第三节 抗肿瘤药物输注
抗肿瘤药物治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要手段之一，主要是利用抗肿瘤药物对患者进行全身治疗，以达到抑制或消灭肿瘤细胞的目的。抗肿瘤药物多为细胞毒性药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害。护理人员正确执行抗肿瘤药物用药操作规程，在提高药物疗效的同时，也能有效预防或减轻药物不良反应，保护自身安全。
一、抗肿瘤药物的分类及用药途径
（一）抗肿瘤药物的分类
1. 根据抗肿瘤药物对局部组织的刺激性分为
腐蚀性药物、刺激性药物和非腐蚀性药物。
（1）腐蚀性药物：
指一类外渗后能引起皮肤黏膜起疱、溃疡或坏死的化学药物。如烷化剂类的氮芥、苯达莫司汀等；抗生素类的多柔比星、表柔比星、丝裂霉素等；植物碱类的长春瑞滨、长春地辛、长春新碱等。经外周静脉输注腐蚀性药物易引起严重的静脉炎及穿刺局部皮肤组织出现红、肿、灼热、疼痛甚至溃烂坏死。
（2）刺激性药物：
指一类外渗后能引起静脉或局部组织灼伤或炎性反应的化学药物。当外周静脉输注此类药物时，因药物刺激作用，注射部位或沿着输液的血管出现疼痛。如烷化剂类的美法仑、达卡巴嗪等；抗生素类的多柔比星脂质体、米托蒽醌等；抗代谢类的氟尿嘧啶、氟达拉滨、吉西他滨、阿糖胞苷等；植物类的依托泊苷、伊立替康等。
（3）非腐蚀性药物：
指一类经外周静脉输注渗出后无明显腐蚀或刺激作用的药物，如顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
2. 根据药物化学结构、性质、来源及作用机制分为
烷化剂、抗代谢药物、抗生素类、植物类、激素类。
（1）烷化剂：
按其结构特征分为氮芥类及其衍生物、亚硝脲类、乙烯亚胺类、甲烷磺酸酯类、环氧化物类，如氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、尼莫司汀、塞替派、美法仑等。
（2）抗代谢药物：
为细胞生理代谢的结构类似物，干扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖，分为叶酸拮抗剂类、嘧啶拮抗剂类及嘌呤拮抗剂等。如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、吉西他滨、氟达拉滨等。
（3）抗生素类：
主要来源于放线菌属，通过影响DNA、RNA及蛋白质生物合成，使细胞发生变异，影响细胞分裂，导致细胞死亡，如阿霉素、平阳霉素、米托蒽醌、博来霉素、丝裂霉素等。
（4）植物类：
来源于植物，具有抗肿瘤作用的药物，如长春碱类、紫杉醇类等。
（5）激素类：
有性激素、黄体激素及肾上腺皮质激素。
（6）其他：
主要有酶制剂、金属化合物等。
3. 根据药物的作用机制分类
（1）干扰核酸合成的药物：
主要阻止DNA合成，抑制细胞分裂增殖，属于抗代谢药物，为细胞周期特异药。如甲氨蝶呤、培美曲塞二钠、氟尿嘧啶、吉西他滨等。
（2）直接破坏DNA结构及功能的药物：
与DNA形成交叉联结，使细胞组成发生变异，影响细胞分裂，导致细胞死亡，主要有烷化剂以及某些抗生素和金属化合物，为细胞周期非特异性药物，如氮芥、环磷酰胺、噻替哌、达卡巴嗪、博来霉素、顺铂、卡铂等。
（3）抑制拓扑异构酶阻止DNA复制的药物：
完整的细胞周期包括DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期）、DNA合成后期（G2期）、有丝分裂期（M期）和处于静止状态的静止期（G0期）。每一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂结束构成一个完整的细胞周期。抑制拓扑异构酶阻止DNA复制的药物为细胞周期特异性药物，主要作用于S期，亦能作用于G期，通过抑制拓扑异构酶而发挥细胞毒作用，使DNA不能复制，造成不可逆的DNA链破坏，从而导致肿瘤细胞死亡。主要包括：
1）拓扑异构酶Ⅰ抑制剂：
如伊立替康、托泊替康、羟喜树碱等。
2）拓扑异构酶Ⅱ抑制剂：
如依托泊苷、替尼泊苷等。
（4）插入DNA模板影响转录过程的药物：
