第十三节 心肺复苏术
一、呼吸气囊的应用
（一）适应证
1.各种原因引起的呼吸心搏骤停或即将骤停患者的现场抢救。
2.吸入纯氧的情况下，PaO2仍低于60mmHg者。
3.转运危重患者、停电、呼吸机故障的情况下临时急用。
4.配合气管插管、吸痰、呼吸机等操作的使用。
5.各种大型手术。
6.麻醉期间的呼吸管理。
（二）禁忌证
1.颌面部严重创伤而无法给予面罩固定。
2.上呼吸道梗阻未解除。
（三）物品准备
治疗车、治疗执行单、治疗盘、简易呼吸器（面罩、呼吸囊、连接管、储氧袋）、弯盘、纱布、氧气装置，必要时备开口器、舌钳。
（四）患者准备
患者无需特殊准备，根据患者病情调节合适的体位。
（五）操作流程
1.患者及环境准备：患者无需特殊准备，根据患者病情调节合适的体位，环境安全，避免患者受凉。
2.物品及人员准备：备齐用物，护士着装整洁，洗手戴口罩。
3.检查呼吸气囊的性能，依次检查呼吸气囊外观、减压阀、鸭嘴阀、储氧袋、硅胶面罩（若为心搏骤停者按CPR操作流程抢救）。
图3-17 呼吸气囊
4.判断患者意识，并快速观察胸廓有无起伏，注意保护颈椎。
5.立即呼救，通知医生和其他医务人员备除颤仪和急救车，记录时间。
6.协助患者采取去枕平卧位，身体无扭曲，解开衣扣及裤带，评估呼吸道有无分泌物、异物，有无活动性义齿。
7.清除呼吸道异物及分泌物。
8.开放气道，注意保护颈椎。
9.将呼吸气囊连接氧气装置，调节流量为8~10L/min（如为气管插管者，需取下呼吸气囊的面罩，连接气管插管直接进行人工呼吸）。
10.再次开放气道，手指不要压向颏下软组织深处，避免阻塞气道。头、颈部损伤患者，注意保护患者头部处于正中位。
11.一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压气囊，每次送气量为400~600ml，频率为10~12次/分（小儿为16次/分，婴儿为20次/分，人工气道挤压频率为12~20次/分）。
图3-18 EC手法示意图
12.观察病情变化：口唇、面色及甲床转为红润，自主呼吸恢复，监测血氧饱和度。
13.擦净患者口唇周围分泌物，必要时吸痰。
14.整理用物及床单位。
15.作好执行医嘱的记录及护理记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，使用呼吸气囊时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.抢救者在使用呼吸气囊时，如何观察患者是否处于正常的换气状态？
答：从以下几种情况可以判断患者处于正常换气状态：患者胸廓随着挤压球体而起伏；通过面罩透明部分可见患者口唇与面部颜色的变化；从透明盖可观察单向阀正常工作；在呼气当中观察面罩内呈雾气状；血氧饱和度逐渐上升达96%以上。
2.患者在使用呼吸气囊时发生呕吐，应如何处理？
答：应立即将患者头偏向一侧，立即清理呕吐物，给予负压吸引，避免堵塞呼吸道。然后再开放气道，继续进行人工通气。
3.在不连接氧气装置的情况下，呼吸气囊能否正常使用？
答：是否连接氧气装置并不影响呼吸气囊的使用，有氧气装置时需在球囊尾部连接氧源并打开氧流量开关。不连接氧气装置时，呼吸气囊是以空气进行通气的，此时氧浓度为21%。
4.使用呼吸气囊辅助呼吸时发现患者出现自主呼吸时应如何处理？
答：发现患者有自主呼吸时，应按患者的呼吸动作加以辅助，以免影响患者的自主呼吸。
5.呼吸气囊被患者呕吐物或血液污染时应如何处理？
答：用力挤压球体数次将污染物清除干净；储氧袋禁用消毒剂浸泡，仅擦拭消毒即可，以免损坏。其余各配件依次拆开，用清水冲洗干净；置入2%戊二醛碱性溶液中浸泡4~8小时；取出后用清水冲洗所有配件，去除残留消毒剂。各部件完全干燥后依顺序组装。呼吸气囊应保持最佳的备用状态。
临床操作考点评分
二、口咽通气道的应用
（一）适应证
1.口咽部完全或部分梗阻。
2.舌根后坠而导致上呼吸道梗阻者。
3.协助进行口咽部吸引。
4.协助经口咽部气管和胃内管道的插入。
5.癫痫或子痫发作等痉挛性抽搐。
6.需要代替牙垫的作用。
7.需要引流呼吸道分泌物。
（二）禁忌证
1.清醒及浅麻醉者（短时间使用者除外）。
2.牙齿松动或有折断、脱落危险。
3.口腔内外及咽部气道占位性病变。
4.下呼吸道梗阻。
5.喉头水肿及哮喘的患者。
6.患者需要进行机械通气。
（三）物品准备
治疗车、治疗执行单、治疗盘、口咽通气道、弯盘、纱布、中心/电动吸痰装置、治疗碗两个（内盛无菌生理盐水，分别用于吸痰前预吸以及吸痰后冲洗导管）、一次性治疗巾、手电筒、无菌手套、必要时备开口器、舌钳、压舌板。
