第二节　静脉营养治疗

20世纪60年代美国的Dudrick及Wilmore 等外科医师首先经中心静脉置管将静脉营养支持应用于临床，国内各大、中型医院也于70年代相继开展了这项技术及有关研究。70年代初期称为“静脉高营养”，70 年代后期改称为“全肠外营养”，90年代又更客观地称之为“静脉营养”或“肠外营养”。目前，这种静脉营养治疗手段已广泛地应用于临床科室。

静脉营养，又称肠外营养（parenteral nutrition，PN），是指通过静脉输入营养制剂给予机体所需要的营养物质，适用于机体无法经胃肠道摄取营养或摄取的营养不能满足自身需要的情况。静脉输注的营养制剂包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、各种维生素、电解质和微量元素等。根据患者对静脉营养的需求程度，分为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）两类。

一、种类及特点

（一）静脉营养液的种类

静脉营养液分为一般营养和“全合一”营养两类。一般营养是单独输入的营养制剂，如葡萄糖溶液、脂肪乳制剂、氨基酸制剂等，一瓶输完再输入另外一瓶。“全合一”（all in one）营养液，是指将葡萄糖溶液、氨基酸溶液、脂肪乳剂、维生素、电解质和微量元素等所有所需制剂混合在一个包装内，同时输入，包括工业生产的“三腔袋”和医院配剂室调配的“三升袋”，能满足患者的全部营养需求。

静脉营养持续时间小于7d（如外科手术、急性创伤和急性肠道衰竭）的称为“短期静脉营养”，较长持续时间（大于7d，如慢性肠衰竭的患者）称为“长期静脉营养”，病情稳定已出院且在社区中需要“长期”PN的患者可使用“家庭静脉营养”（HPN）。

（二）静脉营养液的特点

1.微粒最大直径不超过10μm。

2.无引起过敏反应的异型蛋白质。

3.具有良好的相容性和稳定性。

4.使用方便、配制灵活、营养完全能够满足患者机体需要。

二、静脉营养液的配伍及稳定性

（一）控制静脉营养液pH

1.一般要求pH为5.5左右，低温保存。温度或pH升高时，葡萄糖与氨基酸混合会发生褐色改变。

2.当静脉营养液的pH下降时，脂肪颗粒磷脂分子的亲水段发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH为3.5～5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。

3.脂肪乳剂pH还受储存时间影响，其pH随着时间的推移而降低，pH＜5.0时脂肪乳剂的稳定性被破坏。

（二）控制阳离子浓度

1.阳离子浓度可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，溶液越不稳定。

2.静脉营养液中单价阳离子（Na+、K+）和二价阳离子（Mg2+、Ga2+）浓度应分别小于130～150mmol/L和5～8mmol/L。

3.阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层。

（三）控制钙磷混合沉淀反应

1.高浓度的钙和磷、氯化钙、磷盐、脂肪乳剂与低浓度氨基酸和葡萄糖混合液pH增高，环境温度升高，渗透压增加以及输注速度过慢等都会引起沉淀反应；经同一输液管路添加碳酸氢盐、右旋糖酐铁及钙磷未严格按照输注时每6～8h冲管一次，均会导致钙磷沉积。即刻发生的沉淀容易被发现，但在混合初期有可能肉眼不可见，随时间推移逐渐出现沉淀。

2. 脂肪乳剂加入后 由于液体颜色为乳白色，有钙磷沉淀也不会被发现。被脂肪乳剂掩盖的钙磷沉淀颗粒，可能引起导管管路堵塞，或随液体进入血管内，使患者发生间质性肺炎、肺肉芽肿、呼吸窘迫综合征等严重不良反应，甚至导致死亡。

3. 控制钙、磷浓度 当“钙磷乘积［钙离子浓度（mmol/L）×磷离子浓度（mmol/L）］＞72”时将破坏无机钙和磷的稳定性。所以，当钙磷需要较多时，应使用有机磷制剂。

（四）避免光照

因静脉营养液中维生素A和维生素B₂遇紫外线会降解，输注时需避光。维生素C遇空气发生氧化降解为草酸，后者可与钙发生反应生成不稳定的草酸钙。

三、静脉营养液处方的计算方法

使用完全静脉营养的患者，需要计算各营养成分的配制剂量，以达到患者生理和疾病状态的需求。营养成分处方一般采用公式进行计算。

第一步：根据患者的体重和分解代谢情况计算所需氨基酸的需要量，按每日每千克体重需要氮元素0.1～0.2g计算，高分解代谢情况下可以适当增加。再将需氮量换算为氨基酸需要量，每6.25g氨基酸可提供大约1g氮。

以体重60kg的重症患者为例：60kg×0.2g/（kg·d）×6.25=75g/d（氨基酸）。

不同的氨基酸制剂浓度不同，需要根据产品情况来计算所需要的氨基酸溶液总量。

第二步：计算所需能量，可以用体重法和热氮比法两种方式。体重法为成人所需热量为20～30kcal/（kg·d），乘以体重即可得到每日所需热量。热氮比法一般采用热氮比150～200∶1计算，即每提供1g氮，即需要匹配150～200kcal热量。