能嵌入DNA双螺旋中，破坏DNA模板功能，抑制RNA活性，从而干扰转录过程，阻止RNA和蛋白质合成。本类药物主要是一些抗肿瘤抗生素类药物，如放线菌素D、表柔比星、多柔比星、米托蒽醌等。
（5）阻止微管蛋白装配影响有丝分裂的药物：
一是阻止微管蛋白聚合的药物，主要有长春碱类；二是阻止微管解聚的药物，主要是紫杉醇类。能够阻止纺锤丝形成，影响肿瘤细胞分裂过程的微管系统功能，阻止细胞分裂，从而导致肿瘤细胞死亡。细胞周期特异性药物，主要作用于M期，如长春新碱、长春瑞滨、秋水仙碱、紫杉醇等。
（6）直接干扰蛋白质合成的药物：
通过作用于蛋白质合成过程的不同环节，如影响氨基酸的供应或影响核糖体功能，而干扰蛋白质的合成。主要有门冬酰胺酶、三尖杉碱。
（7）改变机体激素平衡而抑制肿瘤生长的药物：
主要有糖皮质激素和性激素类药物。
（8）分子靶向药物：
以一些在肿瘤细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的分子为作用靶点，通过阻断肿瘤细胞或相关细胞的信号转导，来控制细胞基因表达的改变，而阻断其生长、转移或诱导其凋亡。如利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、贝伐珠单抗等。
（9）其他：
生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素-2等；核素治疗药物；肿瘤治疗辅助用药等。
4. 根据抗肿瘤药物对各时相肿瘤细胞敏感性的差异分为
细胞周期非特异性药物、细胞周期特异性药物。
（1）细胞周期非特异性药物：
可杀伤细胞增殖周期中的各相细胞，包括G0期细胞，细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态无关。烷化剂和抗生素类药物大多属于此类，其作用特点：剂量依赖性，疗效与剂量成正比，应大剂量间歇性用药。
（2）细胞周期特异性药物：
细胞对药物的敏感性与其增殖状态有关，主要作用于细胞周期某一时相，作用特点：时间依赖性，疗效与剂量成正比，但达到一定剂量后再增加剂量不能相应提高疗效，反而毒性增大，应小剂量持续用药，如主要作用于DNA合成期（S期）的特异性药物如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。
（二）抗肿瘤药物的用药途径
抗肿瘤药物的用药途径包括静脉滴注、静脉推注、肌内注射、口服、腔内注射、鞘膜内注射、动脉推注等，静脉滴注为最常用的用药方法。
二、抗肿瘤药物配制
（一）抗肿瘤药物配制前评估
1. 环境
配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜内配制或由静脉药物配制中心集中配制。
2. 用物
配制抗肿瘤药物的环境中，可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。配制抗肿瘤药物的操作台面应垫一次性防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。
3. 方法
由受过专门培训的药学技术人员或经过专科培训的注册护士，严格按照操作程序进行集中配制。根据抗肿瘤药物的药理特性、使用方法及不良反应，正确选择输液器和输液袋，如输注紫杉醇时应采用非聚氯乙烯材料的输液器，不能够使用PVC（聚氯乙烯）输液器输注，药物说明书所规定的需避光输注的药物，应使用避光输液器和避光袋。
（二）抗肿瘤药物配制流程
1. 配制前 启动紫外线灯进行生物安全柜内操作区空气消毒40min，保持洁净的备药环境，用75%酒精对操作台面进行擦拭，操作台面垫一次性防渗透的防护垫。
2.两人核对医嘱，药物及溶媒，操作者戴双层手套。
3. 割锯安瓿 割锯安瓿前应轻弹其颈部，使安瓿颈部附着的药物降至瓶底，消毒，掰开安瓿时用纱布包裹颈部，避免药物、玻璃片等飞溅，远离操作者的方向掰开安瓿，防止划破手套。
4. 粉剂药物溶解时 溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶底，待粉末浸透后再摇动，瓶装药物稀释后立即抽出瓶内气体，可采取双针头抽取药物的方法，以防瓶内压力过高，药物从针眼处溢出及针栓脱落等，宜使用密闭式药物配制和转运系统配制化疗药物。
