第四十二节 焦虑与抑郁
焦虑是一种常见的情绪，当焦虑程度与客观现实不符或持续存在时，就成为焦虑障碍；抑郁则是以情绪低落、兴趣缺乏、乐趣缺失为核心症状的情感障碍。
一、常见病因
焦虑与抑郁可独立存在，亦可是药物引起或伴随躯体疾病、其他精神疾病存在。具体见表1-0-42-1。
表1-0-42-1 焦虑与抑郁的常见病因
二、常见病因的识别
躯体疾病伴发的焦虑抑郁，除焦虑抑郁症状外，还伴有该疾病特有的特征；药物引起的焦虑抑郁有相关用药史。表1-0-42-2仅举例伴有焦虑抑郁的常见精神疾病的识别。
表1-0-42-2 伴有焦虑抑郁的精神疾病的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
1.年龄
各年龄期均可发病，焦虑在青年与中年高发（20岁和50岁为发病高峰），抑郁在青春期、围绝经期和老年期高发。
2.心理社会因素
是否有职业或婚姻变故、亲人亡故或其他创伤经历等生活事件。
3.躯体疾病
有无相关疾病史，疾病诊疗情况，躯体疾病可诱发焦虑抑郁症状，焦虑抑郁也可表现为躯体不适。
4.个人史
酒精或药物使用情况、心理发育及个性特征等。
5.既往史
既往有无类似症状，发作频度，有无自杀的想法或行为等。
6.家族史
是否有精神障碍家族史。
（二）体格检查要点
1.全面体格检查，排除或评估躯体疾病。
2.精神检查要点 可从情绪体验、心理状态、躯体症状等方面进行重点检查，详见表1-0-42-3和表1-0-42-4。
表1-0-42-3 焦虑的精神检查要点
表1-0-42-4 抑郁的精神检查要点
（三）辅助检查
无特异性检查，可用焦虑自评量表（表1-0-42-5）、抑郁自评量表（表1-0-42-6）进行初筛。不能排除躯体疾病的，可根据患者躯体症状转诊上级医院进行必要的检查，如甲状腺功能、血糖、血常规、性激素、心电图、头颅MRI、血药浓度等。
表1-0-42-5 焦虑自评量表及引出症状
表1-0-42-6 抑郁自评量表及引出症状
评定注意事项：适用于成年人，一般10min内填完，时间范围为过去的一周，分数越高表明焦虑抑郁症状越重。焦虑自评量表正常上限为40分，抑郁自评量表为41分。
（四）诊断提示
1.焦虑抑郁症状+躯体疾病+症状随躯体疾病变化而变化+无既往史→躯体疾病继发焦虑抑郁
2.焦虑抑郁症状+药物服用史+症状与服药或停药有关+无既往史 →药物继发焦虑抑郁
3.焦虑抑郁症状+无明确的躯体疾病/药物服用史+幻觉、妄想/思维或言语行为紊乱→其他精神疾病
四、治疗原则
焦虑抑郁的治疗主要包括心理治疗、药物治疗及联合治疗，此外还有中医治疗、电休克治疗等方法。心理治疗适合所有患者，但中重度患者不建议单独使用心理治疗。
1.心理治疗
专业的心理治疗建议上级医院精神专科进行，在此仅简单介绍支持性心理治疗、认知性心理治疗及行为性心理治疗。
（1）支持性心理治疗：
或称一般心理治疗，是基础性的心理治疗，适用于所有的焦虑和抑郁患者，其特点是善用医患之间建立的良好关系，协助患者适应现实环境，渡过危机，或避免精神崩溃。技术方法有细听倾诉、支持和鼓励、说明与指导、疏导宣泄等，目的是给患者提供安全感，使患者安心，鼓励患者进行自我帮助，培养信心与希望面对及解决问题，减轻患者痛苦。
（2）认知性心理治疗：
焦虑抑郁患者往往对事物有一些歪曲的认知，如过高的估计负性事件的发生，悲观的想象事件的结果等。认知疗法是帮助患者纠正对己、对人、对事的错误看法或观念。首先建立良好的治疗关系，其次是识别确认患者的主要问题，然后帮助患者了解认识不良认知及其产生的影响，最后帮助改变不良认知或消极情绪，鼓励患者学习新的概念，用合理的方式应对事件。
（3）行为性心理治疗：
是一种帮助患者消除或建立某种行为的治疗方法。其中松弛训练较为简单，可以缓解患者焦虑。一般训练6～8次，每次20～30min，基本步骤如下：①选择环境优雅、光线柔和的地方，让患者座靠在椅子或沙发上，呈舒适的姿势；②让患者感受紧张和松弛的区别，如握紧拳头-放松，伸展五指-放松；张大嘴-放松，紧闭牙关-放松；尽力转头向右-放松，转头向左-放松；③依次放松全身肌肉。
2.药物治疗
苯二氮
类药物，如阿普唑仑0.4～0.8mg/次，3次/d，口服，最大剂量10mg/d，具有抗焦虑的作用，可短期使用，小剂量开始，逐渐加量至维持剂量，2～6周后逐渐停药。
3.中医治疗
轻中度抑郁患者，可予以中草药治疗。如贯叶连翘（圣约翰草）0.6g/次，2次/d，口服；或舒肝解郁胶囊2片/次，2次/d，口服。
五、转诊原则
1.不能明确诊断。
2.伴有精神病。
3.有毒品和酒精依赖或戒断。
4.基础治疗失败。
5.由躯体疾病引起的焦虑抑郁，需要专科诊治躯体疾病者。
6.需要药物治疗的抑郁患者及长期药物治疗的焦虑患者。
7.有自杀、自伤及伤人风险。
8.特殊人群，如儿童、老人和孕妇等。
六、风险提示
自杀是抑郁患者主要死亡原因，伴有抑郁症状的患者，需对其进行自杀观念的询问。如询问“是否觉得活着没意思、没劲”“是否有活着生不如死的感觉”等，老年患者和青春期患者更易自杀。有自杀想法和行为的，应警惕，提醒家属预防，并建议转上级医院治疗。