8%。

日本的人口密度远高于中国，医疗机构数量众多、分布密集，显然可以极大提高医疗卫生服务的可及性。同时，数量上占压倒性优势的中小型医院和广泛分布、密度较高的诊所，也意味着形成了很好的分级诊疗格局，2017年，日本77.3%的门诊发生在诊所。

与国际上普遍的金字塔形医疗服务体系格局相比，我国的医疗服务体系呈现倒金字塔结构。医院单体规模较大，三级医院数量多，但服务社区居民的中小型医疗机构数量偏少，尤其是诊所密度低。三级医院业务量占比过高（门诊人次数占全国医疗机构的22.3%，住院人数占36.5%），而基层医疗机构业务量占比过低。这种格局不利于提升医疗服务的可及性；专科医生主导的服务体系“重治疗、轻预防”，不利于提升医疗服务体系的风险防范能力；大医院在回应市场需求时，其灵活性和适应性也不及中小型医疗机构，难以适应人口流动规模化、常态化的格局。

结构布局之外，医疗服务体系的运行机制也十分关键。不管是医院以公立为主的国家，如英国和新加坡，还是医院以私立为主或公私参半的国家，如美国、加拿大、德国、日本等，作为医疗卫生“守门人”的社区医疗机构，90%左右是私立诊所，国民绝大部分的门急诊需求由它们满足。在竞争机制与医保支付制度设计的双重作用下，这些私立诊所具有将患者留在社区的服务能力，也具有将患者留在基层的充分积极性，获得了社区居民的充分信任。医学毕业生在医院从业若干年后，多数会离开医院自行开设诊所或在医院和诊所间多点执业，基层服务能力得以强化，形成良性循环。

事实上，在社区医疗卫生机构采取政府“养人、养机构”的模式，国际上鲜有成功案例。调整我国当前的财政投入机制，改变“养人、养机构”的服务供给模式，发挥竞争与激励机制的作用，让基层医疗机构有提供受到社区居民信任的普通医疗服务的能力和主动提供良好健康服务的积极性，才可以充分激活基层资源，强化基层服务能力。

三、完善医疗卫生服务体系的几点启示

在医疗资源总体上并不短缺的情况下，继续扩张公立医院尤其是大型综合公立医院无助于提高医疗供给水平，还会进一步拉开医院与基层医疗卫生机构的差距，进一步挤压中小型医疗机构的发展空间，带来更大的公共卫生管理和疾病防控隐患。应认真总结医疗卫生服务体系中存在的结构性问题，找准短板，精准施策。解决医疗资源配置失衡，大力发展中小型医疗机构，完善社区医疗卫生服务网络，建立分级诊疗体系才是提升疾病预防控制能力的关键。立足于此，以下提出完善医疗卫生服务体系的一些思路。

1.完善医疗卫生服务体系的近期措施

完善医疗卫生服务体系的当务之急，一方面是要考虑如何在短期内医疗服务资源总量既定的前提下，通过结构调整和机制优化来增加有效服务供给，尤其是弥补当前基层医疗机构服务短板；另一方面应从持续做好疫情防控工作的角度出发，强化基层医疗机构的风险监测和防控能力，采取有效措施鼓励中小型医疗机构的发展和业务份额的提高，避免人员在大医院聚集造成交叉感染。具体而言：

第一，充分发挥互联网医疗在及时安全增加医疗供给、方便人民群众就医、降低交叉传染风险方面的作用。当前政府能够迅速采取的有效措施之一，是立刻放开互联网首诊、放开处方药线上销售，承认其合法性；同时，探索将符合医保补偿政策的服务和网售处方药纳入医保支付。疫情期间为缓解线下诊疗压力，武汉市已经采取了远程诊疗手段，且医保局将部分互联网医疗纳入医保支付。在此经验的基础上，尽快完善关于互联网首诊、处方药线上销售的政策法规和医保支付办法，使互联网医药服务规模化、常态化，扩大在线提供服务的医生规模，及时减缓线下就医压力，最大限度减少医疗场所交叉感染，也减轻医生线上“非法”执业的心理压力。

