第十节 皮肤软组织疾病
【皮肤软组织感染】
一、定义
皮肤软组织感染，是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。皮肤软组织感染包括疖、痈、丹毒、蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及压疮感染等。临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。本节将着重介绍疖、痈、丹毒、蜂窝织炎四种类型。
二、临床特点
1.疖
是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症，大多为金黄色葡萄球菌感染。多见于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟及会阴部等。初期多表现为局部出现红、肿、痛的小硬结，后逐渐肿大隆起，呈圆锥形。数日后，结节中央组织坏死软化，出现黄白色小脓头，红、肿、痛范围扩大。再经数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症逐步消失。
2.痈
是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌大多为金黄色葡萄球菌。多见于项、背部位。早期为一片稍隆起的浸润性紫红斑，质地坚韧，界限不清，之后局部出现多个脓头，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，像“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。痈为皮肤深部感染，病变比疖重，而且可伴局部淋巴结肿大和全身中毒症状。
3.丹毒
是一组累及皮肤深部组织的细菌感染性皮肤病，多由乙型溶血性链球菌感染引起。好发于下肢和面部，多为单侧性。起病急，典型皮损为水肿性红斑，界限较清楚，表面紧张发亮，迅速向外周扩展。附近淋巴结常肿大、有触痛，也可伴有不同程度全身症状。
4.蜂窝织炎
是一种皮肤和皮下组织广泛性、弥漫性、化脓性炎症，多由溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染引起。多见于四肢、面部、外阴和肛周等部位。患处皮肤局部剧痛，呈弥漫性红肿，境界不清，局部皮温增高，可有显著的凹陷性水肿。初为硬块，后中央变软、破溃而形成溃疡，约2周结瘢痕而愈。可伴有恶寒、发热等全身症状，部分患者可发生淋巴结炎、败血症等。眼眶周围蜂窝织炎是一种严重的蜂窝织炎。
三、诊断思路
皮肤软组织感染的诊断主要依据病史和典型的临床表现，必要时可行细菌培养鉴定，在基层无法进行该检查的情况下，也可检测血常规，若血白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，亦有助于诊断。
四、治疗原则及方法
皮肤软组织感染应分类治疗，根据病变严重程度，分别选择外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。
1.疖
以外用药物治疗为主，早期疖未化脓者可外用20%鱼石脂软膏，3%碘酊，亦可外用莫匹罗星。若有发热、头痛、全身不适等症状，可加用口服双氯西林250～500mg，4次/d；或头孢氨苄250～500mg，4次/d。
2.痈
初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、金黄散等敷贴，争取病变范围缩小。可口服双氯西林500mg，4次/d；或头孢氨苄500mg，4次/d。晚期已化脓破溃的痈应及时切开引流，切忌挤捏和早期切开。
3.丹毒
以系统药物治疗为主，外用药物治疗为辅。治疗首选青霉素，每日480万～640万IU静脉注射，疗程10～14d。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。皮损表面可以外用抗生素软膏（如莫匹罗星），25%～50%硫酸镁湿敷。
4.蜂窝织炎
以系统药物治疗为主，外用药物治疗为辅。早期应用大剂量抗生素，一般选用抗菌谱较广的二代或三代头孢类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。皮损表面可以外用抗生素软膏（如莫匹罗星），25%～50%硫酸镁湿敷。已化脓者，需切开引流。
五、转诊及基层随访
