第一节　病史采集技能训练

一、病史采集的基本原则

为使病史采集能有效进行，达到预期的目标，新护士在采集过程中必须遵循以下基本原则：

1.平等原则

对待患者一视同仁，尊重、平等、公正的给予理解和关怀，不因其经济状况、社会地位、文化程度及家庭背景等采取不同态度和言行。

2.以人为本

严守职业操守，接待热心，诊查细心，询问耐心，重视对患者的关怀，使患者能信任医护人员，建立合作心态，消除患者紧张不安的情绪。

3.整体原则

导致患者疾病的不仅有生物因素，而且还有心理因素和社会因素，因而应注重生物-心理-社会各方面对患者的影响，除了询问疾病方面的问题，还要注重患者的心理状态和所处的环境，全面地对患者进行诊疗、治疗、预防、康复和护理。

4.实事求是

了解患者的实际情况，客观、真实、完整的反映患者情况，如为急诊、危重患者，需进行重点评估，同时进行抢救。

5.保密原则

注意保护患者的隐私，不向他人泄露可能造成医疗不良后果的患者的相关隐私。

二、病史采集的基本内容

根据整体护理的理念，对患者进行病史采集的内容应包含生理、心理、社会各个层面，其基本内容包括：

（一）一般资料

1.基本资料

包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址及电话号码、联系人及电话、医疗费用负担方式、入院时间、入院类型、入院诊断、入院方式、记录时间，病史资料陈述者及可靠程度等。病史陈述者若非患者本人，应说明与患者的关系。

2.主诉

即患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括。主诉力求高度概括、用词简明扼要，记录应尽可能使用患者自己的语言，对于症状复杂多样的主诉，应根据症状的演变过程进行全面分析，再归纳主诉，按序排列。如“活动后胸闷2年，再发加重伴双下肢水肿3天”。

3.现病史

现病史是病史的主要组成部分，是对主诉的扩展和细化，反映患者从患病初始到本次就诊时健康问题的发生、发展及其变化、诊疗和护理的全过程。主要内容如下：

（1）起病情况：

包括起病时间、地点、环境、轻重缓急、可能因素。时间应询问至某年、某月、某日，急骤起病者必须询问具体时刻至某时甚至某分，难以确定者应仔细询问后再作分析和判断。

（2）主要症状的特点：

按发生的先后顺序描述主要症状出现的部位、性质、持续时间和发作频率、程度，加重与缓解因素。

（3）病因与诱因：

尽可能详细了解，分析与本次发病有关的病因（感染、外伤等）和诱因（气候、环境改变，情绪、饮食、睡眠改变等）。

（4）病情的发展与演变：

是指患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，主要症状呈进行性或间歇性，反复发作或持续存在，逐渐好转或加重恶化，症状的规律性有无变化，变化原因和时间。如稳定型心绞痛的患者本次发病程度较重、时间较长、服药无法缓解，应考虑是否有急性心肌梗死的可能。

（5）伴随症状：

常常是疾病鉴别诊断的主要依据。在主要症状的基础上展开对伴随症状的询问，不应放过任何一个主要症状之外的细微伴随迹象，应详细询问其特点。如胸痛伴咳嗽，干咳有可能为部分血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）类药物副作用所致；伴有咳痰，则有可能为肺部感染所致。

（6）诊疗和护理经过：

简明扼要询问患者患病后至本次就诊前的诊疗和护理经过，包括接受检查、诊断、治疗详细经过及效果，接受的护理措施及效果，这不仅是诊断治疗的参考，也为选择护理措施提供了依据。

4.既往史

收集既往史的主要目的是了解患者过去存在的健康问题、就医经验及其对自身健康的态度，为制订护理计划提供依据。应按时间顺序自幼年起详细询问：既往健康状况及疾病、传染病史及传染病接触史、预防接种史、手术史及外伤史、输血史、中毒、过敏史。

5.系统回顾

系统回顾是为了避免在病史采集过程中所忽略或遗漏的其他各系统疾病与本次疾病可能存在的因果关系，包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌代谢系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统等。

6.个人史主要包括以下内容：

（1）出生和成长：

出生地及居留地，传染病接触史及预防接种史等。儿童应仔细询问出生、喂养、生长发育等情况。

（2）月经与婚育史：

对女性患者询问月经史，记录格式如下：

相关疾病询问患者经血量、颜色，有无痛经，是否规律，白带情况；有否停经或闭经；具体的孕产情况；避孕措施等。对男性患者询问有无影响生育的疾病及避孕措施。

7.家族史

主要了解其直系亲属，包括父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，有无相关疾病发生，死亡者需询问死亡原因及年龄。家族中有无传染病、先天性疾病、遗传性疾病或与遗传有关的疾病，必要时应询问非直系亲属的健康状况。

