第十三节 鼻出血
鼻出血可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，或由全身性疾病导致；可单侧出血，亦可双侧出血。
一、常见病因
见表1-0-13-1。
表1-0-13-1 鼻出血的常见病因
二、常见病因的识别
（一）局部病因
因各种局部性因素导致鼻腔血管或黏膜损伤出血。具体见表1-0-13-2。
表1-0-13-2 鼻出血常见局部病因的识别
（二）全身病因
凡引起动脉或静脉压力升高、凝血功能障碍、血管张力改变的全身性疾病都可在鼻部表现为鼻出血。具体见表1-0-13-3。
表1-0-13-3 鼻出血常见全身病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
先问鼻出血的基本情况：时间、有无反复、失血量、单双侧等，如患者为活动性出血，鼻出血时的全身症状（其他部位出血、发热等）也须注意。此外也应询问心血管、肝、肾疾病病史，抗凝或抗血小板药物使用情况。
（二）体格检查要点
1.全身检查
生命体征；颅脑外伤时头颅是重点；注意皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑；胸部检查的重点是心脏；腹部检查注意有无肝脾大。
2.局部检查
鼻部是重点，检查前应清除鼻腔血凝块；可用0.1%肾上腺素或1%麻黄碱棉片置于患侧，数分钟后取出，使鼻出血减少，方便观察鼻腔内情况。鼻咽部检查注意有无溃破及新生物。
3.出血部位的确定
鼻中隔前下部常见，一般易看见出血点；如该处未见确切出血点，应注意鼻甲、鼻道及鼻顶部；鼻腔后部出血，流入咽部，需后鼻镜检查；老年人检查需将下鼻甲收缩，注意下鼻道后方静脉丛。
（三）辅助检查
1.血常规、凝血功能。
2.反复发作的顽固鼻出血，尤其鼻后部出血，应转上一级医院行鼻窦及鼻咽部CT或血管造影检查。
3.发现鼻腔溃疡或新生物应转至上级医院行病理检查。
（四）诊断提示
1.鼻腔反复少量出血+打鼾或鼻腔阻塞或嗅觉视力听力异常+鼻腔溃疡或新生物→肿瘤引起鼻出血
2.出血前有头昏、头痛、鼻内血液冲击感等预兆+单侧出血+高血压、血管硬化、充血性心力衰竭等病史→心血管疾病引起鼻出血
3.鼻腔出血为双侧性、持续性反复发生+伴身体其他部位出血+血液系统检查异常→血液病引起鼻出血
四、治疗原则
（一）全身情况处理
1.患者烦躁
严重鼻出血使大脑皮质供血不足，出现烦躁，可使用镇静剂，如苯巴比妥0.1g，肌内注射。
2.患者休克
首先处理休克，注意保温、侧卧、吸氧、静脉输液，及时联系转诊。
3.外伤病员
注意呼吸道情况，严重的鼻和鼻窦外伤可合并颅前窝底或颅中窝底骨折，应及时联系转诊。
4.寻找病因
积极寻找病因，以清除致病因素。
5.止血药物
卡巴克洛10mg，肌内注射，仅对毛细血管出血有效；氨基己酸4～6g加入100ml生理盐水或5%葡萄糖，静脉滴注，对凝血功能障碍者有效；维生素K1 10mg，肌内注射，对凝血酶原减少有效。
6.老年患者
注意心脏及颅内并发症。
（二）局部处理
要点在于快速、准确地找到出血点并止血。
1.简易止血法
鼻中隔前下部见非搏动性出血点者，可自行压迫出血侧鼻翼，并取头低位，冷敷前额；或用0.1%肾上腺素或1%麻黄碱棉片置于患侧鼻腔。
2.烧灼及冷冻法
反复出血时，可转上级医院行微波、射频烧灼或液态氮冷冻治疗。
3.填塞法
出血剧烈，渗血面积大时使用。
（1）前鼻孔填塞：
用明胶海绵或纤维蛋白棉填塞于鼻腔出血处。其上可加止血药粉，以增加止血作用。当出血较剧或出血部位不明时，用凡士林纱条或碘仿纱条填入鼻腔，以达到压迫止血作用。填塞后24～48h取出。
（2）后鼻孔填塞：
前鼻孔填塞后血仍不止，且向后流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，说明出血点在鼻腔后部，宜改用锥形凡士林或碘仿纱布球，行后鼻孔填塞术。将一约患者拇指大小的锥形凡士林纱布球前后端系粗丝线各1根；将导尿管自鼻出血侧前鼻孔插入，用长弯血管钳自口咽部取出；将纱球尖端的丝线缚紧于导尿管前端；回抽导尿管，同时用手指或器械将纱球越过软腭纳入鼻咽腔，稍用力牵拉导尿管引出纱布球尖端丝线，使纱布球紧塞后鼻孔；随即前鼻孔用油纱条填塞；将纱布球尖端丝线缚于一小纱布卷，固定在前鼻孔；纱布球尾端丝线自口腔引出，松散地固定于口角旁。填塞后3d内取出，最多不超过6d。
（3）鼻咽部填塞：
用于后鼻孔附近或鼻咽部剧烈出血，或出血部位深，一时不能查明出血部位者，经后鼻孔填塞术无效，可暂时用鼻咽填塞术。将一约患者2个拇指大小的凡士林纱布条，均分4份，于均分为4份的3条线中间点处分别系粗丝线各1根；将2根导尿管自双侧前鼻孔插入，用长弯血管钳自口咽部取出；将纱条的外侧端丝线分别缚紧于2根导尿管前端；回抽导尿管，同时用手指或器械将纱球越过软腭纳入鼻咽腔，稍用力牵拉导尿管引出纱条丝线，使纱条紧塞鼻咽部；随即双侧前鼻孔油纱条填塞；将引出的2根纱条丝线缚于一小纱布卷固定在前鼻孔；另一纱条丝线自口腔引出，松散地固定于口角旁。填塞后3d内取出，最多不超过6d。
（三）患者注意事项
抽取鼻腔填塞物前后，鼻腔局部可使用维生素AD滴剂滴鼻，1次/d，共1周，以保持鼻腔黏膜湿润。避免过烫饮食及剧烈运动1周。
五、转诊原则
1.鼻出血原因诊断不明。
2.出血部位不明确，鼻腔填塞无效，需进一步处理。
3.鼻中隔偏曲及骨嵴需手术减少再次出血可能。
4.严重失血。
5.考虑肿瘤及全身性疾病引起鼻出血。
六、风险提示
鼻出血原因较多，对出血凶猛、病情危急的患者，应紧急处理，待出血控制后，再进行病史询问。应特别注意回缩涕带血的患者，可能是鼻咽部肿瘤的表现。