第二节 乏力
乏力是农村患者中一种常见的非特异性症状，也称无力、困倦、疲乏及疲劳等。
一、常见病因
乏力分生理性和病理性，生理性乏力常因运动过度或过少、精神压力过大、睡眠与休息不足及应激等引起，持续时间一般小于2周。2周以上的乏力需排除病理性原因。乏力的常见病因见表1-0-2-1。
表1-0-2-1 乏力的常见病因
二、常见病因的识别
（一）慢性疾病
心肺、肝肾等实质性器官的慢性病变导致脏器功能障碍者都可出现乏力症状，临床上首先需注意各器官功能的评估以除外此类病变。
（二）内分泌疾病
很多内分泌疾病均有乏力症状，具体见表1-0-2-2。
表1-0-2-2 内分泌疾病乏力常见病因的识别
（三）神经系统疾病
典型的重症肌无力为“晨轻暮重”的部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，临床上出现眼睑下垂，复视，构音、吞咽和上楼困难等表现，但无感觉障碍，偶见肌肉萎缩。
（四）血液系统疾病
乏力常见于贫血患者，也可是白血病的唯一早期表现。
（五）癌症相关性
肿瘤患者癌症相关性乏力的发生率可达90%以上，是一种持续性的主观疲劳感觉，表现为虚弱、嗜睡或失眠、疲劳、精力不集中、悲伤感、肢体沉重感、行动缓慢、无力及焦虑等症状。乏力可以是癌症的首发表现，或与化疗、放疗、手术及免疫治疗等相关。
（六）感染性疾病
各种急慢性感染都可出现乏力症状，包括细菌性、病毒性、真菌、寄生虫、支原体、衣原体等的感染。
（七）水、电解质、酸碱平衡紊乱
各种类型的脱水、低钾或低钠血症、酸中毒等都可表现为乏力，需结合相关的原发疾病病史加以考虑。
（八）精神心理性因素
抑郁、焦虑状态或某些应激情况下均可表现出乏力。对于抑郁症患者，乏力可能是其首发表现或是最主要的症状。
（九）药物性
镇静、安眠、抗抑郁类药物有乏力的副作用，应注意相关服药使的询问。
（十）其他
排除其他疾病的情况下，乏力症状持续6个月或以上，且至少具备以下症状中的4项（短期记忆力减退或者注意力不能集中；咽痛；淋巴结痛；肌肉酸痛；不伴有红肿的关节疼痛；新发头痛；睡眠后精力不能恢复；体力或脑力劳动后连续24h身体不适），可诊断慢性疲劳综合征。
三、诊断思路
（一）病史询问要点
需要特别重视既往史、社会经济状态、职业、家族史及伴随症状的询问。
（二）体格检查要点
应进行全面的体格检查，注意评估营养状态、淋巴结和肝脾大的情况及腹部包块等。
（三）必要的辅助检查
根据病情可选择以下检查：
1.首先需完善血常规、尿常规、便常规、红细胞沉降率、血电解质、肝肾功能、血糖等基本检查；心电图、胸部X线片、腹部超声检查可以评估重要脏器。
2.根据病史与体格检查结果，必要时转诊上级医院行甲状腺功能、肿瘤标志物、病毒学或细菌学检查，乳腺钼靶、胃肠镜、骨髓穿刺、核素显像以及CT或MRI等进一步辅助检查能够协助确定病因。
（四）诊断提示
1.乏力+发热+外周血白细胞增高→感染性疾病
2.乏力+发热、出血、贫血、骨关节疼痛+肝脾和淋巴结肿大+外周血幼稚粒细胞→白血病
3.乏力+厌食、畏寒+面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿+皮肤增厚、粗糙、干燥→甲状腺功能减退症
四、治疗原则
如果明确诊断病理性乏力，应积极治疗原发疾病，病因治疗可快速改善乏力症状。对于特殊类型的感染性疾病（如肺结核），应给予特异性治疗；对于内分泌缺陷患者，给予激素替代治疗；对于慢性病患者，应加强器官功能的干预或纠正其伴发的代谢紊乱；对于药物引起的乏力，可停用或使用其他药物替代。
五、转诊原则
1.乏力原因不能确定的患者
2.怀疑为各系统恶性肿瘤需进一步检查明确者。
3.需进一步行骨髓穿刺等辅助检查明确病因者。