8.心理社会状况

心理社会方面的资料多数是主观资料，涉及较广，包括认知能力、情绪与情感、自我概念、健康行为、应激与应对、价值观与信念、职业、生活与居住状况、家庭关系等，以发现患者现存和潜在的心理健康问题，为制订相应的护理措施提供依据。心理社会方面资料的收集、分析和判断比较困难，不能简单定义为“正常”和“异常”，而且在我国大多数患者并不愿意提及社会心理方面的问题，甚至会有抵触的情绪，所以要了解患者的心理社会状况，首先要多与患者沟通，建立良好的护患关系，并向患者作好必要的解释工作，更好地收集患者相关的真实资料。收集心理社会方面的资料主要是运用心理学的技术、方法和工具获取资料，常用的方法是观察法、交谈法、心理测量学，必要时可以采用作品分析法、医学检测法、实地考察和抽样调查等来进行评估和分析。

（二）日常生活状况

了解患者患病以来的饮食、营养、大小便、体重、体力、睡眠与休息情况、生活自理能力、依从性等，有助于发现患者可能存在的不良生活行为，为改善和促进患者的健康提供依据。

1.营养与代谢

评估患者的基本饮食（普食、半流质、流质、禁食、鼻饲、是否有治疗饮食：高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、少渣饮食、高膳食纤维饮食、低胆固醇饮食、要素饮食）、膳食搭配、进餐次数、进餐量、近期体重是否改变，是否有咀嚼、吞咽困难等。

2.排泄

包括患者排便的次数、量、形状和颜色、排便习惯，是否使用辅助排便的措施，是否服用缓泻剂，是否有大便失禁、造瘘（能否自理）等；包括患者小便次数、尿量、颜色、性状是否正常，是否有尿失禁、尿潴留、排尿困难、留置尿管等。

3.睡眠与休息

指患者睡眠、休息及放松的方式和习惯。包括患者入睡及晨起的时间、是否午睡及时间，有无规律，是否服用安眠药辅助睡眠，休息后体力能否恢复等，此次患病是否对以上有影响。

4.日常生活活动与自理能力

评估患者的活动和生活自理能力，临床常用Barthel量表对患者日常生活自理能力进行评定，评估项目包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、床椅之间的移动、平地走45米、上下楼梯等项目，分值等级为是否能完全独立、需部分帮助、需极大帮助或完全依赖帮助。Barthel指数记分为0~100分。分数越低，生活自理能力越差。具体内容详见表1-1。

5.个人嗜好

询问患者有无烟、酒、麻醉品或其他特殊嗜好，如有应询问量、时间、戒断情况。

6.健康感知与管理

询问患者的健康行为及遵医依从性，评估患者是否主动寻求促进健康的信息等。

（三）护理体检

护理体检是护士运用自己的感官或者借助体温表、听诊器、血压计、电筒、压舌板等检查工具，客观的了解患者身体状况的最基本的检查方法。护理体检虽与医疗体检有部分雷同，但是护理体检的主要目的是发现和解决患者现存和潜在的健康问题，为确定护理诊断和制订护理计划提供客观的依据。护理体检内容主要包括一般护理检查（包括全身状态、皮肤、浅表淋巴结）、头颈部、胸廓与肺脏、乳房、心脏、血管、腹部、肛门与直肠、男性生殖器、脊柱、四肢与关节、神经系统检查，这里详细介绍临床中常用的全身状态和皮肤检查。

1.全身状态

全身状态是对患者一般状况的概括性观察。检查内容主要包括性别、年龄、生命体征、意识状态、发育和体型、营养、面容与表情、体位与步态等，一般以视诊为主，有时会配合触诊。检查工具为体温表、血压计、听诊器、皮尺、电筒等。

（1）性别

采用视诊判断。某些疾病的发病率与性别有关，而有些疾病可以引起性征的改变。

（2）年龄

一般采用问诊，特殊情况可通过观察估计。某些疾病的发病率与年龄密切相关，如冠心病、高血压多见于老年人。

（3）生命体征

包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是评估生命活动存在与否及质量的重要征象，护士应重点关注，尤其是生命体征不稳定的患者，应及时报告医生并处理。

（4）意识状态

是人对周围环境与自身的认识与观察能力，为大脑功能活动的综合表现，包括：①清醒状态。②以觉醒状态改变为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷。③以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄。④镇静状态。

（5）发育和体型

发育是否正常，应综合年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重等及第二性征）及其之间的关系来进行判断。如年龄、智力和体格成长变化是相称的、彼此协调和相互适应的，则说明发育正常。发育通常受年龄、性别、地区、种族遗传、内分泌、营养代谢、环境状况、生活条件及体育锻炼等多种因素影响。

