第一章 食管黏膜下病变
第一节 食管平滑肌瘤
一、概述
食管平滑肌瘤是食管黏膜下肿瘤中发病率最高的疾病，根据文献报道，占食管黏膜下肿瘤的80%～90%。近年来随着内镜超声检查术临床应用的日渐普及，该病的发现率和诊断率有了显著提高。我们的临床研究发现，近10年来在浙江大学医学院附属第一医院消化内镜中心，经内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）初步诊断为食管黏膜下病变2 614例，其中食管平滑肌瘤占90.40%，发病年龄在20～80岁，平均为40～50岁；在性别方面，女性多于男性。有关该病确切的发病原因和机制目前尚不清楚。大多数病灶是在做胃镜检查上消化道其他疾病时意外发现的，患者通常缺乏与病灶相关的临床症状，少数病例可因为病灶体积较大和位置较高出现吞咽不畅和异物感等症状。体格检查无相关的阳性体征。血清学检查也无肿瘤、炎症和免疫等方面指标的明显异常，若有肿瘤标志物等血清指标升高，要警惕伴发其他恶性肿瘤或误诊的可能性。食管平滑肌瘤可发生在食管的任何部位，但以食管中下段较为多见，绝大多数为单发病灶，病灶形状以类圆形多见，也有长条状或不规则形。从我们的临床研究发现，病灶大多数在0.5～1.0cm，少数也有大至10cm；大多数病灶起源于黏膜层和固有肌层，也有少数起源于黏膜下层，通常不伴有食管旁淋巴结肿大。该病初步诊断主要依靠EUS检查，确诊则需要组织病理学和免疫组化检查，显微镜下平滑肌瘤表现为平滑肌束、纤维和神经组织，有丝分裂活动度很低；免疫组化染色表现为SMA和Desmin阳性，CD117、CD34和DCG1阴性。该病目前尚缺乏有效的药物治疗手段，临床实际工作中可根据患者的个体情况，结合病灶大小、位置和层次起源等，选择内镜下治疗、外科手术治疗或随访观察。食管平滑肌瘤生长缓慢，根据文献报道和我们的临床实践经验发现，绝大多数病灶属于良性肿瘤，几乎无恶变的报道。
二、EUS表现
EUS具有内镜和超声双重功能，不但能够显示食管黏膜表面结构的变化，也能清楚地显示食管壁的层次结构，显示病灶的起源、大小、部位、数量、边界、生长方式、内部回声及与周围器官的关系，对食管黏膜下病变的诊断和鉴别诊断具有极其重要的临床价值，并已成为该类疾病最有价值的诊断方法。临床上可根据常规胃镜等提供的病灶大小、部位等信息，选择不同的EUS设备进行检查，包括12～20MHz的超声微探头或5～10MHz的内镜超声检查术（环扫和线阵），采用直接接触法、浸水法、连续注水法或水囊法等扫查病灶，必要时还可通过造影增强内镜超声检查术（contrast-enhanced harmonic EUS，CE-EUS）、内镜超声检查术弹性成像（EUS elastography，EUS-EG）和内镜超声检查术下细针穿刺（EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）等帮助诊断和鉴别诊断。食管平滑肌瘤在EUS下主要表现为食管黏膜下隆起，黏膜表面光整，结构色泽如常，质地中硬。病灶多为类圆形，也可呈不规则形，围绕食管生长者可呈马蹄形（图1-1-1）。多数向腔内生长，以单发为主，少数可见多发病灶（图1-1-2）。通常内部回声均匀，呈低回声改变，部分内部可见高强回声并伴声影（图1-1-3）；病灶边界清楚、规则。可起源于黏膜层（图1-1-4），也可起源于黏膜下层或肌层（图1-1-3，图1-1-5）。周围食管壁层次结构正常，壁周无相关肿大淋巴结。根据这些EUS的影像学特征，可初步诊断为食管平滑肌瘤。目前有关食管平滑肌瘤是否需要进行EUS-FNA尚有争议，EUSFNA虽有助于明确诊断，但它是一项有创的侵入性技术，存在一定的并发症，可能会影响后续治疗且性价比相对低。因此，我们的临床实践体会是若病灶较小、超声影像基本考虑为平滑肌瘤者，通常不考虑行EUS-FNA；若病灶较大并怀疑有恶性病变的可能性时，则需选择EUS-FNA（图1-1-6）。当然，如设备条件允许，也可以应用EUS下的谐波造影（图1-1-7）和弹性成像（图1-1-8）等检查来帮助诊断和鉴别诊断。
图1-1-1 食管平滑肌瘤（不规则形）
图1-1-2 食管平滑肌瘤（多发）
图1-1-3 食管平滑肌瘤伴钙化（固有肌层）
图1-1-4 食管平滑肌瘤（黏膜层）
图1-1-5 食管平滑肌瘤（黏膜下层）
图1-1-6 食管平滑肌瘤（EUS-FNA）
