第九节 心理精神疾病
【精神分裂症】
一、定义
精神分裂症是一组病因未完全阐明的精神病，常有感知觉、思维、情感和行为等方面的障碍和精神活动不协调，一般无意识及明显的智能障碍。发病机制尚未完全明确，目前认为多因素包括遗传因素、个体心理的易感素质和外部社会环境的不良因素，对疾病的发生发展起作用。终生患病率约为1%，男女患病率大致相等，多起病于青壮年，病程多迁延。
二、临床特点
1.起病特点
大多数精神分裂症患者初发年龄在青春期至30岁之间。起病多隐袭，急性起病者较少。
2.主要症状
临床表现错综复杂，可出现各种精神症状。思维障碍是最主要、最本质的症状，包括思维内容障碍（最多见的是被害妄想与关系妄想）、思维形式障碍（思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性）。感知觉障碍以言语性幻听最为常见。情感迟钝或平淡，意志减退，缺乏主动性，行为怪异。
3.一般无意识障碍及明显的智能障碍
患者意识通常是清晰的，一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性患者，由于缺乏社会交流和接受新知识，可有智能减退。
三、诊断思路
精神分裂症的诊断主要结合病史、临床症状、病程特征。诊断需要患者在1个月或以上的大部分时间内存在①到④中至少一项，或⑤到⑧中至少两项：①思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；②被影响、被控制或被动妄想，妄想性知觉；③幻听；④持续性妄想；⑤伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；⑥思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；⑦紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；⑧“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调；⑨个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。第9条仅用于诊断单纯型精神分裂症，且要求病期在一年以上。
诊断还需要进行体格检查和实验室检查排除躯体疾病、脑器质性疾病、药物或精神活性物质所致精神障碍。
四、治疗原则及方法
抗精神病药物应作为首选的治疗措施，而健康教育、心理社会干预、康复治疗等措施应该贯穿治疗的全过程。药物治疗效果不佳，或有频繁自杀、攻击冲动、木僵违拗的患者，急性期可行电休克治疗。
（一）药物治疗
1.一般原则
应遵循早期治疗、足量、足疗程、单一用药、个体化用药的原则。从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理调整。一般不能突然停药。
2.治疗程序与时间
包括急性治疗期（至少4～6周）、巩固治疗期（至少6个月）和维持治疗期。维持治疗期根据不同情况而定，通常维持2～5年。
3.抗精神病药物种类
第一代抗精神病药的代表药物为氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等，副反应较多。第二代的代表药物为利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等，副反应相对较少。
（二）电休克治疗
电休克治疗是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。目前，有条件的地方已推广采用改良电休克治疗，在通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽搐，避免骨折、关节脱位等并发症，更为安全。
（三）心理与社会干预
1.家庭干预
内容是提高监护人和患者对疾病的理解，学习应对压力的方法，指导家庭成员如何与患者相处。
2.社会技能训练
训练患者的各种技能，提高适应社会的能力。
3.社区管理
《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“重性精神疾病患者管理服务规范”要求社区对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者包括精神分裂症，进行随访评估、分类干预、信息管理、健康体检。
五、转诊及基层随访
对于急性期患者，均应转诊到精神卫生专科医院进行诊治。慢性稳定患者，需定期到精神卫生专科医院进行门诊评估、配药。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，社区在将精神分裂症患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案。每年进行1次健康检查，每年至少随访4次。随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
【焦虑障碍】
一、定义
焦虑是应激状态下正常情感反应，属于人体的防御性心理、生理反应，多数不需医学处理。持久和严重的焦虑，则属于病理性焦虑，需要加以关注。焦虑障碍有特定的反复出现的恐惧和害怕，且自己认为这是不合理、不现实和令人烦扰的，病程持续较长，对社会功能造成影响。焦虑障碍涵盖一组精神疾病，临床上最常见的是广泛性焦虑障碍、惊恐障碍。浙江省、山东省、青海省、甘肃省的汇总数据显示，成年居民焦虑障碍的月患病率达5.6%。一般认为，焦虑障碍是一组应激相关性疾病，而我国现阶段正处在应激水平较高的社会-经济转型期，可以预期焦虑障碍的患病率还有可能攀升。
二、临床特点
1.广泛性焦虑障碍
以焦虑为主要临床表现，患者常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者常因自主神经症状就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗。
