第三十四节 蛋白尿
蛋白尿是肾脏疾病的常见表现。正常人24h尿蛋白定量一般为0～80mg，尿蛋白定性试验阴性。若尿蛋白定量大于150mg/L，或24h尿蛋白定量超过150mg，或尿蛋白定性试验阳性时，称为蛋白尿。
一、常见病因
蛋白尿常见原因见表1-0-34-1。
表1-0-34-1 蛋白尿的常见病因
二、常见病因的识别
见表1-0-34-2。
表1-0-34-2 蛋白尿常见病因的识别
续表
三、诊断思路
（一）病史询问要点
蛋白尿发生的诱因（运动、发热）、持续时间、能否消失，是否伴有腰部酸痛、水肿、尿泡沫增多、肉眼血尿，既往史（糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮）。同时还要问及诊疗经过，是否曾到医院检查过肾功能、肾脏超声等，是否用过药物，效果如何。
（二）体格检查要点
除全面体格检查外，应注意以下几点：
1.有无高血压。
2.有无水肿，特别是颜面部、下肢。
3.腹部触诊有无包块、压痛，双肾区有无叩击痛或肋脊角有压痛。
（三）必要的辅助检查
根据病情可选择以下检查：
1.尿常规、肾功能、肾脏超声有助于判断是否存在蛋白尿并了解肾脏病变情况。
2.必要时转上级医院，行尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量、尿蛋白电泳等，大致区分蛋白尿来源；行风湿免疫指标、乙型肝炎病毒感染血清标志物（乙肝两对半）、肿瘤指标，有助排除有无继发性疾病导致肾脏受损；行尿本周蛋白检查有助诊断是否为多发性骨髓瘤所致肾脏受损。
（四）诊断提示
1.剧烈运动、发热等应激状态时出现蛋白尿，上述因素去除后能迅速消失+蛋白尿为一过性→功能性蛋白尿
2.发育期青少年+蛋白尿在直立和脊柱前凸姿势时出现，卧位时消失→体位性蛋白尿
3.蛋白尿持续存在，伴有血尿或眼睑、颜面部、下肢水肿+高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、肾小管病变等病史→肾性蛋白尿
4.蛋白尿+骨痛、贫血表现→溢出性蛋白尿（多发性骨髓瘤）
四、治疗原则
蛋白尿的出现常提示肾脏病变，控制蛋白尿，对延缓肾脏疾病进展有着重要意义。治疗蛋白尿过程中，重点是明确蛋白尿病因，特别是注意有无继发性肾脏损害，需要有针对性地治疗原发病，之后根据病因选择适当的治疗蛋白尿药物。
目前认为以下药物可以减少尿蛋白。
1.血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
福辛普利10mg，1次/d，口服；或氯沙坦50mg，1次/d，口服。该两类药物除了降压外，亦有减少尿蛋白的效果。注意在应用药物过程中监测血压。
2.糖皮质激素
适用于肾病综合征、IgA肾病引起的大量蛋白尿。需在上级医院指导下使用。
3.免疫抑制剂
对上述两种药物效果不佳患者，可加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等。但需转上级医院治疗、随访。
五、转诊原则
1.蛋白尿合并严重水肿、高血压、贫血等其他情况的患者。
2.需进一步行相关辅助检查明确病因的患者。
3.对药物治疗无反应的患者。