作为配套措施，针对网络开具的医学检验，应鼓励社会第三方检验机构根据互联网医疗平台的诊疗记录与医生建议，在做好充分防护的情况下为患者检验，减轻公立医院医疗资源紧张、患者高度拥堵的困境；已经具备网络售药能力的互联网平台，允许它们尽快与互联网医疗平台系统对接，实现处方信息共享，即时结算，实时监督；销售医保目录内药品的网络售药平台，需提供接口与国家医保局对接，保证医保主管部门对全链条信息可见、可稽查，并为符合医保补偿政策的药品按照患者所在地区医保政策即时付费。

第二，在基层构建“医卫融合（医防融合）”的健康服务网络。“医卫融合”是公共卫生服务体系的发展方向，因为医卫人员普遍偏爱更具实用性的医疗临床业务，而对不做临床专职公共卫生的工作则普遍缺乏热情，医卫合一有助于吸引和留住人才。而且从老百姓的角度讲，“会看病”的医生从事公共卫生包括疾控工作更易受信任。因此，将医疗服务和公共卫生服务结合在一起，不仅居民更容易接受，也更能够有效实现公共卫生服务的真实全覆盖。此前的实践经验表明，在没有医疗服务需求的情况下，向普通居民尤其是农村居民普及疾病防治和公共卫生知识的效果并不理想，也很难吸引他们定期参与健康卫生知识普及等活动。而在提供医疗服务时将公共卫生服务融合进去，则能取得事半功倍的效果。另一方面，医疗和公共卫生的结合扩充了服务内容，给了基层卫生人员更多的锻炼机会和更大的成长空间，也让医生更早介入居民的健康管理，符合提升基层服务能力的需要。

因此，在基层不仅不宜将公共卫生机构和医疗机构分开设立，也不宜将两个工作分开安排，而是要让基层机构的医务人员在满足居民医疗需求的同时一并承担公共卫生和疾病防控工作。在国家和省级疾控中心保持独立设置的同时，地级市及以下的疾控部门尤其是县（市）和乡镇的疾控部门和疾控业务应并入相应的医疗机构，同时借鉴新加坡的做法，将基层的公共卫生和疾控业务委托给相应的基层医疗机构承担，实现上述医疗服务、公共卫生服务包括疾控业务的协同效应。

此外，可以利用互联网医疗平台网络，促进优质服务下沉，提升基层医疗服务能力和疾病防控能力，同时也实现医疗卫生机构之间的协同。实际上，已经有一些互联网医疗机构实现了与社区、卫生院、村医和诊所的对接；也有一些二级公立或民营医院，基于扩展服务半径的需要，通过互联网等远程合作方式，让服务下沉。在这一过程中，通过彼此间的业务合作和信息与技术交流，可以提升居民在基层获得的医疗卫生服务质量，同时也有效培训了基层的医卫人员，提高了他们的医疗和公共卫生服务能力。

第三，将医疗保障基金和公共卫生服务资金统筹使用。2020年2月25日中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出：“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。”其含义是将原本直接拨付给公立基层医疗机构的公共卫生资金转化为对基层医疗机构服务的统筹支付。其中的关键在于形成一种激励相容的机制：如果能通过优质服务吸引更多的患者，就可以得到更多的医保支付；无法通过真实有效的服务获取医保统筹支付的机构或者医生，自然被淘汰。在这种多劳多得、优绩优酬、优胜劣汰的机制下，大家有主动提供良好医疗服务和健康服务的积极性，就可以充分激活基层资源。更加精准的激励机制可以通过多样化的医保支付方式设计实现，如按人头付费机制就能够激励医疗机构及其医务人员有充分积极性提供良好的公共卫生服务以降低患病率来获得最大医保支付结余。