（四）患者准备
患者无需特殊准备，根据患者病情调节合适的体位。
（五）操作流程
1.环境准备：安全、整洁，避免患者着凉、保护患者隐私。
2.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。
3.经两人核对确认医嘱信息与治疗执行单信息无误，核对患者床头及腕带信息，初步评估患者，作好解释，取得配合。评估：患者意识、牙齿有无松动、有无义齿和舌后坠、有无呼吸道分泌物堵塞和舌咬伤的危险。
4.备齐用物携至床边，再次核对身份信息无误，放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，尽量保持口、咽、喉在同一轴线上。
5.再次评估：患者意识、牙齿有无松动、有无义齿和舌后坠、有无呼吸道分泌物堵塞和舌咬伤的危险。如呼吸道有分泌物按吸痰程序吸净口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。
6.核对口咽通气道的型号及有效期，选择恰当的放置方法。
图3-19 口咽通气道型号的选择
（1）顺插法：使用舌钳或压舌板按压舌体，将口咽通气道的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将口咽后壁与舌根分开。
（2）反转法：口咽通气道的咽弯曲面朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其迅速旋转180°呈正位，借患者吸气时顺势用双手拇指向下推送至合适的位置，以弯曲部分上抵住口咽后壁，下压住舌根为准。
图3-20 口咽通气道的放置方法
7.放置完毕进行检查，确保口咽通气道通畅、未被痰痂堵住、未移位，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。
图3-21 口咽通气道放置正确位置
8.用胶布交叉固定口咽通气道于两颊两侧。
9.再次核对患者身份信息无误。
10.严密观察病情变化，及时记录，并备好各种抢救物品和器械。
11.擦净患者口唇周围分泌物，注意人文关怀。
12.按要求分类处理用物，整理床单位。
13.作好执行医嘱的记录和护理记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，为患者上口咽通气道时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.怎样预防口咽通气道移位？
答：口咽通气道固定方法：使用医用输液皮条，在皮条中分剪开2cm，将口咽通气管咽部从中通过，直至气道外口面板下方。将口咽通气管置入患者口中后，再将两侧皮条通过布条固定于枕后。在可能与皮肤接触处，垫入凡士林纱布。
2.如何为患者选择合适的口咽通气道？
答：口咽通气道有各种不同的型号。一般为患者选择的口咽通气道的长度相当于从其门齿至耳垂或下颌角的距离，宽度以能接触上颌和下颌的2~3颗牙齿为最佳，原则上宁大勿小，宁长勿短。
3.在给小儿放置口咽通气道时应有何不同？
答：小儿由于舌较大，置入时先用压舌板按压舌体再放入口咽通气道，此方法使操作更容易，不会造成软组织损伤。
4.在使用口咽通气道时患者胸廓无起伏，应如何处理？
答：立即确认口咽通气道是否通畅，有无移位，是否被痰痂堵住，若被痰痂堵住，应立即给予负压吸引，若不能清除则应立即更换口咽通气管。
5.使用口咽通气道的脑卒中患者，应怎样进行湿化？
答：使用口咽通气道的脑卒中患者，应用0.45%氯化钠溶液以3~8ml/h的速度持续泵入是较合适的泵入速度，患者较舒适，且并发症少。
临床操作考点评分
三、开口器的应用
（一）适应证
1.呼吸道阻塞引起窒息。
2.用于昏迷患者的特殊检查。
3.急救时打开牙关紧闭患者的上下颚。
4.不能配合张口或张口受限的患者。
5.颌骨手术后康复治疗。
（二）禁忌证
禁用于清醒、浅麻醉、有牙齿折断和脱落危险的患者（短时间应用除外）。
（三）物品准备
治疗车、治疗执行单、治疗盘、开口器、纱布、一次性治疗巾、手电筒、清洁手套、弯盘、必要时备舌钳。
（四）患者准备
患者无需特殊准备，根据患者病情调节合适的体位。
（五）操作流程
1.环境准备：安全、整洁，避免患者着凉、保护患者隐私。
2.护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。
3.根据患者情况，选择合适的型号。作好解释，取得配合。