体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长和脂肪分布状态等。临床上通常将成人体型分为三种：无力型（即瘦长型）、超力型（即矮胖型）、正力型（即匀称型，正常人多为此型）。临床上常见的异常体型包括矮小体型（常见于遗传因素、青春期延迟、营养不良、内分泌疾病、代谢紊乱、全身性疾病等），高大体型（包括体质性高身材、青春期提前和疾病所致的高大体型）。

（6）营养状态

与食物的摄入、消化、吸收和代谢密切相关，且受心理、社会、文化等因素的影响，其好坏是评估健康和疾病程度的标准之一。通常用肥胖和消瘦来对营养状态进行描述。临床常用的营养评估方法主要有以下几种：

①综合评价：主要依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的状况，结合身高、年龄、体重等进行综合的评价，通常用良好、中等、不良三个等级来进行描述。

②测量体重：是最常用的营养评估方法。患者应于清晨、空腹、排空大小便后，穿单衣裤站立状态测量体重。由于体重受身高的影响较大，临床上常用体质指数（BMI）作为评估体重是否正常的指标之一，其计算公式为体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。

根据世界卫生组织的标准，亚洲人的BMI如高于22.9即属于过重。由于亚洲人和欧美人属于不同人种，WHO的标准并不完全适合中国人的情况，为此制订了中国参考标准，详见表1-2。

③测量皮褶厚度，皮下脂肪是推断人体的脂肪含量的重要指标之一，与营养状态密切相关。测量常用部位有肱三头肌、肩胛下和脐部，成人最常测量肱三头肌处皮褶厚度。正常范围为男性（13.1±6.6）mm，女性为（21.5±6.9）mm。

（7）面容与表情

是评价个体情绪状态及身体状况的重要指标之一。正常人表情自然、神态怡然。某些疾病发展到一定程度时，会出现特征性的面容与表情，临床上最常见的典型面容有：

急性面容：

面色潮红、躁动不安、表情痛苦，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等出现。临床常见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等患者。

慢性病容：

面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，表情忧虑。临床常见于慢性消耗性疾病如肝硬化、恶性肿瘤、严重结核病患者等。

贫血面容：

面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。临床常见于各种贫血患者。

甲状腺功能亢进面容：

表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，烦躁不安，兴奋、易怒。临床见于甲状腺功能亢进患者。

黏液性水肿面容：

面色苍白，颜面水肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟缓，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。临床见于甲状腺功能减退。

二尖瓣面容：

面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。临床见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

肾病面容：

面色苍白，睑部水肿。临床见于慢性肾病患者。

肝病面容：

面色灰褐，面部可有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣。临床见于慢性肝病患者。

满月面容：

面圆如满月，皮肤发红，常有痤疮，唇周可有小胡须。临床见于库欣综合征（Cushing syndome）及长期应用糖皮质激素患者。

肢端肥大症面容：

头大脸长，下颏增大且前突，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。临床见于肢端肥大症患者。

伤寒面容：

表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。临床见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱患者。

苦笑面容：

牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。临床见于破伤风患者。

面具面容：

面部呆板，无表情变化，像戴着面具一样。临床见于震颤性麻痹、脑炎、脑萎缩等患者。

病危面容：

也称Hippocrates面容。面部瘦削，面色铅灰或苍白，眼窝凹陷，目光无神，表情淡漠。临床见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。

（8）体位

是指身体所处的状态。常见体位有：①主动体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、病情较轻或者疾病初期的患者。②被动体位：不能自己随意调整或变换体位。见于极度衰弱或意识丧失的患者。③被迫体位：患者为了减轻痛苦，被迫采取的某种体位，如端坐位、半坐卧位、侧卧位、俯卧位、蹲位、停立位、辗转位、角弓反张位等。

（9）步态

是指走动时所表现的姿态。健康人步态稳健。步态异常可因运动或感觉障碍引起，其特点与病变部位有关。某些疾病会导致特征性的步态，常见的异常步态有：①蹒跚步态：走路时身体左右摇摆（如鸭步）。见于佝偻病、进行性及营养不良、大骨节病等。②醉酒步态：走路时躯干重心不稳、步态紊乱（如醉酒状）。见于酒精或巴比妥中毒等。③共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，并且双目下视，两脚间距非常宽，身体摇晃不稳，闭目时患者不能保持平衡。见于脊髓疾患者。④慌张步态：走路时起步困难，起步后小步急速前进，身体前倾，越走越快而难以止步。见于帕金森患者。⑤跨阈步态：因胫骨前肌、腓肠肌无力而导致垂足，行走时需抬高患肢（如跨门槛样）才能起步。见于腓总神经麻痹、腓骨肌萎缩症等患者。⑥间歇性跛行：步行中因单侧或双侧腰酸腿痛，下肢软弱无力，以至呈跛行状，休息片刻后可继续行走一段，之后上述症状再度出现，其跛行呈间歇性出现。见于脉管炎、腰椎管狭窄患者。⑦剪刀步态：表现为肌张力增加，腱反射亢进，行走时双下肢内收过度，双膝互相摩擦，甚至两腿完全交叉，呈“剪刀式”步态。临床见于脑瘫及截瘫患者。