医保统筹支付的另一优势在于，目前农村地区公共卫生任务由卫生院和村医分担，但是对村医的考核由卫生院负责，并以此决定公共卫生经费的分配。这一格局让卫生院很容易把公共卫生任务下压给村医承担，但是在考核时以不合格为由克扣经费，使得村医很难开展公共卫生工作，也没有积极性把工作做好。由医保部门负责服务支付与考核，一方面不存在上述利益冲突，另一方面以居民流向作为医保支付依据，省去卫生院和村医种种烦琐的考核表格填报工作，也实现了将监督权、考核权和选择权交给人民群众的制度优势，体现了建立共建共治共享社会治理新格局的目标。

另一项关键措施是要将包括诊所在内的社会办基层机构纳入医保基金和公共卫生资金的统筹支付网络。一方面可以通过医保支付设计促进医疗服务和公共卫生服务供给的融合；另一方面，社会办基层医疗机构参与到医保基金的分配当中，可以与公立机构相互竞争，促进优胜劣汰，从而提升卫生服务体系的整体效率，让老百姓获得更多更好的服务。此外，农村地区的公立基层医疗机构中存在大量聘用编外人员的情况，这部分人多是具有医卫专科学历的农村青年，相当部分已经获得助理医师资质，因为户籍和编制约束无法进入编制，他们往往负责填写各种报表，而不能有效参与到服务提供当中。在医保支付的支持下，这部分人才可以通过合伙执业或独立执业的方式，增加欠发达地区的有效服务供给，提高资源利用效率。

第四，在增加财政投入强化各地传染病院和综合医院传染病科防治能力的同时，为防止公立医院继续扩张，挤压基层医疗机构、社会办医和新型服务业态的生存发展空间，加剧资源配置失衡，应进一步明确落实此前中央文件要求，禁止公立医院举债扩张。防范加大地方债务、形成未来中央财政偿债负担。既然社会力量有办医增加医疗资源的积极性，没有必要政府负债建设。

第五，考虑到医保基金目前存在结余较大、沉淀已久的个人账户，应该把握好改革时机，抓住改革窗口，将个人账户资金转为医保统筹基金，同步建立门诊统筹制度，缓解人民群众支付负担的同时分担医保基金给付压力。

2019年，全国城镇职工医保个人账户收入5698亿元，当期结余1001亿元，累计结余8277亿元。《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。”当下可以考虑将这个结余很大、沉淀已久的个人账户资金适时转为医保统筹基金，同步建立门诊统筹制度，在完全不增加企业、个人和政府负担的情况下，显著扩大职工医保统筹基金水平，在显著提高保障水平尤其是门诊保障水平的条件下，提高基金的可持续性。

有这笔资金作为支持，城镇职工医保可以建立门诊统筹制度，对患者门诊就医进行补偿，同时也是对取消个人账户做制度性补偿。当前个人账户的运行存在诸多问题，包括基金积累成本高，储蓄利率比不上医疗费用增速；基金浪费严重，在药店购买大量目录外商品；门诊就医没有统筹基金补偿，门诊费用高的人群特别是老年人群费用负担重等。这些都严重影响人民群众就医保障的获得感。取消个人账户、建立门诊统筹，短期受损的是医疗费用发生较少的年轻人群，而医疗费用较高的老年人群显著受益，这正是此次疫情面向的高危人群，调整福利制度予以倾斜本身符合社会预期，也起到了增强人民群众获得感的政策本意。

而门诊统筹制度的建立，则在提高保障水平的同时，显著提高医保以价值为导向的战略性购买功能的效力，通过主导引导医患双方的诊疗行为，促进中小型医疗机构发展，缓解患者蜂拥大医院现象，助推基层医疗机构能力建设，促进分级诊疗体系的形成。

长远来看，这一做法也有利于医保基金的长期可持续发展，提高全社会抗风险能力。

2.完善医疗卫生服务体系的长期计划

长期来看，此次疫情也为医疗卫生服务体系改革打开了窗口。如何进一步激活人力资源，整合服务体系，提高公共资金的抗风险能力，是需要认真考虑的议题。

第一，尽管从床位等硬件设施看我国的医疗资源已经达到OECD国家中位数水平，但是医务人员素质等软件能力差距还很大，社区诊所等中小型医疗机构的数量和从业医生还严重不足，这方面的医疗资源还需要显著增加。