皮肤软组织感染主要为抗感染治疗，可在基层随访。随访的目的主要是选择合适的药物，观察皮损变化、病情是否好转及有无全身症状。若感染较为严重，出现全身症状，而当前治疗手段不能有效控制；或者已化脓，需外科切开引流；或者眼眶周围蜂窝织炎时，建议向上级医院转诊。
【带状疱疹】
一、定义
带状疱疹由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒再激活所致，表现以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴显著的神经痛。好发于成人，发病率随年龄增大而呈显著上升趋势。病程一般2～3周，老年人为3～4周。本病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。
二、临床特点
1.前驱症状
发疹前可有轻度乏力、低热、食欲缺乏等全身症状，患处皮肤自觉灼热或灼痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～5d，亦可无前驱症状即发疹。
2.好发部位
依次为肋间神经、脑神经和腰骶神经支配区域。
3.典型皮损
患处常先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而丕融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，老年患者常较为剧烈。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
三、诊断思路
根据典型皮损簇状水疱，带状分布于身体单侧、伴有疼痛等临床表现，可以诊断。
四、治疗原则及方法
本病具有自限性，治疗原则主要为早期、足量抗病毒、镇痛、消炎、防止并发症。
（一）系统药物治疗
1.抗病毒治疗
早期、足量抗病毒治疗。通常在发疹后48～72h内开始抗病毒治疗。阿昔洛韦每次800mg，5次/d，口服；或伐昔洛韦每次1 000mg，3次/d，口服；或泛昔洛韦每次500mg，3次/d，口服。疗程均为7d。
2.镇静镇痛
急性期疼痛可以选择三环类抗抑郁药（如阿米替林），开始每晚口服25mg，依据镇痛效果逐渐增加，最高剂量每晚单次口服100mg，60岁以上老年人剂量酌减。亚急性或慢性疼痛可以选择单用加巴喷丁，开始每次100mg，3次/d，可以逐渐增加到每次600～900mg，3次/d。
（二）外用药物治疗
以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1∶5 000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏。
五、转诊及基层随访
带状疱疹属于自限性疾病，可在基层随访，观察皮疹变化及是否伴有感染。如果皮疹泛发或伴有出血坏死，而当地检查、治疗手段有限，或者神经痛剧烈，上述常规治疗无效，建议向上级医院转诊。
【痤疮】
一、定义
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，具有一定的毁容性。各年龄段人群均可患病，好发于15～30岁的青年男女。
二、临床特点
1.好发部位
好发于面部，其次是胸部、背部及肩部，常伴有皮脂溢出。
2.典型表现
初期为与毛囊一致的圆锥形丘疹，如白头粉刺和黑头粉刺，白头粉刺可挤出白色豆渣样物，黑头粉刺圆锥形丘疹中可挤出黑色脂栓。粉刺进一步发展会演变成各种炎症性皮损，表现为炎性丘疹、脓疱和囊肿等。炎性丘疹呈红色，直径1～5mm不等；脓疱大小一致，其中充满了白色脓液；囊肿的位置更深，充满了脓液和血液的混合物，触之有囊性感。炎症性皮损消退后常常遗留色素沉着、持久性红斑或瘢痕，影响容貌。
三、诊断思路
根据青年男女，发生于面部、前胸、后背部位，有粉刺等典型皮损等特点，可以诊断。
四、治疗原则及方法
治疗原则主要为去脂、溶解角质、杀菌、消炎及调节激素水平。
（一）一般治疗
注意清水洗脸，禁止挤压、搔抓粉刺，饮食清淡、忌辛辣，多食新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物。养成良好的排便习惯，纠正便秘。
（二）药物治疗
对于轻度痤疮（仅有粉刺或丘疹），可用维A酸、红霉素、氯霉素等外用。对于中重度痤疮，除了上述外用药物外，还可口服四环素，1.0g/d，连续4周，然后减量至0.5g/d，连服8周。也可口服异维A酸，一般剂量为0.5mg/（kg·d），3～4个月为一个疗程，注意血脂紊乱、致畸等不良反应。
五、转诊及基层随访