2.皮肤

皮肤是身体与外界环境间的屏障，具有重要的生理功能。当外界患者发生改变、皮肤本身发生病变或者全身性疾病的影响，均可使皮肤组织和（或）生理功能发生变化，具体表现为皮肤颜色、温度、湿度和弹性的改变，水肿及各种皮损。常用的检查方法为视诊、触诊。

（1）颜色

皮肤颜色与种族和遗传有关，因毛细血管的分布、血液充盈度、皮下脂肪厚度及色素含量不同而不同。正常人皮肤颜色均匀、有光泽，常见的皮肤颜色异常有苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失等。

（2）湿度

皮肤湿度主要和汗腺排泄功能、气温和湿度变化有关。病理情况下，出汗过多见于风湿病、结核病（盗汗）、甲状腺功能亢进、佝偻病等。大汗淋漓伴四肢皮肤湿冷称为冷汗，见于虚脱和休克。皮肤无汗见于维生素A缺乏症、硬皮病、尿毒症和脱水等。

（3）温度

正常人皮肤温暖，气温低时可稍冷。全身皮温高见于发热性疾病或甲状腺功能亢进等；局部皮温高见于疖、痈、丹毒等；全身皮温低见于休克和甲状腺功能减退等；肢端发冷见于雷诺病。

（4）弹性

皮肤弹性与年龄、皮下脂肪、营养状态和组织间隙含量有关。病理状况时，皮肤弹性减退见于营养不良、严重脱水、长期消耗性疾病。发热时皮肤弹性可增加。

（5）水肿

指皮肤及皮下组织液体潴留。凹陷性水肿是指水肿局部受压后可出现凹陷；而非凹陷性水肿指局部受压后并无凹陷，如黏液性水肿和象皮肿。根据水肿的严重程度可分为轻、中、重度水肿。轻度水肿仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前、踝部等局部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，回复较快。中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，回复较慢。重度：全身组织严重水肿，身体下垂部皮肤紧张发亮，严重时有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。

（6）皮肤损害

可分为原发性、继发性和血管皮肤性损害。可为皮肤本身病变或全身性疾病在局部皮肤的反应。如皮疹、压力性损伤、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌等。这里主要介绍压力性损伤。

美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）于2016年4月13日公布将“压疮”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”（Pressure injury），并更新了压力性损伤的分期系统。压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可伴有疼痛感。损伤是由于强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致。

a.压力性损伤的分期：

可分为六期：

1期：指压不变白的红斑，皮肤完整　局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2期：部分皮质缺失伴真皮质暴露　此期部分皮质缺失伴随真皮质暴露。伤口创面，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱，未暴露脂肪及深部组织，不见肉芽组织、腐肉、焦痂。此期不用于描述潮湿相关性皮肤损伤，如失禁性皮炎、皱褶处皮炎以及创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤）或医疗黏胶相关性皮肤损伤等。

3期：全层皮肤缺失　此期常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和（或）焦痂。不同部位组织损伤的深度有差异；脂肪丰富的区域可发展成深部伤口，出现潜行或窦道。未暴露肌肉、筋膜、韧带、肌腱、骨和（或）软骨。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

4期：全层皮肤和组织缺失　此期可见或直接触及到肌肉、肌腱、筋膜、韧带、骨头或软骨，也可见腐肉和（或）焦痂，常常出现边缘内卷、窦道和（或）潜行。不同部位组织损伤的深度存在一定差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖　此期全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。通常只有去除腐肉和焦痂，才能判断是3期或4期损伤。