增加供给的关键不是加大财政投入进一步做大三级医院，而是要解决供给潜力和医疗体制束缚之间的矛盾。实际上，我国这方面的人力资源供给并不短缺，医疗卫生专业毕业生不足40%能够进入医疗行业从事医疗卫生工作这一事实说明了这一点，体制束缚才是阻碍人力资源发展的关键。要解决这一矛盾，应在落实中办发〔2011〕28号《关于进一步深化事业单位人事制度改革的意见》、2014年国务院《事业单位人事管理条例》和2015年《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》的基础上，通过取消医疗行业事业编制身份制度，实现医生自由执业，来消除医疗行业的人力资源进入壁垒和流动壁垒，实现医生数量和素质的双提高。

第二，转变财政投入方式，从财政“供需兼顾”投入模式转向财政补需方为主。补需方体现“更好发挥政府作用”，供方则建立“竞争中性”原则，让市场在资源配置中发挥决定性作用，在医疗服务领域形成共建共治共享的社会治理新格局，充分发挥医保价值导向的战略性购买功能，使其成为引领医疗资源合理配置，构建有效医疗服务和防疫控疫体系的关键政策抓手。

只要还存在对公共服务机构的直接财政补贴，就需要考虑建立相应机构、建立科学考核评估体系等一系列问题，特别是与财政投入规模、结构、机制等相挂钩，这方面的管理成本非常高，考核评估效果则相当有限。“补需方”则简单得多。比如，在财政仅对医保基金补贴的情况下，只需要考虑居民医保人均财政补贴水平即可。城乡居民医保筹资水平及相应的财政补贴，每年年初由国务院明确下达指导数据，如2016—2019年的财政补贴底线标准依次是420元、450元、490元和520元，各地区均能够以该水平为底线完成任务，简单易行，通俗易懂，很容易做到“量力而行，尽力而为”，各级政府相应的财政补贴均能及时到位，很少出现部门分歧，也很少见各方面的批评意见。

第三，充分动员社会力量参与健康治理，扩充基层卫生队伍、提高卫生服务效率，“不求所有、但求所用”。包括私人诊所在内的社会办基层医疗机构，在没有政府经费支持且大多没有医保支付的条件下，仍然可以在包括贫困地区在内的地区存活，意味着它们已经获得了居民的认可。而且《中国卫生健康统计年鉴》的数据显示，在基层，六成患者选择在非政府办机构获取诊疗服务。这部分社会资源不应该被忽视，而是应该纳入公共卫生体系统筹考虑，用于扩充基层医疗卫生服务网络，提升服务能力。

因此，需要下大力气清理各种隐形政策壁垒，将党中央国务院鼓励社会力量办医的政策落到实处，尤其是将取消非公立医疗机构区域卫生规划政策落到实处。医师开办诊所、日间手术中心、医院、检查检验中心等中小型医疗机构，不需要行政审批，只需要进行工商登记即可。

第四，以信息网络的整合与共享为抓手，促进服务体系整合与多方协作，充实卫生健康服务网络，提升服务能力，促进产业发展。

可以借鉴台湾地区的经验，以目前全国统一的医保信息系统搭建为契机，立刻着手整合分散在各个部门和机构的个人健康信息，将个人电子健康档案作为医保信息系统的子系统进行建设。这样能够有效改变目前两个系统分割设立，健康档案耗资巨大却毫无实用性的弊端。由于目前基本实现全民参保，而且参保者个人基本信息和就医信息已经自动纳入医保信息系统，以此为依托建立覆盖所有参保者也就是全民的个人健康档案，成本低廉且有很强的准确性和实用性，依从性也好很多，能够真正实现医保卡和个人健康档案“记录一生、服务一生、保障一生”的目标。