痤疮一般进展缓慢，可长期在基层随访，观察皮疹变化及是否伴有感染。如果病情突然加重，并出现发热、关节痛、贫血等全身症状，或经当地常规治疗无效，建议向上级医院转诊。
【皮炎】
本部分内容主要介绍脂溢性皮炎、虫咬性皮炎、接触性皮炎、日光性皮炎。
一、脂溢性皮炎
（一）定义
脂溢性皮炎为发生于皮脂分泌旺盛部的一种慢性炎症性皮肤病。本病可发生于各年龄段，慢性经过，可反复发作。
（二）临床特点
1.好发于头、面、前胸、后背、腋窝等皮脂腺分布较丰富部位。
2.为暗红或黄红色斑，被覆油腻鳞屑或痂，或出现渗出、糜烂并呈湿疹样表现。可伴有不同程度的瘙痒。
（三）诊断思路
根据皮损发作部位及典型表现即可诊断。
（四）治疗原则及方法
本病治疗原则主要为去脂、消炎、杀菌、止痒。控制症状、防止感染。嘱患者生活规律，多吃新鲜蔬菜及水果，限制多脂多糖饮食，忌酒及辛辣刺激食物。少用热水及碱性大的肥皂洗浴。
1.外用药物治疗
常用复方咪康唑霜、复方益康唑霜，伴有少量渗出、糜烂部位可用1%金霉素或0.2%呋喃西林软膏。
2.系统药物治疗
补充维生素B6、维生素B2、复合维生素B或锌剂。
（五）转诊及基层随访
脂溢性皮炎属于慢性反复发作性疾病，可长期在基层随访，指导患者饮食及生活注意事项，观察皮损变化，防止感染。如果经过基层治疗后，效果不佳，病变进一步发展，建议向上级医院转诊。
二、虫咬性皮炎
（一）定义
是指昆虫叮咬人类皮肤而引起的炎性皮肤病。常见昆虫为蚊、螨虫、跳蚤、臭虫、蜂等。好发于夏秋季节。
（二）临床特点
皮损表现为红肿、丘疹、风团或瘀点，有瘙痒感，表面可出现水疱及大疱，局部可见针尖大小咬痕。
（三）诊断思路
根据季节及个人生活环境，依据皮损特点，询问对昆虫暴露史，可明确诊断。
（四）治疗原则及方法
注意个人与环境卫生，避免与宠物、家禽接触。
对各种虫咬性皮炎，若症状轻微，可局部外用糖皮质激素霜，内服抗组胺药物。若为蜂蜇引起，立即将毒刺拔出并挤出毒液，用水冲洗，局部用冰块或冷湿敷。
（五）转诊及基层随访
虫咬性皮炎注意防护后，大部分患者会逐渐好转，可在基层随访，指导患者相关注意事项，如草席应洗清晒干后再用，外出穿长袖衣裤避免蚊虫叮咬。如果皮损泛发、变态反应严重，当地无有效手段，或者蜂蜇后中毒严重有明显全身症状者，建议即刻向上级医院转诊。
三、接触性皮炎
（一）定义
是由于接触某些刺激物或致敏物后，在皮肤或黏膜接触部位发生的炎症反应。常见病因包括动物性（如动物皮毛）、植物性（如荨麻）和化学性（如洗衣粉、染发剂）。
（二）临床特点
分为刺激性接触性皮炎和变应性接触性皮炎。前者指接触物具有强烈刺激性或毒性（如强酸、强碱），任何人接触后均可发生皮炎。后者指接触物基本上是无刺激的，首次接触该物质不发病，1～2周使人体致敏后，再次接触该物质，经24～48h在接触部位及其附近发生皮炎。
皮损表现多样，由于接触物、接触方式及个体反应不同，发生皮炎的形态、范围及严重程度也不相同。轻者皮损为红斑，稍有水肿；重者红斑基础上出现丘疹、丘疱疹；炎症剧烈时可以发生大疱、水疱。水疱破裂则有糜烂、溃疡。皮损境界清楚，局限于接触范围。
（三）诊断思路
根据接触史，在接触部位突然出现境界清晰的皮损，去除原因后皮损可以很快消退等特点，可以诊断。斑贴试验是诊断接触性皮炎最简单可靠的办法。
（四）治疗原则及方法
寻找并脱离致敏接触物，避免再次接触，积极对症处理。
1.外用药物治疗
红肿明显可选用炉甘石洗剂，有渗出可选用3%硼酸溶液，亚急性或慢性期可选用糖皮质激素霜剂或软膏。
2.系统药物治疗
口服抗组胺药物西替利嗪、氯雷他定等。
（五）转诊及基层随访
接触性皮炎脱离致敏接触物后，患者会逐渐好转，可在基层随访，观察皮损变化。若为重度泛发，当地缺乏有效治疗手段，建议向上级医院转诊。
四、日光性皮炎
（一）定义
又称“日晒伤或晒斑”，是由于强烈日光照射后，暴晒处皮肤发生的急性光毒性反应。多见于春夏季，妇女、儿童易发病。
（二）临床特点
日晒后数小时至十余小时内，在暴露部位出现边界清楚的弥漫性红斑，鲜红色，随后红斑逐渐变暗、脱屑，留有色素沉着。严重者可出现水疱、糜烂；自觉灼痛。日晒面积广者，皮损泛发，可引起发热、畏寒、寒战等全身症状。
（三）诊断思路
根据强烈日光暴晒史及典型皮损表现，可以诊断。
（四）治疗原则及方法
以消炎、安抚、镇痛为原则，外用药物为主，必要时加用系统药物治疗。
1.外用药物治疗
一般用炉甘石洗剂和糖皮质激素霜，有渗出可选用3%硼酸溶液湿敷。
2.系统药物治疗
有全身症状时口服抗组胺药物、维生素C等。
（五）转诊及基层随访