深部组织损伤：持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色　完整或破损的局部皮肤可出现持续的指压不变白深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口创面或充血水疱。疼痛和温度变化通常比颜色改变出现早。该期伤口可迅速发展而暴露出组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果肉眼能见皮下组织、坏死组织、肉芽组织、肌肉、筋膜或其他深层结构，说明是全皮质的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

b.压力性损伤好发部位：

多发生于身体易受压部位，如骶尾部、髋部、脚跟、内外踝、枕部、耳郭、肩胛、膝关节内外侧等部位。

c.压力性损伤常见的原因有：

①压力因素：主要包括垂直压力、摩擦力和剪切力。局部组织遭受持续性垂直压力是引起压疮最主要的原因，易发生于身体骨头粗隆凸出处，如长期卧床或坐轮椅、石膏内不平整或有渣屑、夹板内衬垫放置不当等。摩擦力易损害皮肤的角质层。如患者在床上活动时，皮肤可受到床单、床垫表面的逆行阻力摩擦。剪切力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，由摩擦力和垂直压力相加而成，与体位密切相关。如半卧位时，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，导致了剪切力的产生，从而引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。②营养障碍：当全身营养缺乏时，肌肉萎缩，骨隆突处受压却缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。见于长期发热及恶病质患者等。③皮肤抵抗力降低：皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如大小便失禁、床上有碎屑、床单皱褶不平、石膏绷带和夹板使用不当等），使皮肤抵抗力降低。

d.临床常用的评估量表：

①Norton评分量表：该量表是由Norton及其同事于1962年制订，包含5个参数，每项1~4分，共20分。由于Norton量表是在研究如何预防老年患者发生压疮时提出的，未涉及其他病因，因此具有一定的局限性，对高危人群有一定的鉴别能力。该量表具体内容见表1-3。②Braden评分量表：该评估量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力。每个因素分为4个分值等级，分别赋分1~4分，摩擦和剪切力为3个分值，总分23分，分值越少，压疮发生的危险性越高。Braden评估量表特异性和灵敏性较高，适用性较广。该量表具体内容见表1-4。

3.病史采集的基本方法和技巧

病史采集的方法包括问诊、护理体检和病史资料查看，护理体检的方法在前面体检内容的介绍中已经说明，病史资料的查看要求新护士细致、完整查看，以下主要介绍问诊中常用的方法和技巧。

（1）合理组织安排

指整个病史采集的结构与组织。分为以下3个部分：①引言：恰当的称呼患者，自我介绍姓名、身份、职责等，说明问诊的目的，简单的交谈后开始问诊。②病史采集主体：主诉、现病史、既往史、个人史、系统回顾、家族史等。③结束语：在结束前应该有所暗示，比如总结问诊内容或者看手表，不要突然结束话题，简明交代下一步的护理计划或患者要做的准备等，感谢患者的合作。

（2）营造环境

营造一种宽松、和谐、平等、尊重、私密的医疗环境，以解除患者不安的心情，取得患者的信任和合作。①行为举止：仪表端庄、穿着整洁、态度和蔼有助于发展与患者的和谐关系。②自我介绍：佩戴胸牌，态度和蔼可亲，说明自己的身份和职责，可以使用恰当的语言表明自己会尽己所能帮助患者解决问题，以建立良好的护患关系。③以礼节性语言开始交谈：采用尊称。对于职业特征比较明确的患者，可以采用职业称呼如师傅、老师等，以表对对方职业和劳动技能的尊重；对于国家干部或有明确职衔的患者，可以采用职衔称，如书记、主任、科长、教授、法官、军官、警官等；如对方是比自己年纪大的男性，且德高望重者，则称“姓后加个老”，如王老、李老等。④非语言性沟通技巧：微小的非语言行为变化，会对患者产生微妙的心理和情绪影响。如与患者保持合适的距离、微笑、点头、目光的接触、必要的手势、安慰性的触摸、沉默等，用心倾听患者的诉述，让患者充分陈述和强调他认为重要的情况和感受，并有所回应。在问诊中恰当的运用非语言沟通技巧，能使患者感到轻松自如，易于交流。⑤掌握语言的艺术性：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，患者的情绪在很大程度上受到护士语言的影响。礼貌用语可使患者感到温暖、亲切；保护性用语使患者易于接受；安慰性用语使患者感到满足和对生活充满希望，护士应让自己处于愉快的状态，给患者以开朗、豁达、亲切感，使病史采集能在轻松的环境中顺利进行。⑥尊重患者隐私：在问诊中要注意保护患者的隐私，护士应避免询问病情隐私被其他患者或他人“旁听”；不应有非法触摸、窥视患者隐私部位；不应有以口头形式宣扬患者隐私；对其本人或家人的任何隐私决不能嘲弄、讥笑等。对患者提供的任何资料都只能作为解决患者疾苦的科学依据，绝不作他用。