4.备齐用物携至床边，再次核对患者身份信息无误，协助患者取平卧位，头后仰。患者若有呕吐，将头偏向一侧。
5.保持呼吸道通畅，清洁口腔分泌物，必要时吸痰，防止误吸。
6.选择恰当的放置方法：从臼齿处横向放置在牙齿的咬合面，并旋转90°，再将其推入最后方磨牙的位置，然后慢慢旋动旋钮撑开。放置开口器时动作轻柔，勿使用蛮力。
7.检查开口器放置的位置，口腔通畅情况，确保开口器的位置未移动。
8.再次核对患者身份信息无误。
9.严密观察病情变化，及时记录，并备好各种操作物品和器械，必要时配合医生操作。
10.擦净患者口唇周围分泌物。
11.按要求分类处理用物，整理床单位。
12.作好执行医嘱的记录和护理记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，为患者放置开口器时，遇到以下问题，该如何解决呢？
在使用开口器的过程中，如何避免对口腔的损伤？
答：在开口器的两臂的背面（即接触患者牙齿面）用柔韧性强、耐高温、抗腐蚀性强的硅胶做一层长4cm、宽1cm的保护层，厚度逐渐递增（即距顶端1cm、厚1mm，1~2cm段厚2mm，2~4cm段厚3mm）。
临床操作考点评分
四、成人心肺复苏术
（一）适应证
各种原因造成的心跳、呼吸骤停或即将骤停者。
（二）禁忌证
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心脏压塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者。
（三）物品准备
治疗车、治疗执行单、治疗盘、呼吸气囊、氧气装置、弯盘、手电筒、纱布、必要时备血压计、听诊器、木板、脚踏凳。必要时备心电监护仪。
（四）患者准备
因心搏骤停为突发状况，故患者无特殊准备。
（五）操作流程
1.患者及环境准备：患者无需特殊准备，环境安全，注意保暖，避免患者受凉。
2.物品及人员准备：备齐用物，护士应急能力强，操作迅速。
3.判断患者意识：轻拍患者肩部呼叫患者，注意保护颈椎，确认患者意识丧失。
4.立即呼救，寻求他人帮助，请医务人员备除颤仪和急救车，记录时间。
5.将患者卧于硬板床上，身体无扭曲，注意保护颈椎。松开紧身衣扣、围巾、领带、松裤带。
6.10秒内同时判断患者颈动脉搏动及呼吸，判断颈动脉搏动的方法：操作者示指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，判断时间5~10秒，如无颈动脉搏动、无呼吸，立即进行胸外心脏按压。
图3-22 判断呼吸
7.实施胸外心脏按压。
图3-23 胸外心脏按压手法
（1）按压部位：胸骨体中下1/3交界处；
（2）按压手法：操作者一手掌根置于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指相扣离开胸壁，只以掌根接触按压处，同时使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，利用上身重力垂直下压，掌根紧贴患者胸壁，按压过程中应保证胸廓充分的回弹，尽量不中断胸外按压；
（3）按压幅度：胸骨下陷至少5cm，不超过6cm；
（4）按压时间：放松频率=1∶1；
（5）按压频率：至少100次/分。
8.开放气道：评估患者呼吸道有无分泌物、异物及活动性义齿。（头、颈部损伤患者禁用，疑有颈部损伤者复苏者应立于床头处开放气道，使患者头保持正中位，不可左右扭动）
图3-24 开放气道
（1）仰头抬颏法：操作者一手小鱼际置于患者前额，向后下方施力，使头充分后仰，另一手示指、中指将颏部向前抬起。使耳垂与下颌角连线与地面垂直，注意手指不要压向颏下软组织深处，以免阻塞气道；
（2）仰头抬颈法：操作者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际部位置于患者前额，使其头后仰，颈部上托；
（3）双上颌上提法：操作者双肘置患者头部两侧，双手示、中、无名指放在患者下颌角后方，向上或向后抬起。
9.应用简易呼吸气囊实施人工呼吸：将呼吸气囊连接氧气，氧流量8~10分钟。一手以“EC”法固定面罩，另一手挤压呼吸气囊。每次送气400~600ml，频率10~12次/分，连续两次吹气为宜，避免过度通气。胸外按压与人工呼吸比值，胸外按压∶人工呼吸=30∶2。
图3-25 呼吸气囊实施人工呼吸
10.操作2分钟（约5个循环）后，再次判断患者颈动脉搏动，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。
