第三十三节 血尿
血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。前者指尿色正常，每高倍视野有红细胞≥3个；后者指肉眼可分辨，尿液呈红色或洗肉水色。
一、常见病因
见表1-0-33-1。
表1-0-33-1 血尿的常见病因
二、常见病因的识别
见表1-0-33-2。
表1-0-33-2 血尿常见病因的识别
三、诊断思路
首先排除假性血尿，如直肠息肉、痔疮、女性月经、阴道出血等所致，可以通过询问病史和相应的体格检查予以鉴别。确定为真性血尿后，结合尿液检查及相关辅助检查，对血尿进行定位诊断和病因诊断。
（一）病史询问要点
年龄、性别，血尿的性质、频率、持续时间、诱因、伴随症状，有无基础疾病、家族史、长期服药史等。
（二）体格检查要点
1.一般检查全身皮肤黏膜有无瘀斑及出血点，颜面部及下肢有无水肿等。
2.腹部检查腹部有无肿块，膀胱区、输尿管点有无压痛，肾区有无叩痛。
3.泌尿生殖系统检查女性行妇科检查，排除宫颈病变、盆腔肿块。
4.直肠指诊有无内痔、直肠肿瘤等可引起假性血尿的病变。男性注意行前列腺触诊，了解前列腺有无增生、结节或触痛。
（三）辅助检查
1.尿常规
确定有无血尿，伴有大量白细胞者提示感染。
2.尿三杯试验
有助判断病变部位。分别在排尿初期、中期、终末各留一杯尿，第一杯血尿，病变多位于尿道；第三杯血尿，病变多位于膀胱颈部或三角区、后尿道；全程血尿，表示病变在肾脏、膀胱或输尿管。
3.血常规
有助判断有无感染和血小板有无降低。
4.超声
发现结石、肿块，了解前列腺大小。
5.腹部X线片
了解肾脏形态，发现不透光结石。
（四）诊断提示
1.血尿+前驱感染+水肿、高血压、蛋白尿+尿常规见蛋白、红细胞、白细胞→肾小球肾炎
2.血尿+尿频、尿急、尿痛明显+体格检查膀胱区压痛+尿常规见白细胞→膀胱炎
3.血尿+腰腹绞痛+输尿管点压痛或肾区叩痛+超声或腹部X线片发现结石→肾或输尿管结石
4.血尿+排尿困难、夜尿增多+直肠指检或超声前列腺肥大→前列腺增生
四、治疗原则
1.肾小球疾病
低盐（每日3g以下）、低脂、低蛋白饮食，卧床休息至肉眼血尿消失、血压正常、水肿消退。如血压仍高者应加用降压药物，通常选用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂类药物。如卡托普利12.5～25mg/次，2次/d，口服；或替米沙坦40～80mg，1次/d，口服。
2.感染性血尿
选择喹诺酮类或头孢类抗感染。如诺氟沙星0.2～0.4g/次，2次/d，口服；或左氧氟沙星0.2g/次，2次/d，口服，此类药物禁用于18岁以下儿童；头孢羟氨苄0.5～1.0g/次，2次/d，口服。如感染反复发作，建议转上级医院行中段尿细菌培养，根据培养结果选择敏感的抗生素。
3.泌尿系统结石
如疼痛剧烈，可给予镇痛药，轻者选用阿托品0.5mg肌内注射，或山莨菪碱5～10mg肌内注射；重者给予哌替啶25～100mg肌内注射，或吗啡10mg肌内注射。较小的结石，嘱其多饮水、运动，配合排石颗粒5g/次，3次/d，口服，促进结石排出。一般结石引起的血尿多数合并感染，可给予抗生素治疗。
4.前列腺增生
可给予非那雄胺片5mg，1次/d，口服，抑制前列腺增生；盐酸特拉唑嗪2mg，1次/晚，口服，或甲磺酸多沙唑嗪片4mg，1次/晚，口服，松弛膀胱颈部平滑肌。使用此类药物应注意直立性低血压的发生。症状加剧不能缓解者，转上级医院手术治疗。
五、转诊原则
1.不明原因的血尿。
2.经抗生素等多种药物治疗后反复出现的感染性血尿。
3.结石较大伴有肾功能损伤、肾脏积水等。
4.怀疑肾小球疾病、全身性疾病或恶性肿瘤者。