日光性皮炎一般可逐渐消退，可在基层随访，给予相应治疗，观察皮损变化，并指导患者预防。若为重度泛发，伴有全身症状，当地缺乏有效治疗手段，建议向上级医院转诊。
【皮肤癣】
一、定义
皮肤癣是指因皮肤癣菌感染皮肤及其附属器所导致的一系列传染性皮肤病，依据感染部位不同临床上可以分为手/足癣、体癣、股癣、头癣和甲癣。皮肤癣菌感染通常局限于表皮，罕见情况下当皮肤癣菌侵入真皮和皮下组织后会导致Majocchi肉芽肿。本部分介绍常见的手/足癣、体癣和股癣。
皮肤癣菌是一类丝状真菌，包括了毛癣菌属、小孢子菌属以及表皮癣菌属。其通过代谢皮肤、毛发和甲中的角蛋白生存。
二、临床特点
1.足癣
又称“香港脚”，是最常见的皮肤癣菌感染。主要致病菌为红色毛癣菌、指/趾间毛癣菌以及絮状表皮癣菌。多见于成年人，青春期之前较少发生。依据不同的临床特点可以分为三种：趾间型、角化过度型或水疱大疱型。罕见情况下会出现溃疡性的皮损。
（1）趾间型：
最常见，脚趾间出现糜烂、鳞屑伴有明显瘙痒，尤以第3、4或4、5两趾间多见。皮损糜烂后出现趾间裂隙将导致明显疼痛。
（2）角化过度型：
皮损主要累及足底和足内外侧面，为弥漫性的角化过度性皮疹，并伴有程度不一的基底红斑。
（3）水疱大疱型：
以伴有瘙痒的囊泡性或大疱性皮疹为典型皮损，皮损基底亦有红斑，触及红斑可出现疼痛。
2.手癣
多继发于足癣。主要表现为指间密集针尖样透明的水疱，伴有瘙痒或有潮湿糜烂、脱屑，或表现为掌部的角化过度性皮疹，或是在手背部出现与体癣相似的环形斑块。
3.体癣
除足部、腹股沟、面部或手部以外的身体其他部位的皮肤癣菌感染称之为体癣。主要致病菌为红色毛癣菌，通过接触染病的皮肤或污染物而导致。皮损俗称为“金钱癣”：初期为圆或椭圆形斑片，呈离心性扩散分布，伴有瘙痒及红色鳞屑；之后由于皮损中心消退，但边缘仍具有活动性，导致边缘出现隆起并继续向外扩展，形成环形斑块，貌似钱币。
4.股癣
主要是由红色毛癣菌导致的腿部皱褶处的皮肤癣、絮状表皮癣菌和指/趾间毛癣菌也可引起。通常是由同时存在的足癣等皮肤癣菌感染播散所致。易感因素通常有：多汗、肥胖、糖尿病和免疫缺陷，而男性更加多见。其常位于大腿近端内侧，可播散至会阴、肛周和臀部，但阴囊通常不被累及。皮损为离心性播散分布的红色斑片。与体癣类似，中心部分消退，但边缘清楚且呈略微隆起，也可出现小水疱。
三、诊断思路
根据出现部位和出现典型的皮损时，应当高度怀疑皮肤癣菌感染。因为多种皮肤病可以出现类似的症状，尤其是体癣和股癣，需要与银屑病、钱币状湿疹、亚急性皮肤型红斑狼疮以及玫瑰糠疹等进行鉴别。使用氢氧化钾涂片检查可快速确诊皮肤癣菌感染。若皮损处出现明显糜烂、溃疡或恶臭，应进行细菌培养和革兰氏染色，了解是否有继发性细菌感染。
四、治疗原则及方法
大多数局限性皮肤癣菌感染以局部治疗和护理为主。局部抗真菌药物主要为凝胶或乳膏，包括唑类、烯丙胺类、环吡酮、布替萘芬和托萘酯等，通常治疗需要持续2～4周。其中足癣和股癣较易复发，需强调护理。例如：足癣患者可以使用干燥性足粉、避免穿密闭不透气的鞋袜而保持足部干燥，可以减少复发；而股癣患者，应当通过使用全棉内衣裤，避免穿着不透气的衣物以及使用爽身粉来减少复发。股癣患者较易合并足癣和甲真菌病，应当同时治疗。
五、转诊及基层随访
当治疗效果不佳、反复复发或合并细菌感染时，应当转至上级医院的皮肤科进行进一步治疗。反复复发者应当注意是否合并有糖尿病、原发或继发性免疫缺陷病等病史，或者正在接受免疫抑制剂或者类固醇皮质激素治疗，再随访时应当了解这些基础疾病并同时加以控制。
【湿疹】
一、定义
湿疹，又称“特应性皮炎”，是一种瘙痒性慢性炎症性皮肤病，主要表现为皮肤干燥和严重瘙痒。所谓“特应性”指的是这种皮炎与变态反应相关，患者也通常存在与变态反应相关的一系列特应症或有相应的家族史，例如过敏性鼻炎、哮喘，血清中免疫球蛋白E（IgE）明显升高等。
尽管成人也会受累，但湿疹最常发生于儿童。存在上述特应症或者有参与皮肤屏障功能的基因突变都是其发生的高危因素。
二、临床特点
皮肤干燥和严重瘙痒是湿疹的两大特征。随着患者年龄的不同以及疾病活动度的差异，湿疹的临床表现也有差别。绝大部分（约85%）的湿疹在5岁之前发病，60%起病于1岁之前。
婴幼儿（0～2岁）：常常与食物过敏有关，主要变应原为牛乳蛋白、鸡蛋白和大豆蛋白。湿疹主要累积四肢伸侧面和脸颊或头皮，但很少波及尿布区。其皮损主要表现为发红、鳞屑和结痂，并出现严重瘙痒。急性期时可出现水疱，严重者伴有浆液性渗出、结痂，常伴有局部细菌感染。
儿童及青少年（2岁后至青春期）：与婴幼儿不同，此时湿疹常位于四肢关节屈侧面（如肘窝、腘窝、手腕的掌侧、脚踝）及躯干部，表现为苔藓样斑块，伴有抓痕以及色素沉着。