11.复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的高级生命支持。
12.整理床单位。
13.处理用物。
14.作好执行医嘱的记录及护理记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，行心肺复苏术时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.头颈部损伤患者应采用哪种方法开放气道？
答：一般来说，对于普通的心跳呼吸停止患者，在心肺复苏时是常规采用仰头抬颈法来开放气道的。但是这种方法存在加重颈椎损伤的弊端，因此对于怀疑存在头颈椎损伤的患者，则是要求采用双下颌上提法来开放气道的，这种手法可使患者头保持正中位，避免头后仰及左右扭动。
2.如患者发生心搏骤停时处于面朝下的体位，护士应如何处置？
答：如患者面朝下，抢救者应将患者整体转动，即一手托住患者颈部，另一手扶其肩部，使患者头、肩、躯干同时反转，保持头、颈、躯干始终在同一轴面上，使患者始终平稳地整体翻转为仰卧位。其余同CPR操作。
临床操作考点评分
五、小儿心肺复苏术
（一）适应证
1.各种原因造成的患儿呼吸心搏骤停。
2.呼吸过于浅弱、缓慢，呈抽泣样呼吸或呼吸极度困难，虽有呼吸动作，胸部听诊却无呼吸音。
3.心搏骤停的心电图类型包括等电位线、室颤、无脉室速、心电机械分离等。
（二）禁忌证
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心脏压塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者。
（三）物品准备
治疗盘、治疗执行单、呼吸气囊、氧气、弯盘、手电筒、纱布、必要时备血压计、听诊器、木板、脚踏凳。
（四）患者准备
因心搏骤停为突发状况，故患者无特殊准备。
（五）操作流程
1.环境准备：病房或检查室清洁安静，温湿度适宜，光线充足或配备照明，关闭门窗，必要时备屏风遮挡，保护患者隐私。
2.判断患儿意识：拍肩、呼叫，注意保护颈椎，确认患儿意识丧失。
3.评估现场抢救环境。
4.立即呼救，寻求他人帮助，请医务人员备除颤仪和急救车，记录时间。
5.10秒内同时判断患儿颈动脉搏动及呼吸，判断颈动脉搏动的方法：操作者示指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，判断时间5~10秒，如无颈动脉搏动、无呼吸，立即进行胸外心脏按压。
6.摆放患儿于合适体位。取去枕仰卧位，头轻度后仰，将患儿卧于硬板床上。
7.立即实施胸外心脏按压。按压过程中应保证胸廓充分的回弹，尽量不中断胸外按压。
（1）按压部位：≤12个月的患儿，按压部位在患儿双乳头连线下一横指，1岁以上的患儿，按压部位在双乳头连线中点；
（2）按压手法：①婴儿：可用双拇指重叠按压环抱法，即双拇指重叠放在按压部位，其余四指环抱患者胸廓。②小儿：用单手掌法，即用一手掌根，肘关节伸直按压；
图3-26 婴儿心脏按压手法
图3-27 小儿心脏按压手法
（3）按压幅度：婴儿和小儿按压深度至少为胸廓前后径尺寸的1/3（婴儿：4cm，小儿：5cm）；
（4）按压与放松时间比为1∶1；
（5）按压频率：至少100次/分。
8.清理患儿呼吸道分泌物，压额抬颏，开放气道。
图3-28 小儿开放气道手法
9.应用简易呼吸气囊实施人工呼吸：将呼吸气囊连接氧气，氧流量8~10L/分钟。一手以“EC”法固定面罩，另一手挤压呼吸气囊，挤压呼吸气囊的1/2~1/3为宜，潮气量为6~8L/kg，频率10~12次/分，连续两次吹气为宜，避免过度通气。
10.胸外按压与人工呼吸比值，单人与双人的比率均为30∶2。
11.操作2分钟（约5个循环）后，再次判断患儿颈动脉搏动，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。
12.复苏有效，操作完成后将患儿头偏向一侧，进入下一步的高级生命支持。
13.整理床单位。
14.处理用物。
15.作好执行医嘱的记录及护理记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，行心肺复苏术时，遇到以下问题，该如何解决呢？
小儿心搏骤停时，心电图上的表现形式是什么？
答：心搏骤停常表现为三种形式：心室纤颤、心室停搏及电机械分离。但与成人相比，儿童常表现为极缓慢的心律，小部分为极缓慢的窦性心动过缓。根据小儿心搏骤停的心电图特点，在心肺复苏时不宜采取心前区锤击的方法。
临床操作考点评分