2.惊恐障碍
又称“急性焦虑障碍”，主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5～20min，伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状，临床上常容易与心脏病混淆而误诊。
三、诊断思路
1.广泛性焦虑障碍
患者在至少6个月的多数时间内存在过分的焦虑和担心，症状通常包含恐慌（为将来的不幸烦恼、感到忐忑不安），运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松），自主神经活动亢进（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）。
2.惊恐障碍
患者以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。在大约1个月之内存在数次严重焦虑（惊恐）反复发作。并且发作出现在没有客观危险的环境；发作不局限于已知的或可预测的情境；发作间期基本没有焦虑症状。
四、治疗原则及方法
（一）治疗原则
综合：焦虑障碍的发生、发展是生物-心理-社会因素综合的结果，它的防治必须采取生物、心理、社会的综合治疗原则。多数焦虑障碍呈慢性发作性病程，治疗的目标并非仅为了控制急性症状，还必须进行巩固治疗，以防止和减少复发，还需要进行包括康复在内的维持治疗，促进功能恢复。
全程：全病程治疗是治疗的另一原则。在强调规范化治疗的同时，也强调根据患者的具体情况设计治疗方案、采取以人为本的治疗原则。特别是对于儿童青少年，处于妊娠期、围产期或哺乳期的女性以及老年人等特殊群体，治疗更需因人而异。
（二）药物治疗
推荐使用新型抗抑郁药，丰富的循证医学证据证明它们在控制焦虑症状和预防复发等方面的疗效和安全性，特别是需要长期治疗时无依赖性，更是选择该类药物的重要理由之一。苯二氮
类药必要时可以使用，特别是在急性治疗时起效较快，可以和新型抗抑郁药联合使用，在症状减轻或控制后即宜停用。
（三）心理治疗
心理治疗对于焦虑障碍有肯定的疗效。支持性心理治疗适用于所有焦虑障碍。更加正规的心理治疗，如认知行为疗法治疗轻中度焦虑障碍。心理治疗还能提高治疗依从性，对于那些不宜药物治疗的患者，例如妊娠妇女，更应属首选。
五、转诊及基层随访
对于急性焦虑患者，均应转诊到精神卫生专科医院进行诊治。慢性稳定患者，可在社区仅接受心理治疗或药物合并心理治疗。
焦虑障碍的公众知晓率很低，许多焦虑患者求诊都是就诊于非精神专科。因此，提高非专科医师的焦虑障碍的诊疗能力，特别对本组疾病的识别能力，至关重要。从长远看，像焦虑障碍这类常见病，全科医生应该发挥重要作用。社区也需要组建专业的合格的心理治疗队伍。同时需要加强公众健康教育，让群众知道焦虑障碍是疾病，是一类应予治疗的疾病，而且是可以治疗的疾病。
【抑郁障碍】
一、定义
抑郁障碍以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。抑郁症是最常见的抑郁障碍。女性患病率高于男性1倍以上，几乎每个年龄段都可能发生，以30～40岁居多。由于调查方法、工具等不同，全球不同国家、地区报道的患病率相差甚远。发病机制尚不清楚，遗传因素、神经生化因素、心理社会因素等对本病的发生有明显影响。
二、临床特点
1.起病特点
大多数为急性或亚急性起病，好发于秋冬季。
2.主要症状
典型表现为“三低”症状：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退，但不一定全部出现在所有患者中。发作应至少持续2周，并且不同程度地损害社会功能，或给本人造成痛苦或不良后果。
3.抑郁障碍与自杀
抑郁障碍的自杀率为10%～15%，首次发作后的5年间自杀率最高。对于抑郁障碍患者，务必进行自杀风险的评估。
三、诊断思路
根据症状的数量、类型及严重度分为轻度、中度、重度抑郁。典型症状为：心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等。其他常见症状有：①集中注意和注意的能力降低；②自我评价降低；③自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。诊断需要病程持续至少2周。轻度抑郁需具有至少2条典型症状，再加上至少2条其他症状，且日常工作和社交活动有一定困难，社会功能受到影响。中度抑郁需具有至少2条典型症状，再加上至少3条其他症状，且工作、社交或家务活动有相当困难。重度抑郁需3条典型症状都存在，并加上至少4条其他症状，几乎不能继续进行工作、社交或家务活动。
四、治疗原则及方法
抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，有效率60%～80%。根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用。因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。
（一）药物治疗
1.治疗程序与时间
因抑郁障碍为高复发性疾病，目前倡导全病程治疗，分为急性期治疗（6～8周）、巩固期治疗（4～6个月）和维持期治疗（首次发作者3～4个月，2次以上复发者，至少维持2～3年，多次复发者主张长期维持治疗）。
2.抗抑郁药种类
抗抑郁药品种多达30余种，国内外常用的几种抗抑郁药为：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀等；选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛、安非他酮、曲唑酮、奈法唑酮；去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），如米氮平等。