成人湿疹主要为皮肤屈侧局限性的苔藓化皮损。少见情况下累及面部、颈部及手部。
所有年龄段中，重症的湿疹可出现于除腋窝、腹股沟或臀部以外的任何区域。此外，湿疹患者可出现多种特应性皮肤特征，可支持湿疹的诊断。例如：毛周角化病、掌纹增多、白色糠疹、眶周黑晕和眶下皮纹或皱褶加重、眉毛外侧部分稀疏或消失、耳下和耳后裂隙，以及乳头湿疹。
部分患者存在变异型临床表现，可能是这些患者湿疹的唯一临床表现。变异型又可以分为形态学变异型（钱币状、结节性痒疹型和毛囊型湿疹）和区域变异型（特应性手部湿疹、眼睑湿疹和特应性唇炎）。
此外有很多疾病与湿疹伴发，其中包括寻常性鱼鳞病、过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏、过敏性结膜炎、角膜炎。湿疹患者发生贫血、心血管疾病的风险增高，并常常伴有注意力缺陷与多动障碍、抑郁和焦虑等精神疾病。
三、诊断思路
根据病史、皮损的形态和分布及相关临床症状就可以作出湿疹的临床诊断。但湿疹是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要依据标准。我国中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心于2014年发布的《中国特应性皮炎诊疗指南》中推荐使用Williams诊断标准进行湿疹的诊断。
湿疹的Williams诊断标准分为主要标准和次要标准。确定诊断需要主要标准合并3条或3条以上的次要标准。
主要标准：皮肤瘙痒。
次要标准：①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）。
实验室检查包括外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、吸入变应原、食入变应原检测，也可进行斑贴试验确定变应原。但目前并未常规用于评估疑似特应性皮炎的患者。然而，对于特定患者，皮肤活检的组织学检查或其他实验室检查（如血清IgE、氢氧化钾涂片检查、斑贴试验和基因检测）有助于排除其他皮肤病。
四、治疗原则及方法
湿疹的治疗主要由基础治疗、外用药物局部治疗和全身系统性治疗，通过消除加重因素、恢复皮肤屏障功能、保持皮肤水分、减轻皮肤炎症，以达到减轻症状，防止加重，降低治疗风险的目的。
1.基础治疗
包括沐浴和外用润肤露。沐浴水温应在40℃以内，不超过15min，选用低敏无刺激的洁肤用品。外用润肤露有助于恢复皮肤屏障功能，沐浴后应擦干皮肤立即使用。此外每日至少使用2次润肤露。
2.外用局部药物
包括糖皮质激素、外用抗生素和外用钙调神经磷酸酶抑制剂。根据患者年龄、身体受累区域及皮肤炎症的程度来选择不同的药物进行治疗。轻度：采用弱效糖皮质激素，2次/d，持续2～4周。中度：使用中强效糖皮质激素。面部湿疹只能使用弱效糖皮质激素，且不超过3周。对于外用皮质类固醇不能控制的面部或皮肤皱褶处的湿疹，建议外用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）。重度：患者在使用外用激素或者钙调磷酸酶抑制剂缓解后，应当积极主动使用中强效糖皮质激素维持治疗防止复发。具体用法为：1次/d，每周连用2d，最多连用16周。重度患者尤其是当有渗出的皮损出现时，常因为细菌、真菌定植合并感染使病情加重，因此对于这类患者外用抗生素有利于病情控制，用药以1～2周为宜。此外，0.9%的氯化钠溶液、1%～3%的硼酸溶液湿敷对于湿疹急性期的渗出有较好疗效。
3.系统性药物治疗
对于瘙痒明显或者合并过敏性鼻炎、哮喘等患者可以使用抗组胺药物、肥大细胞稳定剂、白三烯受体拮抗剂等。湿疹严重者可口服使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等，但应严密监测不良反应。
五、转诊及基层随访
中重度湿疹、湿疹伴有严重感染或者激素依赖时，建议转诊至上级医院皮肤专科进行进一步处理。基层随访时除监测药物不良反应外，应当着重加强湿疹相关护理的患者教育。患者教育在湿疹随访当中非常重要。医生应告知患者及其护理人员：内衣应以纯棉、宽松为宜；应避免剧烈搔抓和摩擦；注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等；避免饮酒和辛辣食物；观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的不良反应，并提醒患者定期复诊等。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能好的疗效。