信息整合同时也意味着资源共享。以医保信息平台为载体，让健康信息对居民和医疗服务机构可得，其更重要的意义还在于助力不同医疗服务机构之间的分工协作与服务整合，促进健康服务产业的发展，尤其是让家庭医生在医疗服务体系中发挥更大作用。同时，提高居民与医疗卫生机构间的沟通效率，更好地帮助居民实现健康管理，也提升公共服务质量。在平时，这一举措可以极大增加居民就医的便利性，提升“获得感”；面对突发公共卫生事件，健康档案也可以作为信息管理抓手，实现有效的风险识别和防控。这也是提高国家治理能力的具体体现。

第五，加速推进农民工市民化进程，尽快实现包括公共卫生服务在内的公共服务均等化和全覆盖，消除重大公共卫生疫情的防范死角，将风险降到最低。

根据目前整理国际资料得出的初步结论，新加坡政府在早期疫情应对上相当及时高效，但由于忽视了外籍劳工可能造成的极大感染风险，导致2020年4月在外籍劳工群聚区域出现疫情大规模暴发。这主要暴露出的不是新加坡卫生服务体系的问题，而是社会经济结构和社会治理体系的问题。

新加坡的案例提醒我们，即便政府迅速、高效地做对了每一件事，社会本身存在的结构性问题也会成为病毒攻击的要害。新加坡这一教训给我们的具体启示是，在疫情防控中，边缘群体的防疫能力决定了防疫体系的安全性。这些群体暴露在疫情风险中的概率更大：一方面，他们往往被排斥在本地的社会保障体系之外；另一方面，他们的居住和工作环境更差，也更难获得平等的医疗卫生服务和防疫物资。而由于这些群体长期脱离主流社会的视野，他们面临的风险也更容易被忽视，从而变成病毒攻击疾病防控体系的突破口，向社会其他人群蔓延。这意味着，如何掌握和改进这些边缘群体的健康状况、提供更多的医疗卫生支持，是控制全社会健康风险的关键。

在我国，大规模人口流动已经常态化。大量农民工同样面临医疗卫生条件差，无法有效享受打工地的各类公共服务、缺少个人防护用品、居住环境拥挤、无法实现有效社区隔离等问题。这些都是潜在的疫情防控风险点。

因此，面对疫情大流行危机，我们对于公共卫生的理解不能“碎片化”，而是要将其视为一个相互联系的链条。长期看，通过推进农民工市民化进程，促进包括医疗卫生服务在内的公共服务均等化和全覆盖，着力解决好链条上的薄弱环节，才是提升社会整体风险防范能力的关键。服务体系和能力要适应人口流动规模化和常态化的现状则是完善医疗卫生体系的关键。

参考文献

陈金甫，《实施价值导向的医保战略性购买》，《健康管理》，2017年第12期，第105—110页。

陈恒顺、廖静珠、侯宏彬，《医疗保健与长照资讯整合系统》，《台湾医学》，2018年第22卷，第283—296页。

朱恒鹏，《医疗卫生财政投入机制与国家治理体系现代化——学习党的十九届四中全会〈决定〉的体会》，《经济学动态》，2019年第12期，第3—14页。

朱恒鹏、昝馨，《财政视角下的医改问题研究》北京：中国社会科学出版社，2019年。

De Savigny D, Adam T. Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Geneva: World Health Organization, 2009.

Wang CJ, Ng CY, Brook RH. Response to COVID-19 in Taiwan: Big Data Analytics, New Technology, and Proactive Testing. JAMA. Published online March 03，2020.

[1] 朱恒鹏，社科院经济研究所副所长；潘雨晴，中国社会科学院大学经济系博士生。

[2] 习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上的讲话。

[3] 习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上的讲话。

[4] 资料来源：《中国卫生统计年鉴》（2011—2012），《中国卫生和计划生育统计年鉴》（2013—2017），《中国卫生健康统计年鉴》（2018—2019），中国协和医科大学出版社。