（3）采用适当的提问形式

应根据具体情况采用不同类型的提问，以便系统有效地获得准确的资料。①一般提问：一般用于病史采集之初和询问现病史、既往史、个人史等每一部分的开始。如“您是哪里不舒服？”如果患者一来就显示胸痛状，可以说“谈谈您的胸痛情况吧”。当获得一些信息后，再侧重地追问一些具体问题。进行一般问话时注意运用关怀的语气，以便获得某一方面的大量资料，让患者以讲故事的形式叙述他的病情。②直接提问：常用于收集一些特定的细节，如“您胸痛有多久了”？“什么时候开始胸痛的呢？”“您哪一年行的心脏支架手术？”，提出特定的问题时获得的信息更有针对性。③直接选择问题：要求患者给予肯定或否定的答案，或者对提供的选择作出回答，如“你胸痛与活动有关吗？”，“您腹痛是饥饿时痛还是进餐后痛？”

提问形式应遵循从一般提问到直接提问的原则，初始提问时应尽量避免用直接或选择性问题，以免限制患者交流信息的范围，难以获得必要的资料，并使获取资料的过程生硬、耗时过长。另外不正确的提问可能会得到错误的信息。

④避免以下提问方式

1）诱导性提问：

是指询问者为了获得某一回答而在所提问题中添加有暗示被询问者如何回答的内容。由于患者易于默认医护人员的诱问，不会轻易否定。如：“您口含碘剂之后嘴巴、舌头发麻吗？”（而应采用：“你口含碘剂后感觉如何？”），“你的胸痛在活动后容易发生吗？”（而应采用：“你的胸痛在什么情况下会发生呢？”），“你的大便发黑吗？”（而应采用：“你的大便是什么颜色？”）。

2）逼问：

可见于逼迫患者同意医护人员的看法或观点。当患者的回答与医护人员的看法有差距时，应耐心启发患者思考、回忆，以便得到可靠的答案，切不可通过逼问迫使患者同意自己的想法。

3）审问：

连珠炮式的提问方式，且只允许回答“是”或“否”，或者在两三个答案中选择一个。这样的提问容易将患者置于“受审”的境地，限制了患者的主动精神，同时会使患者感到不自在，一般情况下尽量少用。但可以用于弄清楚某个症状的确切部位和性质等，如“是不是这里疼？”，“这样按得疼不疼？”

4）诘难性提问：

常使患者产生防御心理，如“那不可能”，“你能证明给我看吗？”等，带有很强的攻击性，容易让患者感觉医护人员不仅对这一问题或事实有看法，而且对他本人也有意见，而造成不愉快。如需要了解相关情况，医护人员可以用征询的语气与患者就某一点进行友好的探讨，或说明具体的原因，以便患者易于接受，愿意听医务人员表达自己的观念。

5）连续提问：

连续提出过多的问题要求患者回答，可能会造成患者对要回答的问题混淆不清。如“胸痛什么时候发作？每天发几次？是刀割样痛，还是烧灼样痛？有没有头晕、出汗等？”，“你家族中谁有冠心病、高血压、糖尿病或肿瘤吗？”

6）重复提问：

有时为了核实资料的真实性，需要就同样的问题重申要点。例如：“你刚才说大便是黑色，这很重要，请再给我详细讲一下你解大便的情况”。但无计划的重复提问会降低患者对医护人员的信任，认为医护人员并没有认真倾听。如在病史采集中患者已经提到其父亲和哥哥有冠心病，后又问家中有无冠心病患者。

（4）时间顺序

在病史的采集中应按症状和体征出现的先后顺序询问，问清首发症状的确切时间及起始情况，病情演变的过程直至目前的情况。如有几个症状同时出现，必须捋清症状出现的先后顺序及主、次和伴随症状，准确反映疾病的发生发展过程，以减少遗漏重要的资料。护士在问诊中可以用“嗯……，然后呢？……”“接着往后说……”。例如，患者在使用ACEI药物时可以使病情得到缓解，而有时也会导致患者出现咳嗽的症状，仔细按时间线索询问可获得有效的资料，找到问题的症结。

（5）使用过渡性语言

病史采集时需要转换到另一个项目时，需向患者说明将要讨论的新话题及其理由，使患者易于合作。例如：过渡到既往史：“现在我们已经了解了您目前的状况，现在我还想知道您过去的病情，可能会与这次病情有关，您以前的身体情况如何？”过渡到家族史：“现在我想了解您家族中的患病情况，您也知道，冠心病有遗传倾向。那先从您的父母开始吧，他们都还健在吗？身体怎么样？”

（6）掌握问诊进度

掌握问诊的时间和进度。询问者应多听少问，不要轻易打断患者讲话，让患者有足够的时间回答问题，如果患者偏离主题，可以委婉的把患者的思路引导到病史线索上来，如“您刚才讲的我了解了，现在谈谈您当时的胸痛情况吧。”