5. 醒目标识 药物配制后贴上“高警示药品”或“细胞毒性药物”等醒目标识，用于静脉推注的药物备好后，在标识上注明床号、姓名、住院号（或ID号）、药物名称、剂量后放于无菌治疗盘内（无菌治疗巾不透水）。
6. 配制时 防止抗肿瘤药物外溢，配药过程中所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在标有“细胞毒性药物垃圾”容器中密闭处理，以防蒸发，污染环境，并全部丢入黄色医疗垃圾桶送焚烧处理。
7. 操作后 台面用75%酒精擦拭，脱手套，洗手，有条件者洗澡。
三、抗肿瘤药物静脉输注及注意事项
（一）抗肿瘤药物静脉输注前评估
1. 患者评估
（1）一般情况：评估患者病史、病情、意识状态、心理状况、合作程度、自理能力、家庭情况、经济状况。
（2）了解患者血常规、心电图等检验检查结果；有无抗肿瘤治疗禁忌证及血管通路情况等。
（3）评估患者或家属对抗肿瘤药物治疗前、中、后的注意事项及抗肿瘤药物不良反应的掌握程度。婴幼儿、儿童患者，需评估家长对抗肿瘤药物知识的掌握程度。
（4）告知患者及家属抗肿瘤药物治疗的目的、注意事项等，婴幼儿、儿童患者，以家长教育为主，患儿教育为辅的方法，并签署抗肿瘤药物治疗知情同意书。
2. 护士评估
（1）护士着装整洁，防护装置齐全，配制抗肿瘤药物时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防渗透的一次性隔离衣；可佩戴护目镜；用药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩。
（2）抗肿瘤药物应由经过专门培训的注册护士用药。
3. 静脉输液工具评估
根据患者的年龄、病情、血管条件、静脉输液治疗方案、药物性质等，选择合适的静脉输注途径和静脉输液治疗工具。
（二）抗肿瘤药物静脉输注流程
1. 操作者做好防护措施 两名操作者使用两种以上方式对患者进行身份识别，核对输液卡及药物，严格核对药物名称、剂量、用药途径、速度及时间，询问药物有无过敏史。
2. 腐蚀性抗肿瘤药物应选择中心静脉通路 如经外周静脉置入中心静脉的导管（PICC）、中心静脉导管（CVC）、输液港（PORT），不应使用一次性静脉输液钢针，不宜使用外周静脉留置针输注。如采用外周静脉留置针输注抗肿瘤药，需选择粗、直、弹性好的前臂静脉，避开手指、关节部位；避免24h内在前一次穿刺处的远心端部位进行穿刺；静脉输注化疗药物前应看到静脉回血后方可用药，静脉输注腐蚀性药物时，输注期间评估并确认静脉回血，总输注时间宜控制在60min内；当天输液结束后拔除外周静脉留置针。
3.儿童、婴幼儿宜选择外周置入中心静脉导管、植入式静脉输液港等静脉输液工具。
4.用非抗肿瘤药物建立静脉通路，正确连接输液装置并检查连接是否紧密。
5.输注抗肿瘤药物前再次确认患者的穿刺部位血管及局部皮肤组织有无异常，观察回血情况，确保导管在血管内，输液通畅方可用药。通过PORT用药时，应确保无损伤针固定在港体内。
6.根据药物性质及患者病情调节滴速，有可能引起过敏反应的药物，先小剂量缓慢滴入，床旁守护5～10min，如无不适，则全剂量加入滴注。
7. 注意事项 注意患者的主诉，尤其对儿童、婴幼儿患者，注意患儿及家长的主诉，观察患者饮水情况，穿刺部位有无红、肿、热、痛等药物外渗及静脉炎的表现，液体滴速及输液管路是否通畅，了解患者大小便、口腔黏膜、消化道反应等情况。
8. 静脉输注抗肿瘤药物后 用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液冲洗静脉通道。抗肿瘤药物治疗输注结束后再次查看穿刺部位血管、局部皮肤及静脉导管情况。
9. 静脉输液治疗结束 输液器针头应置入保护针帽中并与输液器保持其完整性，放入专用污物袋中，以免拔下针头药物外溢造成污染。有条件者可将带针头的输液器放入防穿透、防渗漏的废弃物收集容器中统一处理，用药过程中一切废弃物统一放于有特殊警示标识的污物袋内集中封闭处理。
10. 操作完毕 脱去手套后用肥皂及流动水彻底洗手。
（三）抗肿瘤药物静脉输注注意事项
1. 静脉输注前注意事项
