第四十一节　失眠

失眠是以入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，是睡眠障碍中最常见的类型。严重失眠会影响患者的身心健康和生活质量。

一、常见病因

失眠可单独存在，或与精神障碍、躯体疾病、药物滥用等共病，具体见表1-0-41-1。

二、常见病因的识别

各种躯体疾病、精神障碍有明确的病史特点、体格检查和实验室检查依据，药物/物质引起的失眠则有相关的用药史或物质接触史。表1-0-41-2仅举例单纯失眠的识别。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

1.失眠的特点、发作频次及持续时间、平时睡眠习惯、平均睡眠时间、睡眠节律。

2.日间精神状态和工作效率。

3.年龄、性别。

4.睡前状况，如睡眠环境及入睡前的行为和心理活动，有无焦虑、情绪低落等情况。

5.有无躯体疾病、精神障碍、神经系统疾病病史及诊疗情况。

6.有无镇静催眠药、精神药物等服用史。

7.有无长期酗酒、吸烟等不良嗜好。

8.既往史、家族史。

9.有无应激及生活事件。

（二）体格检查要点

1.全面体格检查，排除躯体疾病。

2.必要时精神检查（言语、行为、情绪、思维、认知等），了解患者精神状态。如有无情绪低落或焦虑情绪；有无言语、思维紊乱；有无行为异、妄想、幻觉等。抑郁患者一般说话可能很轻很慢，焦虑患者则比较急切，精神病患者可出现思维、言语紊乱。

（三）辅助检查

可通过睡眠日记评估，条件允许可行多导睡眠图检查。睡眠日记主要包括以下内容。①一般情况：姓名，性别，年龄，婚姻状况等；②醒后记录内容：睡觉时间，入睡时间，觉醒次数，总离床时间，总睡眠时间等；③上床前记录内容：情绪状态，运动情况，饮酒情况，药物使用情况，精力状态，工作、学习、社交情况等。

（四）诊断提示

1.失眠症状+社会功能受损+每周至少3次，持续至少1个月+无躯体疾病/用药史→慢性失眠

2.失眠症状+社会功能受损+每周少于3次，且持续不到1个月+无躯体疾病/用药史→短期失眠

3.失眠症状+社会功能受损+每周至少3次，持续至少1个月+症状与躯体疾病/药物有关→继发失眠

四、治疗原则

失眠的治疗包括药物治疗与非药物治疗。

1.非药物治疗

（1）睡眠卫生教育和心理治疗：

提供一些睡眠知识，如尽量不要饮酒、吸烟，傍晚后不要饮茶或含咖啡因的饮品；规律的运动有助于睡眠，需避免傍晚后剧烈运动。消除患者对失眠的恐惧，预防和纠正不良睡眠认知；营造舒适的睡眠环境，养成良好的睡眠习惯，合理安排睡眠时间。对于严重的失眠患者可进行睡眠行为控制。有睡意时方上床睡觉；避免在床上做如看书、看电视等与睡眠无关的事；避免白天打盹，尽量不午睡；若上床后20min仍未入睡，则起床做些事情，有睡意再上床睡觉；无论夜间睡眠如何，早晨应定时起床；避免长期服用镇静催眠药，有需要者可间断服用。

（2）物理疗法：

如超声、磁疗、音乐疗法、推拿、按摩等。

2.药物治疗

长期服用镇静催眠药，多会有药物依赖及停药反弹，原则上按需、间断、足量、个体化给药，缓慢减药、逐渐停药。苯二氮类药物可缩短入睡时间，减少觉醒时间和次数，增加总睡眠时间。如阿普唑仑0.4～0.8mg，1次/晚，口服，短期可使用。中药可选枣仁安神胶囊5粒，1次/晚，口服；或血府逐瘀丸1～2粒/次，2次/d，口服。需长期药物治疗者建议转上级医院。

五、转诊原则

1.有明确病因如抑郁症，需专科治疗原发病。

2.有毒品和酒精依赖或戒断。

3.非药物治疗或药物治疗效果不佳。

4.不能明确诊断。

5.伴有其他精神疾病。

6.特殊人群，如儿童、老人和孕妇等。

六、风险提示

以早醒等为主要表现的失眠患者应注意是否合并抑郁症，并警惕患者是否存在自杀倾向。