（7）引证核实

引证核实患者提供的信息，收集到尽可能准确可靠的病史。如患者回答对青霉素过敏，应问明过敏这个结论是如何得知的，是做皮试的时候还是曾经输液时发生过过敏反应，是何种具体表现，如过敏性休克？发热、皮肤瘙痒、荨麻疹？腹痛？哮喘等？如患者诉三个月内有跌倒史，应询问患者跌倒时的具体情形，包括时间、地点、跌倒时身体有无不适，有无受伤、意识丧失等。这些都直接影响到对病情真实情况及对护理计划抉择的判断。需要护士核实的资料还有体重、出入量等情况。

（8）讨论问题

应鼓励患者提问和讨论问题。让患者有机会提问，用适宜的目光，言语帮助患者更深刻的理解并表达其内心感受，提供良好的互动环节，从而进行更有效的交流。

（9）避免医学术语

护士应尽量使用通俗易懂的语言代替难懂的医学术语，或者作适当的解释，以免患者不懂装懂，引起误解或使交谈中断。例如：“有没有里急后重的感觉？”应改成“有没有总想大便或者总有拉不完的感觉？”。例如“你有没有夜间阵发性呼吸困难呢？”应改为：“你有没有晚上睡觉的时候突然憋醒的情况发生？”例如医护人员经常向患者解释心脏病：“心脏就像一栋有4个房间的房子，冠状动脉像房子的水管一样给心脏供血供氧，心脏的传导系统像房子的电路系统一样给心脏供电……”。

（10）采取接受和尊重的态度

护士问诊时要做到态度和蔼、举止端庄，对患者始终关切，富有同理心，在患者谈话时给予鼓励、肯定和同情，如点头或简单地以“嗯”、“哦”、“我明白”、“接着讲”、“作为一个母亲我理解你的感受”、“那你一定很不容易”、“你已经戒烟了？太好了，有毅力”等作为回应和鼓励，避免使用“你怎么还在抽烟？”这种反问、责备的语气，这可以让患者感受到你的关心和理解，达到心理学上的“共鸣”，促进患者与护士的合作。对于患者不能肯定的问题，要给予患者适当的时间考虑和回答；对于患者不愿意提及的话题，不可逼迫患者，应给予理解，如为特别重要的信息，可以向患者说明原因，取得患者的配合。

（11）诚实的态度

当患者提出的问题超出自己的知识范围时，可以建议患者去何处咨询能解决这一问题，或请教他人后再回答，不要简单回答“不知道”3个字。

（12）患者的看法

护士应了解患者对这些知识的理解程度或误区，以便进行有针对性的教育。如患者认为心绞痛发作时，担心对药物产生耐药性而不愿服用药物，应告知患者心绞痛发作时的正确处理方法，解释用药的作用，解除患者的后顾之忧。护士在询问时应敏锐的发觉、分析并问明情况。

（13）关切疾病的影响

疾病对患者家庭成员和家庭生活方式有巨大影响。例如，心力衰竭患者由于长期治疗、需人看护，必然给家庭带来经济压力，影响家庭成员和家庭生活方式。乳腺切除术的患者，自我形象会大不相同，同时伴侣也会有相应的心理和行为变化，应与患者、家属深入探讨这些问题，以消除患者的顾虑。

（14）关心患者的经济状况

了解患者的经济状况，支持的来源，医疗保险的类型。针对不同情况作恰当的解释可增加患者对护士的信任。对于经济困难的患者，鼓励其设法寻找资助，包括家庭其他成员、朋友、工作单位等。

（15）归纳小结

在问诊结束之前，可以向患者复述一遍病史的重要内容，以便唤起患者的记忆，理顺思路；让患者知道问询者如何理解他的病史，纠正错误。对症状较多较复杂的患者，尤其应注意及时总结，以便核实获得资料的正确性。

（16）结束语

病史采集结束前应给予暗示，如看表或总结问诊内容，不可直接生硬的结束问诊，同时应感谢患者的合作，并说明下一步患者需做的准备和护理计划等。

4.病史采集的基本流程

（1）准备工作

①病室环境：安静、温湿度适当、光线适宜、床单位整洁舒适、无异味、布局合理。②工具准备：护理病历夹、笔、电子病历PDA等用物。③着装仪表服装、鞋帽整洁，仪表大方，举止端庄。④行为举止：自信、大方、调整姿势，通过行为来改变心境。⑤精神心态：心情舒畅、态度亲切、努力构造良好的氛围。⑥评估思维：从医学、心理学、语言和社会学的角度、患者定位等方面入手。

（2）接待工作

①自我介绍　礼貌、自信的向患者介绍自己责任护士的身份，将患者带入病室。②入院宣教　请患者坐下，向患者行入院宣教，住院须知请患者签字；双人核对患者腕带信息，为患者佩戴并讲解其作用及使用注意事项。③解释交谈目的　向患者说明此次交谈的目的，取得患者的配合。