【荨麻疹】
一、定义
荨麻疹定义为由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒。荨麻疹是皮肤科常见疾病，一般人群中的患病率约为20%。严重者会发生血管性水肿甚至窒息、过敏性休克。
根据病程常分为急性（荨麻疹病程不足6周）和慢性（荨麻疹反复发作，每周大多数时间患者反复出现症状和体征，持续6周或以上）。
二、临床特点
荨麻疹的皮损特点为局限性隆起的圆形、椭圆形或匐行形红斑，通常伴中央部分苍白，其大小不一，又称“风团”。单个荨麻疹常在数分钟至数小时内出现并扩大，随后在24h内消失，不留瘢痕。通常不痛，但瘙痒剧烈，瘙痒症状经常在夜间最严重。
荨麻疹伴发的血管性水肿通常累及面部、唇部、四肢和/或生殖器。
三、诊断思路
荨麻疹的诊断依据详细病史及体格检查证实存在特征性皮损。
病史包括：皮损（风团）的病程、诱发因素、发作频率、持续时间、数目、瘙痒；过去是否发生过荨麻疹；是否有变态反应或全身性变态反应的其他症状和体征；以及其他系统性疾病/慢性疾病史以及药物应用。
体格检查：除特征性皮损检查以外，还包括是否存在血管性水肿（尤其是头面部的）、生命体征评估（是否存在心动过速、血压下降、呼吸增快/困难），以尽快识别出危及生命的过敏性休克和喉头水肿。
四、治疗原则及方法
急性荨麻疹常呈自限性，治疗的重点为短期缓解瘙痒和血管性水肿。主要使用的药物为抗组胺药（H1受体拮抗剂）。不论成人还是儿童，均应首选第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定），而不是第一代抗组胺药（苯海拉明、氯苯那敏）。其中西替利嗪和氯雷他定的使用剂量一致：成人和6岁及以上的儿童，一次10mg，1次/d；2～5岁儿童的常规剂量为5mg/次，1次/d。对于单纯性荨麻疹患者，大部分不需要使用糖皮质激素。但明显的血管性水肿或症状持续多日，则可在抗组胺药治疗中加用短疗程的糖皮质激素。
五、转诊及基层随访
由变应性病因引起新发荨麻疹的患者（例如食物或药物过敏），应看变态反应专科医生。若存在哮喘发作、喉喘鸣甚至过敏性休克时，应先立即抢救后，待生命体征平稳后进行转诊。大约1/3的新发荨麻疹病例可能为持续性，如果对于数周后症状仍持续存在或者症状难以控制的患者，需转诊至上级医院的皮肤科或变态反应科。
【药疹】
一、定义
药疹是口服、注射或局部使用药物后，引起人体皮肤的不良反应。很多药物都可以引起药疹，最常见的有解热镇痛药、抗生素、镇静催眠药、抗癫痫药、中草药等。
二、临床特点
药疹临床表现多样，同样的药物可引起不同类型的药疹，不同药物也可引起同种类型的药疹。最常见的药疹类型为发疹型和荨麻疹型，其他还有固定型、湿疹型、紫癜型、多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型等，其中大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型病情严重，可以致死。
1.发疹型药疹
又称“猩红热型”“麻疹型”，是药疹中最常见的一种类型，约占所有药疹的90%。常见于应用氨基青霉素、头孢类、解热镇痛类药物之后，皮损常在首次用药1周内出现。临床表现为突然出现的弥漫性针头至粟粒大小的红色斑丘疹，密集对称分布，形态如麻疹样或猩红热样。半数以上病例在停药后1～2周完全消退。如未及时治疗，可能发展成重型药疹。
2.荨麻疹型药疹
较常见，约占所有药疹的5%。常见药物除上述外，还有造影剂、血清制品等。临床表现与急性荨麻疹相似，风团泛发全身，但比一般荨麻疹色泽红、持续时间长，可伴有刺痛、触痛。也可出现发热、关节痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等，严重者甚至可出现过敏性休克。
三、诊断思路
皮损出现前详细的用药史是诊断的重要依据。结合患者过去的用药史、药疹史及此次用药与发病的关系，综合分析明确诊断。停用致敏药物后皮疹好转也有助于诊断。
四、治疗原则及方法
首先停用致敏药物，包括可疑致敏药物，多饮水或静脉输液加速药物排出，防止和治疗并发症。
1.系统药物治疗
可给予抗组胺药物、维生素C及钙剂等，必要时给予小剂量泼尼松（＜30mg/d），皮损好转后逐渐减量。
2.外用药物治疗
可外用炉甘石洗剂、糖皮质激素霜剂等。
五、转诊及基层随访