图1-1-7 食管平滑肌瘤（CE-EUS）
图1-1-8 食管平滑肌瘤（EUS-EG）
三、影像学比较
临床上绝大多数食管平滑肌瘤患者是通过常规胃镜检查发现黏膜下隆起病变后，再经EUS检查来作出初步的影像学诊断的，也有少数是经食管吞钡造影或胸部CT和MRI检查发现后，再做EUS检查的。通常食管吞钡造影检查只能发现较大的病灶，表现为腔内圆形光滑的隆起，无法显示病灶的起源、内部组成和表面结构等，也无法与外压隆起相鉴别，因此临床上已不用该方法进行检查诊断。与食管吞钡造影相比，胸部CT和MRI检查能够提供更多的有关病灶大小、边界、内部结构和血供情况（图1-1-9）等信息，也能显示病灶内部钙化和液化等表现，对病灶＞2cm的食管平滑肌瘤的诊断具有一定的临床意义。但我们的临床实践表明，大部分食管平滑肌瘤患者病灶＜1cm，CT和MRI检查难以显示1cm以下的病灶，有时只能提示局部食管壁增厚（图1-1-10），在显示病灶确切大小、边界、内部结构等方面清晰度远不如EUS，无法显示病灶的层次起源和表面黏膜结构，也无法进行组织活检。因此，与常规胃镜和CT、MRI等影像学检查相比，EUS检查能够获得更清晰的病灶影像和更多的诊断信息来帮助诊断食管平滑肌瘤，其临床诊断价值明显优于CT和MRI等。但部分经EUS初步诊断为平滑肌瘤的患者，若病灶较大、内部回声不均匀、有淋巴结肿大或有其他特殊病史等情况，我们还是需要用CT和MRI进行佐证，明确病灶的整体范围、与周围组织结构的关系和周边淋巴结等情况。
图1-1-9 食管平滑肌瘤（CT/EUS）
图1-1-10 食管平滑肌瘤（CT/EUS）
四、治疗和随访
EUS的检查诊断结果对于食管平滑肌瘤患者选择和制订科学、合理的治疗方案具有极其重要的指导意义，我们可以根据病灶的部位、数量、大小、层次起源、与周围组织结构的关系和患者的个体情况选择不同的处理方法，包括内镜下治疗，如内镜黏膜下肿瘤结扎术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下黏膜下隧道内肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）等；外科手术，如胸腔镜、开胸手术或双镜联合等；观察随访，如通过常规胃镜、EUS或CT/MRI等检查。通常对起源于黏膜或黏膜下层的病灶，选择内镜下EMR（图1-1-11）或ESD（图1-1-12）治疗；对起源于固有肌层的病灶，可选择ESD或STER（图1-1-13）治疗；对巨大病灶、不能行内镜治疗者，可选择外科手术治疗或双镜联合治疗。我们的临床实践和研究均表明，无论是内镜下治疗还是外科手术治疗成功率均可达到95%以上。治疗的并发症主要包括短期并发症（穿孔、出血、局部感染、纵隔气肿、气胸及胸腔积液等）和长期并发症（复发、食管狭窄、憩室、食管气管瘘等）。从短期并发症的角度看，内镜下治疗比外科手术更有优势；从长期并发症的角度看，内镜下治疗和外科手术未见明显区别。因此，在可选择的情况下，食管平滑肌瘤应更倾向于进行内镜下治疗。近年来文献报道显示，在一系列食管黏膜下肿瘤比较研究中发现，平滑肌瘤表现为惰性生物学行为且没有肿瘤相关死亡报道，多数未治疗的患者在数年的随访期间病灶几乎无明显增大，治疗后复发报道少见，常与切除不完全或与之前未被检测到的瘤体有关。我们的临床研究也与国外的报道一致，在对浙江大学医学院附属第一医院2 346例EUS诊断为平滑肌瘤的病例进行治疗和随访过程中发现，接受内镜下治疗或手术治疗的患者术后均无复发。EUS或胃镜对未接受治疗的患者进行随访4～5年（图1-1-14），病灶几乎无增大，也没有发现恶变病例。通过随访，还能够及时发现被误诊为平滑肌瘤的少数恶性黏膜下病灶的变化和发展，显示了EUS在该病随访评估等方面重要的临床价值和意义。但是，目前有关该病是否需要治疗，什么样的患者、什么样的病灶需要治疗，如何选择不同的治疗方法，该病是否需要随访，什么样的患者需要随访，随访的时间间隔和时间长度，选用什么设备器械进行随访等临床问题尚缺乏明确、标准、统一的共识意见，有待我们进一步深入的研究探讨。
图1-1-11 食管平滑肌瘤（EMR）
图1-1-12 食管平滑肌瘤（ESD）
图1-1-13 食管平滑肌瘤（STER）
图1-1-14 食管平滑肌瘤随访（6年）
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