（3）病史采集

对于患者病史采集的内容，前面已有详细的介绍。基本流程参见图1-1。

（4）书写护理病历

入院患者首次评估单、护理记录单、护理计划单、风险评估单等。

5.特殊情况的病史采集

（1）危重和晚期患者

如患者病情危重，需将评估的重点放在目前主要的问题上，并与抢救同时进行，若患者因疼痛、不适等导致表达受限时，可以让患者用点头、摇头来表达，或者询问患者的家属。病情危重者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应理解患者。经初步处理，待病情稳定后，再详细询问病史。重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝、孤独、抑郁等情绪，新护士应首先评估患者对于疾病和预后的了解程度，对其回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害。亲切的语言、真诚的关心、多与患者沟通，都可以给予患者极大的情感支持。

（2）老年患者

老年人因体力、视力、听力的减退，部分患者还存在思维障碍或反应缓慢，可能对病史采集有一定的影响。应注意以下技巧：①先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问。②减慢病史采集进度，提高音量，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复。③注意患者的反应，判断其是否听懂，有无语言障碍、思维障碍、精神失常，必要时请翻译或向家属和朋友收集补充病史。④对于思维迟缓尤其是伴有脑血管疾病者，应注意甄别其叙述内容的可靠性，取得其家属或共同生活者的配合，帮助纠正错误信息，提供更多的资料。⑤注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。

（3）儿童患者

了解儿童生长发育、心理及行为的特点，注意问诊时的面容、语调。小儿大多不能自述病史，须由家长或保育人员代述，所提供病史材料的可靠性与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。病史采集时应注意态度和蔼，体谅家长焦急的心情，重视家长所提供的每个症状，因为家长最能早期发现小儿病情的变化。5~6岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意小儿记忆及表达的准确性。

（4）残疾患者

残疾患者在接触、提供病史上较为困难，需要更多的同情、关心和耐心，需要花更多时间收集病史。采集时注意以下技巧：①对听力损害或聋哑人，可用简单明了的手势或其他肢体语言；可请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情；必要时作书面交流。②对盲人，给予更多安慰，先向患者自我介绍，尽量保证患者舒适，这有利于减轻患者的恐惧，获得患者信任。聆听病史叙述时及时作出语言的应答，可使患者放心与配合。

（5）不合作患者

①依从性差：对于依从性差的患者，应了解其具体原因，并耐心解释疾病、诊疗和护理的相关知识，强调疾病控制或治愈，减少并发症的发生，减少精神上和经济上的负担，以进一步增强患者对护士的信任度。②焦虑与抑郁：对于焦虑患者，应鼓励患者讲出其感受，注意其语言和非语言的各种异常线索，以确定问题性质，给予宽慰和保证时应注意分寸，以免适得其反，使患者觉得护士不可信，产生抵触情绪。对于抑郁的患者，应多与患者沟通，建立友好的护患关系，以便了解其抑郁的具体原因，对因处理，同时注意患者有无自杀倾向，必要时请精神科会诊。③多话与唠叨：应注意以下技巧：（a）提问应限定在主要问题上。（b）当患者提供与病情不相关内容时，巧妙地打断。（c）让患者稍作休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱，如有则按精神科要求采集病史和作精神检查。（d）分次进行病史采集，告知患者病史采集内容及时间限制等，但应有礼貌、诚恳表述，切勿无耐心而使患者失去信任。④忧伤与缄默：对这类患者，护士在病史采集前应注意情感上的交流，最大限度地取得信任，在询问过程中，适当的安抚、理解患者，允许有必要的停顿或沉默，待患者平复情绪后再继续询问，同时尽量避免过多、过快的提问，以免造成患者缄默加重甚至产生反抗情绪而拒绝进行任何陈述。⑤愤怒与敌意：患病和缺乏安全感，导致患者可能表现出愤怒和不满，其愤怒的具体原因可能会是经济压力、病情恶化、家庭关系等问题，也有可能连患者自己也说不清。患者一般可通过口头、自虐行为、不合作等形式来表达愤怒，也可能会迁怒于护士，不管是哪种情况，护士应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，采集内容主要限于现病史较好，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒患者。同时，护士应注意保护自己，注意自身的安全。⑥理解能力低下患者：患者理解能力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。护士问诊语言应通俗易懂，减慢提问速度，注意必要的重复及核实。由于对医护人员的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答“是”仅仅是一种礼貌和理解的表示，实际上可能并不理解或同意，对此应特别注意。⑦精神异常患者：自知力是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。对于有自知力的精神异常者，病史采集对象是其本人。对缺乏自知力的患者，护士可以通过患者家属或相关人员进行病史采集，但应注意其对患者的了解程度综合分析，确保资料的可靠性。