轻型药疹可在基层治疗随访，观察皮疹是否好转及有无并发症出现。如果皮损进展迅速，并波及全身，皮损处伴水疱、糜烂、渗出，考虑为重型药疹时，建议向上级医院转诊。
【性传播疾病】
性传播疾病简称“性病”，主要指通过性行为、类似性行为及间接接触传播的一组传染性疾病，不仅引起泌尿生殖器官病变，还可通过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。给个人、家庭及社会均造成极大影响。我国传染病防治相关法规规定的性传播疾病包括淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎（宫颈炎）、生殖器疱疹、软下疳、淋病性淋巴肉芽肿和艾滋病等八种疾病，本节着重介绍尖锐湿疣、生殖器疱疹、梅毒三种类型。
尖锐湿疣
一、定义
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的疣状增生性性传播疾病。常见于性活跃的中青年人群。潜伏期一般1～8个月，平均3个月。
二、临床特点
主要发生在生殖器、会阴及肛门等部位，男性多见于冠状沟、龟头、包皮、尿道口、肛门，女性多见于大小阴唇、子宫颈、阴道、尿道及肛周，初期出现淡红色小丘疹、顶端尖锐，逐渐增大增多，形成大小不等的疣体。可呈鸡冠状、菜花状，表面易糜烂，一般无明显自觉症状。
三、诊断思路
根据不洁性接触病史、典型临床表现及醋酸白试验（用3%～5%醋酸液涂于患处5min后，病灶局部变白为阳性）可诊断。若有条件进行组织病理检查亦有助于明确诊断。
四、治疗原则及方法
治疗以局部去除疣体为主，辅助抗病毒和提高免疫功能药物。
1.物理治疗
如激光、冷冻、电灼、微波等，可酌情选用。
2.外用药物
可选择0.5%鬼臼毒素酊，50%三氯醋酸液等。
3.抗病毒和提高免疫功能药物
可选择干扰素、胸腺素等。
五、转诊及基层随访
尖锐湿疣多需长时间、多次治疗才可达到理想效果，可在基层随访，观察症状是否好转、有无并发感染。如果症状不典型、当地无法确诊，或经过现有手段治疗后效果不佳，或疣体巨大需手术切除，建议向上级医院转诊。
生殖器疱疹
一、定义
生殖器疱疹是单纯疱疹病毒（HSV）感染生殖器及肛周皮肤黏膜导致的慢性、复发性、难治愈的性传播疾病。最常由HSV-2所致，少数由HSV-1引起。常见于性活跃的青中年人群。首次感染潜伏期为2～14d，平均3～5d。
二、临床特点
好发于外生殖器、会阴等处。男性多见于包皮、龟头、冠状沟等处，女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处。
1.原发性生殖器疱疹
指首次感染HSV-1或HSV-2。典型皮损为簇集或散在的小水疱，很快破裂形成糜烂或浅溃疡，后结痂自愈。表现为疼痛剧烈的龟头炎、外阴炎或阴道炎。可伴有腹股沟淋巴结肿大、发热、乏力等症状。病程一般为2～3周。
2.复发性生殖器疱疹
原发性疱疹消退后，1～4个月内病情复发，皮损一般于原部位出现。临床症状常较原发轻微，水疱数量少，发疹前常有前驱症状（如局部针刺感、烧灼感等），病程一般为7～10d。可间隔2～3周或月余复发多次。
三、诊断思路
根据病史如接触史、反复发作史，典型皮损特点簇集小水疱、好发于生殖器和会阴处等，可以作出初步诊断。若有条件进行病毒培养鉴定更有助于临床确诊。
四、治疗原则及方法
治疗原则为缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。出现临床症状时应避免性生活。
1.系统药物治疗
（1）原发性：
阿昔洛韦每次200mg，5次/d，或每次400mg，3次/d，口服；或盐酸伐昔洛韦500mg，2次/d，口服；或泛昔洛韦每次250mg，3次/d，口服。疗程均为7～10d。
（2）复发性：
采用间歇疗法，最好出现前驱症状或皮损出现24h内开始治疗。阿昔洛韦每次200mg，5次/d，或每次400mg，3次/d，口服；或伐昔洛韦每次500mg，1～2次/d，口服；或泛昔洛韦每次125mg，2次/d，口服。疗程一般为5d。
（3）频繁复发性（1年复发6次以上）：
为减少复发次数，可采用持续抑制疗法，即阿昔洛韦每次400mg，3次/d，口服；或伐昔洛韦每次500mg，1次/d，口服；或泛昔洛韦每次250mg，2次/d，口服。一般需连续口服6～12个月。
2.外用药物治疗
以收敛、干燥和防止继发感染为主，可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦软膏或炉甘石洗剂。
五、转诊及基层随访