体重法：30kcal/（kg·d）×60kg=1 800kcal/ d

热氮比法：12g（氮量）×150（热氮比）=1 800kcal/ d

第三步：分配能量到制剂。根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50∶50，呼吸疾病等特殊情况糖脂比可调为40∶60。紧接第二步中的举例，分配到脂肪和糖类各提供900kcal能量。每1g脂肪乳可提供9kcal能量，每1g葡萄糖可提供4kcal能量，据此换算为所需脂肪乳和葡萄糖的质量。

折算脂肪乳：900kcal÷9kcal/g=100g

折算葡萄糖：900kcal÷4kcal/g=225g

最后再将这些所需的脂肪乳和葡萄糖分配到所用的制剂中去，常常需要根据液体总量来选择液体浓度，对于严格限制液体的患者，多选用高浓度的葡萄糖。

第四步：根据患者的个体情况和疾病状态对热量进行调节。

体温：每升高1℃，总热量需增加10%。

性别：女性患者，总热量需减少10%。

年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%。

严重应激状态：如严重创伤、严重感染、大手术后早期，总热量需求减少20%～30%。

第五步：根据患者情况，添加水溶性维生素/脂溶性维生素/微量元素。

第六步：根据患者情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。

四、适用范围与慎用或禁用范围

（一）适用范围

1. 消化系统疾病

（1）胃肠道功能障碍的患者，如肠梗阻、急性消化道出血、严重的胃肠道炎症等。

（2）无法通过胃肠道摄食者，如食管瘘、肠瘘、胃肠道畸形、严重营养不良伴胃肠道功能障碍等；或者经胃肠摄食有危险，如气管食管瘘、喉关闭不全；中、重症急性胰腺炎。

（3）由于手术或解剖问题导致禁食的重症患者。

（4）存在尚未控制的腹部情况，如急性腹腔感染、腹腔大出血等。

（5）其他：长期顽固性的恶心呕吐、硬皮病、系统性红斑狼疮、放射性肠炎、食管贲门失弛缓症。

2.大面积烧伤。

3.严重感染与败血症。

4. 术前准备 营养不良，需进行胸、腹部大手术的患者。

5.妊娠剧烈呕吐与神经性厌食。

6.高分解代谢状态。

7. 其他 神志不清、神经精神性吞咽或进食障碍、肿瘤放化疗引起的严重胃肠道反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。

肠道仅能接收部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分静脉营养相结合的联合营养支持方式，目的使肠功能尽早恢复。一旦患者胃肠道可以安全使用时，静脉营养支持应逐渐减少至停止，增加联合肠道喂养或开始经口摄食直至完全肠内营养。

（二）静脉营养支持禁忌证

1.休克复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡。

2.严重肝功能衰竭，肝性脑病。

3.急性肾衰竭存在严重氮质血症。

4.严重高血糖尚未控制。

5.胃肠功能正常，适合肠内营养或5d内可恢复胃肠功能者。

五、常见并发症及处理

根据其性质和发生原因，静脉营养治疗并发症可归纳为导管相关性并发症、感染性并发症和代谢性并发症三大类，大多数并发症是可以预防和治疗的。

（一）导管相关性并发症

1. 置管操作相关并发症 包括血气胸、皮下血肿、血管与神经损伤等。

2.日常维护不当也可造成静脉导管脱出、断裂、导管堵塞及空气栓塞等并发症的发生。

（1）导管堵塞：是置管后最常见的并发症之一。静脉输注营养液时输液速度可能会减慢，在巡视过程中发现异常应及时调整，以免因凝血而发生导管堵管。预防堵管的方法：应在静脉输入营养液6～8h内使用0.9%氯化钠注射液10ml脉冲式冲管，输液结束后应再使用0.9%氯化钠注射液10ml脉冲式冲管和肝素盐水3～5ml正压封管。

（2）空气栓塞：可发生在静脉置管、静脉输液和拔管过程中。静脉输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充。静脉导管维护时应防止空气经静脉导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要是由于拔管时空气经静脉形成的隧道进入静脉所致，因此，拔管速度不宜过快，拔管时嘱患者屏气，拔管后应观察患者的反应30min。

（二）感染性并发症

在静脉导管置入、营养液配制及输入过程中都可能发生污染，静脉导管相关性血流感染是静脉营养治疗常见的严重并发症。因此，每一步必须严格按照无菌技术操作规范进行。预防措施包括：静脉置管过程的严格无菌技术，在超净工作台配制营养液，配制好的营养液需在24h内输注完毕，采用全封闭式输液系统，定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等。

（三）代谢性并发症

这类并发症多与对患者的病情动态监测不够、治疗方案选择不当或未及时纠正有关，加强监测并及时调整治疗方案可以预防。肠外营养常见代谢性并发症见表3-2，肠外营养过量引起的代谢性并发症见表3-3。

