第三十一节 呕血与便血
呕血是上消化道疾病或全身性疾病所致消化道出血，血液经口腔呕出。便血是血液由肛门排出。两者均提示消化道出血，是消化系统常见危急症。
一、常见病因
见表1-0-31-1。
表1-0-31-1 消化道出血的常见病因
二、常见病因的识别
（一）上消化道疾病
呕血提示为上消化道出血。具体见表1-0-31-2。
表1-0-31-2 上消化道出血常见病因的识别
（二）下消化道疾病
便血多为下消化道出血，但部分上消化道出血量大、出血迅速时也可以便血为表现。具体见表1-0-31-3。
表1-0-31-3 下消化道出血常见病因的识别
（三）全身性疾病
白血病、尿毒症、肝衰竭继发凝血功能障碍等全身性疾病也可造成消化道出血，但常伴有血液系统、泌尿系统和肝脏表现，如辅助检查可以发现血小板数量减少或出凝血时间延长。
三、诊断思路
（一）病史询问要点
性别、年龄、诱发因素、起病急缓、是初次还是多次、呕血或便血量、性状、腹痛、心悸、头晕等伴随症状、既往史、个人史。
（二）体格检查要点
观察呕血或便血的量、性质、颜色，患者一般状态（特别是心率、血压），神志，皮肤黏膜是否苍白，有无出血点，有无肝掌、蜘蛛痣，有无腹壁静脉显露、有无腹部压痛、包块，肝脾大小，听诊肠鸣音是否活跃（≥6次/min）等。便血患者直肠指检能否扪及包块或硬结，指套血染情况。
（三）辅助检查
根据病情可选择以下检查：
1.血、尿、便常规
血红蛋白动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，便隐血。
2.凝血功能
出凝血时间协助判断是否存在全身凝血功能障碍。
3.腹部超声
协助判断是否存在肝硬化或肝胆胰肿块等。
条件允许需要完善的检查：消化道出血原因不明者，初步诊治后均建议转诊，行胃肠镜检查，明确出血部位，判断病变性质，必要时行内镜下局部止血治疗。
（四）诊断步骤
1.第一步：是否为消化道出血
呕血与咯血鉴别详见本篇第22节“咯血”部分。部分患者鼻咽部出血咽下或进食动物血液、服中药等可造成类似呕血、便血表现，需要通过询问病史等识别。
2.第二步：出血量的估计
便隐血阳性，5ml；黑粪，50ml；呕血，250～300ml。出血伴头晕、心悸，400～500ml。出血伴休克，＞1 000ml或占整个循环血量20%以上。
3.第三步：初步确定出血部位
呕血均为上消化道出血。便血颜色越深，越与大便混合均匀，位置越靠上；颜色越偏暗红，越与大便不相混合，越偏下。
4.第四步：是否活动性出血
提示活动性出血：①反复呕血、频繁排便伴肠鸣音亢进；②心悸、头晕、尿少等循环衰竭症状通过补液扩容、输血等无法得到改善；③血红蛋白持续下降，血尿素氮持续或再次增高。
5.第五步：是消化道出血病因的判断
综合病史、体格检查和实验室检查结果，初步明确消化道出血的病因。
（五）诊断提示
1.进食相关中上腹疼痛+反酸、嗳气+呕血→消化性溃疡
2.肝硬化病史+呕血+不伴腹痛→食管胃底静脉曲张破裂
3.起病急+饮酒或服用非甾体抗炎药后+呕血、黑粪→急性胃黏膜病变
4.中老年人+不规则上腹痛+呕血、黑粪+消瘦→胃癌
5.剧烈呕吐后出现+呕吐鲜红色血液→食管贲门黏膜撕裂症
6.中老年人+大便习惯改变+大便变细+大便带血+消瘦→结直肠癌
四、治疗原则
治疗原则包括迅速补液扩容，针对原发病止血，防治并发症，维持患者生命功能。
1.一般治疗
安静卧床休息；活动性消化道出血患者禁食；侧卧位避免呕吐时引起窒息。
2.加强护理、密切观察
应定时监测血压、脉搏、尿量、神志；观察呕血、便血频率和量；定期复查血红蛋白等。
3.迅速补液扩容
迅速建立静脉通道，及时补充和维持血容量，改善周围循环，防治周围循环衰竭继发脏器功能障碍。①晶体液：生理盐水或平衡液500～1 000ml，静脉滴注。②低分子右旋糖酐或其他代血浆制品500～1 000ml，静脉滴注。③血红蛋白＜70g/L或收缩压＜90mmHg时，需要考虑是否输血治疗。
4.止血药的应用
（1）奥美拉唑40mg加入100ml生理盐水，2次/d，静脉滴注，用于上消化道出血。
（2）口服止血药：去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml，口服，也可使用凝血酶1IU，口服。但去甲肾上腺素不适合用于老年人或高血压、冠心病患者。
（3）收缩血管药物：用于食管胃底静脉曲张破裂或常规治疗效果欠佳的消化道出血。①垂体后叶素，配入生理盐水，0.2～0.4IU/（kg·h）静脉泵入，不适合用于老年人或高血压、冠心病患者。②生长抑素，配入生理盐水，首剂0.25mg静脉缓推，随后0.25mg/h持续静脉滴注。
（4）止血药：①6-氨基己酸4～6g加入5%葡萄糖250ml中，1次/d，静脉滴注。②酚磺乙胺0.25～0.75g/次，2次/d，肌内注射或静脉注射；或卡巴克洛2.5～5mg/次，3次/d，口服，或10mg，2次/d，肌内注射。③云南白药0.3～0.5g/次，3次/d，口服。
5.气囊压迫止血
三腔双囊管压迫止血，用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者紧急转运，降低途中发生致命性出血风险。
6.针对消化道病因进一步治疗
如胃癌患者转诊至上级医院进行手术等。
五、转诊原则
1.消化道出血原因诊断不明的患者。
2.出血量大，休克指数（心率/收缩压）＞1，评估可能需要输血治疗者。
3.常规治疗效果欠佳，病因进行性加重者。
4.消化道出血病因明确，但本机构无法实施进一步治疗者。
六、风险提示
消化道出血患者多以呕血、黑粪来诊，但也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来就诊者，此时应注意鉴别。对于明确消化道出血的患者，应注意判断出血是否停止。