生殖器疱疹为病毒感染，可自愈，可在基层随访，及早给予抗病毒治疗及观察皮损是否好转，有无并发症出现，指导患者生活中注意事项。若生殖器疱疹严重感染或伴有并发症（如播散性感染、肺炎、肝炎，或中枢神经系统并发症如脑膜炎），或患者为妊娠妇女，建议向上级医院转诊。
梅毒
一、定义
梅毒是由梅毒螺旋体通过性交、血液、胎盘等途径感染引起的一种慢性系统性传染病。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期侵犯心血管系统、中枢神经系统及全身各系统，危害极大。
二、临床特点
梅毒通常是性接触获得，也可在出生前被感染（先天梅毒）。按照病程分为早期梅毒（病程小于2年）和晚期梅毒（病程大于2年）。早期梅毒又分为一期、二期和早期潜伏梅毒，晚期梅毒分为三期和晚期潜伏梅毒。
1.一期梅毒
潜伏期2～4周，主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。典型的硬下疳初起为小红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个无痛性圆形或椭圆形溃疡，质硬，好发于外生殖器部位。未经治疗的硬下疳可持续3～4周或更长时间，经治疗在1～2周后消退。硬下疳出现1～2周后，可出现单侧腹股沟或患处附近淋巴结肿大。
2.二期梅毒
一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体通过血行和淋巴管播散全身，引走皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。多见于感染后7～10周。皮疹表现为掌跖部、躯干、四肢的斑疹、丘疹、斑丘疹及肛周扁平湿疣等。掌跖部位梅毒疹为铜红色斑疹或斑丘疹，有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。
3.三期梅毒
早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3～4年（最早2年，最晚20年），40%患者发生三期梅毒。皮肤黏膜损害主要表现为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿。其中梅毒性树胶肿，又称“梅毒瘤”，是三期梅毒的标志。三期梅毒可累及心脏、神经等多系统。
三、诊断思路
梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。实验室检查手段有：
1.病损分泌物做涂片
在暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体即可确诊。
2.血清学检查
（1）非梅毒螺旋体血清试验：
常用的有快速血浆反应素试验（RPR），性病研究试验（VDRL）。适用于人群筛查，可做定量试验，用于观察疗效。
（2）梅毒螺旋体血清试验：
常用的有梅毒螺旋体粒凝集试验（TP-PA），荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）。大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性，可用其作为梅毒初筛试验。
四、治疗原则及方法
治疗越早效果越好，治疗要规范、足疗程，性伴侣应同时诊治。
1.常用药物
（1）青霉素类：
为首选药物，常用有苄星青霉素、普鲁卡因青霉素等。
（2）四环素类和红霉素类：
作为青霉素过敏者的替代治疗药物，妊娠梅毒禁用四环素类药物。
2.治疗方案
（1）早期梅毒：
苄星青霉素240万IU，分两侧臀部肌内注射，1次/周，连续2～3次；或者普鲁卡因青霉素80万IU/d，肌内注射，用10～15d。若青霉素过敏，可选用头孢曲松钠1.0g/d静脉注射，用10～14d；或口服四环素类药物（多西环素100mg，2次/d；米诺环素100mg，2次/d，15d；或口服大环内酯类药物（阿奇霉素0.5g，1次/d或红霉素0.5g，4次/d，15d。
（2）晚期梅毒：
苄星青霉素240万IU，分两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3～4次；或者普鲁卡因青霉素80万IU/d肌内注射，用20d。若青霉素过敏，可选用四环素类或大环内脂类药物，治疗30d，剂量同上。
五、转诊及基层随访
梅毒确诊后，可在基层医院随访用药，并追踪其临床表现。对于未确诊患者，或经过现有手段治疗后效果不佳，或伴有心血管系统、神经系统等损害时，应向上级医院转诊。