（1）条件许可所有静脉输注的抗肿瘤药物应由静脉药物配制中心统一配制。由药剂师审核医嘱后方可配制，保证抗肿瘤药物使用的规范性和合理性。
（2）充分了解抗肿瘤药物的应用机制、常规剂量、用药途径及毒副作用，熟练掌握用药方法、用药顺序、用药注意事项以及出现各种情况的处理方法。在使用新药物之前，应仔细阅读药物说明书，以指导准确用药，提高临床用药安全。
（3）婴幼儿、儿童等脏器尚未发育完善，在药理、毒理及药动学方面与成人有差异，更易出现药物的毒副作用，用药剂量应按照药物说明书，根据体表面积调整用药剂量。同时积极采取预防毒副反应措施，化疗前筛选和识别化疗危险因素，如有心脏病史、放疗史和蒽环类药物使用史的患儿慎用蒽环类等心肌毒性的药物，减少心血管并发症的发生。
（4）抗肿瘤药物现配现用，尽量不和其他药物配伍。
（5）应建立与本机构相适应的抗肿瘤药物临床应用指导原则和制度。
（6）有抗肿瘤药物的监测制度和不良反应处置预案。
（7）应对抗肿瘤药物的使用实施分级管理。
（8）应开展医师和药师抗肿瘤药物临床应用和规范化管理培训。
2. 静脉输注过程中注意事项
（1）掌握抗肿瘤药物的正确溶酶及存储条件，保证药物有效性，注意药物相互作用和时序依赖性可提高疗效，降低毒性。
（2）使用一次性注射器抽药，抽出的药物不超过注射器的3/4。废弃物容器2/3满时不再使用，关闭后送焚烧处理。
（3）配制婴幼儿、儿童及小剂量的化疗药物时，选择与药物剂量相匹配的注射器抽取药物，确保剂量精准。
（4）静脉推注抗肿瘤药物时，稀释浓度要适当，按医嘱推注时间要求用药，外周静脉推注抗肿瘤药物时，边推边抽回血，多种抗肿瘤药物输注时，合理安排输注顺序，每种药物间输注5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，防止药物配伍禁忌。
（5）中心静脉置管用药时，应确保导管尖端位于上腔静脉下1/3，用药时注意患者主诉，询问患者是否有痛感、灼热感或其他不适感，如观察同侧胸部出现静脉怒张、颈部锁骨上区及上肢肿胀等，应考虑静脉血栓形成；若导管从静脉中脱出，立即停止输液，及时处理。
（6）需要限速的药物用药时，宜使用输液泵，尽量使用TPE（聚烯烃热塑弹性体）材质的精密过滤型输液器，可有效过滤微粒，减少局部刺激，防止局部疼痛和静脉炎等，但紫杉醇酯质体、阿霉素脂质体除外，主要是由于脂质体易发生聚集，堵塞精密输液器的滤膜孔，导致输液不畅，药物有效成分不能完全进入患者血液。另外，紫杉醇类药物易使普通输液器中的增塑剂溶解到药物中，造成药物混浊而导致患者发生较严重的不良反应，因此，静脉输注紫杉醇类药物时禁止使用PVC（聚氯乙烯）材质的输液器，宜选用TPE材质的输液器。
（7）外周静脉留置针输注抗肿瘤药物时，外周静脉留置针应输注完后立即拔除，以减少静脉炎发生，拔针后禁止热敷穿刺部位。
（8）更换抗肿瘤药物的液体时，应将输液瓶拿在手中，使输液瓶正位倾斜45°左右，液面距离瓶口有一定空间，然后迅速插入输液管插针，最后再将输液瓶挂到输液架上。因药物重力作用，当输液管插针插入时，可能有药物溢出。
（9）如患者主诉输液部位出现异常不适，应立即停止输液，予以处理。
（10）联合用药时注意正确的用药顺序
1）氟尿嘧啶与甲氨蝶呤联合使用时，应先输注甲氨蝶呤4～6h后再输氟尿嘧啶，否则会减效；氟尿嘧啶与四氢叶酸联合使用，应先输入四氢叶酸，再输氟尿嘧啶，可增加其疗效，减轻副作用。
2）长春新碱与环磷酰胺或甲氨蝶呤等联合使时，应先输入长春新碱6～8h，再输注环磷酰胺或甲氨蝶呤，可增加疗效。若同时输入或先输注环磷酰胺或甲氨蝶呤，再输注长春新碱，则疗效降低。
3）甲氨蝶呤与阿糖胞苷联合使用时，应先输注阿糖胞苷，数小时后再输甲氨蝶呤，疗效增加。反之，疗效显著降低。
4）紫杉醇与顺铂联合使用，应先静脉输注紫杉醇，如先输入顺铂则骨髓抑制等副作用增加。
5）环磷酰胺或异环磷酰胺与顺铂联合使用，若先输入顺铂，可加重环磷酰胺或异环磷酰胺的骨髓抑制、神经毒性和肾毒性，故两者合用时应先静脉输注环磷酰胺或异环磷酰胺，再输注顺铂。
（11）抗肿瘤药物对静脉滴注速度的要求