3.治疗方法
尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。剂量逐步递增，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4周）。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
（二）心理治疗
对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者及轻度抑郁或恢复期患者，建议合并心理治疗。支持性心理治疗，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。认知行为治疗、叙事治疗等技术，能帮助患者识别和改变认知歪曲，矫正不良行为，改善人际交往能力等，从而减轻或缓解患者的症状。
（三）物理治疗
1.电休克治疗或改良电休克治疗
对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，应首选电休克或改良电休克治疗；对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电休克治疗。电休克治疗见效快，疗效好，6～12次为一疗程。
2.重复经颅磁刺激治疗
基本原理是磁场穿过皮肤、软组织和颅骨，在大脑神经中产生电流和引起神经元的去极化，从而产生生理效应。常见不良反应有头痛、癫痫发作和认知功能损害。
五、转诊及基层随访
对于中、重度抑郁患者，尤其是有自杀言行的患者，均应转诊到精神卫生专科医院进行诊治。慢性稳定患者，或轻度患者，可在社区仅接受心理治疗或药物合并心理治疗。
社区应加强关于抑郁障碍的健康教育活动，提升全社会对该病的认识，提供更多科学就医的信息，进一步消除大众的偏见和歧视。
【睡眠障碍】
一、定义
睡眠障碍通常分为四大类：睡眠的启动与维持困难（失眠）、白天过度睡眠（嗜睡）、24h睡眠-觉醒周期紊乱（睡眠-觉醒节律障碍）、睡眠中异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇）。在临床实践中，失眠可能是除疼痛以外最常见的临床症状，在女性和老年人中较为多见。失眠可引起焦虑、抑郁情绪，或恐惧心理，并可导致精神活动效率下降以致影响社会功能。患病率为10%～20%。
二、临床特点
1.失眠的相关因素
急性应激是失眠的常见原因，如精神紧张、躯体不适、思虑、时差反应、睡眠环境改变等。兴奋性药物也可以引起失眠，如咖啡因、茶碱、甲状腺素、可卡因、皮质激素和抗帕金森病药。心理学失眠常因过分关注自己的入睡困难，以致思虑过度、兴奋不安或焦虑烦恼，在他们试图入睡或继续再睡时相应的沮丧、愤怒和焦虑情绪使他们更清醒以致难于入睡。此类失眠约占失眠总数的30%。精神疾病也会引起失眠，如抑郁症导致的早醒。
2.临床表现
主要为入睡困难、睡眠不深、易醒和早醒、醒后再次入睡困难，还有些患者表现为睡眠感的缺失。对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心会加重失眠，失眠者常陷入这样的恶性循环。长期失眠可导致情绪不稳、个性改变。长期以饮酒或使用镇静催眠药物来改善睡眠者还可引起酒精和/或药物依赖。
三、诊断思路
对非器质性失眠症的诊断需要考虑以下问题：①主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差；②这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；④睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
四、治疗原则及方法
治疗失眠，不能单纯依靠镇静催眠药物，而要医患共同努力，密切配合，消除病因，正确理解失眠，坚持执行治疗计划。
（一）睡眠卫生教育
指导患者的睡眠习惯和睡眠卫生知识，减少或排除干扰睡眠的各种情况，包括白天减少兴奋性物质（咖啡、茶）的摄入，尤其要避免下午或晚间的摄入。避免烟酒，尤其在临近就寝时。进行规制锻炼，但不安排在就寝前3h之内。避免打盹，尤其在傍晚或睡前。保持规律的就寝和起床时间，安排充足的时间来保证睡眠。避免在床上进行阅读、工作、看电视、打电话、思考或用电脑等活动。避免就寝前饱餐，正餐应在就寝前至少2h完成。电脑、手机、游戏、电视节目、新闻广播等可能会延迟或干扰睡眠。睡眠时卧室环境应黑暗、无干扰性噪声，温度适中稍冷（温暖的房间往往会促进觉醒），且通风和整洁。需保持枕被、床垫和床单的舒适。从睡眠中醒来时不看钟表。
（二）认知治疗
提高患者对睡眠的正确认识以及减少睡眠前焦虑而达到治疗的目的。进行睡眠教育，告知患者人与人之间和夜与夜之间的睡眠都存在差异；入睡时间或夜间醒来在30min或以内属于正常。睡眠教育通过对正常睡眠知识的学习，可帮助解决错误信念。认知治疗的重点是认知重构，失眠患者常持有对睡眠的错误态度和信念，如“没有药我就不能睡眠”“若不能睡眠我的生活就会毁掉”等。这会引起他们对自我睡眠能力的担忧和焦虑，导致干扰睡眠的认知唤醒。认知唤醒又进一步加重对睡眠的担忧和焦虑，导致焦虑与唤醒恶性循环。认知重构即用正确的信念和态度取代原来错误的认知。
（三）行为治疗
帮助患者建立有规律的睡眠节律，克服睡前焦虑的行为调整方法，包括放松训练、刺激控制训练、自由想象训练等。
（四）药物治疗
临床上主要使用苯二氮
类药物，如艾司唑仑等。非苯二氮
类药物，如唑吡坦、右佐匹克隆等，因较少发生不良反应，目前更常用。无论选择哪种药物，都要注意短期使用，以免形成药物依赖。
五、转诊及基层随访
多数失眠患者可以在全科门诊进行治疗，急性期患者使用促眠药物辅以认知行为治疗。对于顽固失眠患者，可转诊到精神卫生专科医院进行诊治。
在社区，可以鼓励患者进行体育锻炼，如有氧运动、快速行走等，可促进睡眠。太极、瑜伽、冥想等放松训练，可降低患者焦虑感，有利于睡眠。