[5] 事实上，不仅是职工保患者，北京市城乡居民的住院率均低于全国平均水平，基本也处于全国最低水平。2017年北京户籍人口的老龄化率（60岁以上人口占比）是24.7%，高于全国17.3%的老龄化水平，但北京户籍人口的住院率不到11%，明显低于全国医疗卫生机构的平均住院率17.6%，北京市参合农民2015年百人住院10.7人次，也低于全国平均水平。北京城职保参保人百人住院只有8.6人次，还不到全国平均水平的一半；其中退休职工的住院率只有28.2%，只有全国平均水平的三分之二。如前所述，国内最丰富的医疗资源和最慷慨的医保补偿水平，意味着北京市存在住院率低于合理水平问题的概率最低。换言之，北京市的住院率水平较为合理。需要指出的是，这并不说明北京市卫生部门和公立医院的管理水平高于其他地区，而是由于以下两个原因。第一个原因是北京的公立医院有大量外地重病患者，其中综合性三甲医院外地住院患者一般在五成左右，而三甲专科医院（如阜外医院、天坛医院、肿瘤医院）和一些顶级综合医院（如协和医院）则是七成以上的住院患者来自外地。外地住院患者多为每床日费用超过六七千甚至万元的重病患者，在这类患者尚需排队等待床位的情况下，北京的医院不会接纳床日费用不足千元的本地轻病患者住院，这就导致本地患者住院率较低。第二个原因是北京市职工医保统筹基金门诊补偿非常慷慨，每个参保者年度统筹基金门诊支付上限是2万元，这意味着绝大部分门诊费用也能够由医保支付。在门诊费用医保也能支付的条件下，能够通过门诊治疗的轻病患者也不愿意住院。其他地区医院之所以能够诱导轻病患者住院，一个重要原因就是住院有医保支付而门诊没有。调研数据显示，全国职工医保统筹基金有70%用于支付住院费用，支付门诊费用占比则只有30%；北京这一比例恰好相反，只有34%用于支付住院费用，66%用于支付门诊费用。而国内部分地区统筹基金支出用于住院的比例超过80%，比如兰州（81%）、武汉（81%）、贵州（84%）、沈阳（85%）、长春（91%）、西安（92%），长沙和哈尔滨的住院统筹基金支出占比甚至达到93%。

[6] 国家卫生计生委基层卫生司高光明副司长在国家基本公共卫生服务项目等有关情况例行发布会上的讲话。http://finance.sina.com.cn/roll/2017-07-10/doc-ifyhvyie0877020.shtml.

[7] “2017中国家庭医生论坛”。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1911376.

[8] “2017中国家庭医生论坛”。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1911376.

[9]  4月以来，新加坡确诊病例数激增，从4月1日全国确诊病例仅有879例攀升至4月23日的10141例，新增病例主要集中在外籍劳工群聚的区域。由于未能对轻微症状或无症状的外籍劳工感染者进行有效隔离，导致出现大量聚集性感染。据《纽约时报》报道，“新加坡当局似乎没有充分认识到这种病毒的传染性。据政府的说法，大多数新感染者症状轻微或无症状，到目前为止尚无一例需要重症监护，这或许能解释为什么没有更早发现外籍劳工中的疫情。”（网址：https://cn.nytimes.com/asia-pacific/20200421/coronavirus-singapore/，引用日期：2020年4月24日）导致疫情暴发的原因，一方面是政府和疾控系统对无症状感染者的认识不足，也忽视了对外籍劳工的保护，另一方面是大量外籍劳工居住环境拥挤、卫生条件差，致使无法进行有效的社区隔离。这背后涉及更深层次的社会经济问题。但以上问题并不能否定新加坡社区卫生服务体系的有效性，新加坡在防疫初期依靠这一体系成功延缓了疫情暴发的结论仍然成立。当然，新加坡最终未能控制住疫情暴发，说明防控重大疫情考验的是整个国家和社会的治理体系，仅靠高效的医疗卫生服务体系远远不够，相关启示将在后文讨论。

[10] 日本的医院中，国有医院只有3.9%，公法人拥有的占比14.4%；大部分为医疗法人持有的医院，占比68.5%。诊所则超过95%为医疗法人或个人持有。