1）静脉滴注速度宜慢的药物：如氟尿嘧啶按体表面积单次300～500mg/m2加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液500ml中，静滴时间不少于6～8h，奥沙利铂按体表面积130mg/m2加入5%葡萄糖溶液250～500ml中，静滴2～6h，静脉滴注速度过快可引起恶心、呕吐、血压下降等不良反应。
2）腐蚀性药物：如长春新碱、长春瑞滨，临床上多采用快速静脉滴注用药，按体表面积单次25～30mg/m2溶入0.9%氯化钠注射液125ml，静滴15～20min，以减轻药物对血管壁的刺激。
3）其他需要严格控制滴数的药物如吉西他滨，按体表面积单次1 000～1 250mg/m2加入0.9%氯化钠注射液100ml中（浓度要求：＜40mg/ml），静脉滴注30min，滴注药物时间的延长和用药频率的增加可增大药物的毒性。
4）婴幼儿根据患儿的年龄、病情和药物调节输液速度。一般抗肿瘤药物（静脉滴注速度无特殊要求）：①早产儿4～6滴/min；②新生儿10～15滴/min；③婴幼儿20～30滴/min；④年长儿30～40滴/min；⑤静脉滴注速度有特殊要求的药物，严格按照药物说明书或医嘱调节速度。宜使用输液泵控制滴速，如有异常即减速或停止静脉输液并报告医师。
（12）严格遵循抗肿瘤静脉用药操作规程，预防毒副反应，做好观察、记录及交接班。
3. 输注后注意事项
注意观察抗肿瘤药物的不良反应，如顺铂所致的消化道反应及肾脏毒性反应、大剂量甲氨蝶呤对口腔消化道黏膜的损伤，环磷酰胺所致的出血性膀胱炎等，一旦发生应报告医生及时处置。
四、抗肿瘤静脉药物治疗安全防护
（一）抗肿瘤静脉药物治疗安全防护措施
1.抗肿瘤药物治疗危害人体的侵入途径包括直接接触、呼吸道吸入、消化道吸入。
2.配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜内配制，不可在工作区进食或饮水。
3.使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。
4. 配药时 操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、呼吸保护器具（口罩）；宜穿防水、无絮状物材料制成、前面完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。宜使用密闭式药物配制和转运系统配制化疗药物，减少配制过程中化疗药物漏出到环境中。
5. 用药时 操作者宜戴双层手套和呼吸保护器具（口罩）；抗肿瘤药物静脉用药时宜采用全密闭式输注系统。
6.操作过程中如皮肤不慎接触抗肿瘤药物，立即用肥皂水及流动水彻底清洗；如药物溅到眼内应用大量清水或0.9%氯化钠注射液持续冲洗5min。
7. 操作完毕 脱去手套后用肥皂及流动水彻底洗手，有条件者可行淋浴。
（二）抗肿瘤药物静脉治疗废弃物的处理
1. 防护装备、输液用后物品及需洗涤的被服
防护装备、抗肿瘤药物静脉治疗用药装置完整放入有毒性药物标识的容器中。需洗涤的被服等用物装入标记好的塑料袋内，先单独预洗后再次清洗（应戴手套）。
2. 焚烧处理
所有废弃物经1 000℃高温焚烧处理，抗肿瘤废弃物容器装满2/3时不再使用，密闭后送焚烧处理。
3. 排泄物
在处理患者行抗肿瘤药物治疗后的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时，须戴手套。水池、马桶用后反复冲洗。
（三）抗肿瘤药物外溢的处理
药物外溢指在药物配制及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。
1.药物外溢后，应立即标明污染范围，避免其他人员接触。
2.操作者应穿戴个人防护用品，如戴一次性口罩、帽子、手套等，做好个人防护后方可处理污染区。
3.如水剂药物外溅，应用吸水纱布垫吸附药物，若为粉剂则用湿纱布轻轻擦抹，以防药物粉尘飞扬，污染空气，并将污染纱布置于专用袋中封闭焚烧处理。
4.如药物不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗持续5min。
5.用清洁剂或清水擦洗污染表面3次，再用75%酒精擦拭，废弃物放入有毒性药物标识的容器中。
6.记录药物外溢发生时间、药物名称、溢出量、处理过程以及受污染的人员。
（李金花）