1. 非酮性高血糖高渗性昏迷（NKHHC）

简称糖尿病高渗性昏迷，是由于应激情况下体内胰岛素相对不足，胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，高血糖可引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。常见于中、老年患者，有或未知有糖尿病史者，病死率较高。紧急治疗处理原则：扩容，稳定血压，改善循环和增加尿量；应立即停止静脉输注高渗糖，同时输入等渗或低渗液体，补给胰岛素和氯化钾。预防：TPN营养液的配制，每日葡萄糖的供给应控制在100～300g，浓度不可＞50%，滴注速度不可过快，控制在每分钟不超过5mg/kg。

2. 低血糖反应

由于持续快速输入高浓度葡萄糖，刺激胰岛细胞增加胰岛素分泌，使血中有较高的胰岛素水平快速输完后则可能发生低血糖反应，甚至低血糖性昏迷，严重者危及生命。建议严格控制高浓度葡萄糖溶液的速度和总量，或者在高糖液体输入完毕后，以5%葡萄糖溶液维持数小时过渡，则可以避免诱发低血糖。低血糖反应也常见于糖尿病患者TPN制剂中加入了较多的胰岛素，在糖尿病患者的TPN制剂中，胰岛素总量一般不应超过50IU。

3. 高脂血症

由于脂肪代谢或运转异常，使血浆中一种或多种脂质高于正常称为高脂血症。引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致，其主要临床表现为高脂血症。高脂血症一般很容易通过减少或暂停脂肪乳剂输入而纠正。为了避免静脉营养支持引发高脂血症，静脉营养支持期间应注意监测血脂水平，住院患者最好每周测定血清甘油三酯浓度1～2次，根据耐受性调节脂肪乳剂量。

4. 氨基酸代谢异常

氨基酸分解代谢阻滞或氨基酸吸收转运系统缺陷，造成血氨升高。在静脉输注氨基酸后，若不能及时供应足够的热量则氨基酸作为能源而分解产生氮质血症。为了保证静脉输注的氨基酸得到充分地利用，必须同时静脉输注糖类及乳化脂肪以满足热能地需要，热能与氮的比值应为（150～200）∶1才能使氨基酸最大限度地被利用，避免氨基酸作为能源分解。

5. 电解质紊乱

在实施静脉营养支持过程中，应适当补充钾、磷、镁，否则可导致此类元素的不足。但是如果机体丢失电解质的原因未消除或补充电解质不足、过量都可造成电解质紊乱。为防止电解质紊乱，应每周测定电解质2～3次，包括血清钾、钠、氯、钙等，尿素氮、血红蛋白，其他电解质可每周测定1次。

6. 肝胆相关性疾病

长期肠外营养（PN）后往往伴随感染、胆汁淤积、肝功能异常、肝脏脂肪浸润、肝脏纤维化甚至肝硬化，是肠外营养常见的并发症，在儿童和新生儿较为多见，特别是长期接受静脉营养支持治疗的患儿。禁食时间长、氨基酸与脂肪乳提供热量比率高、胎龄低、新生儿感染等是发生肠外营养肝胆相关性疾病的重要原因，在这些情况下应尽量早期给予肠内营养。

7. 胆石症和胆囊炎

长期TPN时胆汁淤积可发展为胆囊结石和胆囊炎。给予胆囊收缩素（CCK），或少量饮食、肠内营养来刺激胆囊收缩，进而防治该并发症。

8. 骨病

肠外营养相关骨病伴骨钙丢失（也表现在骨组织学中）、血清碱性磷酸酶增加、高钙血症、骨痛和骨折等。目前还不明确如何预防这种并发症，但增加磷和镁的摄入、交替摄取维生素D和足量的钙以及运动可能有效。

六、静脉营养的静脉输注方式

（一）单瓶/多瓶静脉输注系统

在静脉营养治疗早期，主要使用多瓶输液系统来进行静脉输注营养液，通常用0.5～1L的输液瓶并联或串联静脉输注氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂。电解质和维生素分别添加在各个输液瓶中，分别输注。需要不定时更换输液瓶（袋）并调节输注速度。目前对于部分静脉营养治疗的患者，仍有使用单瓶静脉输注的情况。单瓶/多瓶静脉输液的优点是比较灵活，适用于静脉营养治疗需求量小、病情变化大的患者（如ICU患者），但单瓶静脉输入营养物质利用效率较低、静脉输注时患者的不良反应较重、增加护理工作量。

（二）“全合一”静脉输注

就是将工业生产的“多腔袋”制剂或医院配剂室调配的“三升袋”，将所有营养物质同时通过一根输液管路经中心或外周静脉将所有营养物质同时输入患者体内，利用效率最高，输液反应最轻。

“全合一”（AIO）的优点：

1.节省费用。

2.营养物质更好地利用和吸收。

3.减少静脉输注管道、注射器和接头的消耗。

4.易于管理，护理工作量小。

5.减少代谢性并发症，进而减少监测费用。

（罗斌）