第十一节 耳痛
耳痛是指耳内或耳周疼痛。耳痛以炎症性疾病为多，如中耳炎等，但也可能是周围或远隔器官，如鼻、口腔、颞颌关节等非感染性病变引起。
一、常见病因
根据耳痛发生机制，其病因可分为原发性和继发性两类。原发性耳痛主要由耳郭、外耳道和中耳的耳源性疾病引起，继发性耳痛则是由耳部相邻或远隔器官的疾病所引起的牵涉痛。见表1-0-11-1。
表1-0-11-1 耳痛的常见原因
二、常见病因的识别
（一）原发性耳痛
1.耳郭疾病
①耳郭外伤、冻伤：多有明确病史；②耳郭软骨膜炎：浆液性者多无耳痛，化脓性者则有剧痛，查体可见耳郭局部红、肿、热、痛。
2.外耳道疾病
①外耳道疖肿：有挖耳或外伤诱因，牵拉耳郭、按压耳屏或咀嚼时疼痛明显，局部可见疖肿，甚者破溃溢脓；②异物、外伤：可有相应病史；③弥漫性外耳道炎：轻者主要表现为灼热感，重者出现明显的耳痛，可有少量浆液性或脓性分泌物；④耵聍栓塞：可诱发外耳道皮肤糜烂、肿胀、炎症引起耳痛，可伴有听力下降，耳镜下可观察棕褐色块状物堵塞耳道；⑤外耳道胆脂瘤：可有听力下降、闷胀感、耳瘘、耳痛，甚至破坏乳突骨质，耳镜检查见局部皮肤充血、糜烂伴上皮样物质阻塞耳道，CT可协助诊断。
3.中耳疾病
①急性中耳炎：可有前驱口咽部感染史，耳深部胀痛，可放射到同侧的颞部或半侧头部，鼓膜穿孔后疼痛减轻；②耳带状疱疹：外耳道皮肤见淡红色丘疹，继而演变成小水疱，后破溃结痂，在出现水疱前后均可有剧烈的耳痛。
（二）继发性耳痛
1.扁桃体炎
咽痛明显，可伴有耳痛、发热，查体见扁桃体肿大、充血，甚至表面覆有脓性分泌物。
2.鼻窦炎
多有鼻塞、流涕或头痛等症状，查体有病变鼻窦压痛，鼻镜检查可见鼻黏膜肿胀。
3.三叉神经痛
为发作性、短暂的剧痛，呈火烧、刀割样，可骤然发生。疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散，可累及耳，但不超越面部中线。
三、诊断思路
通过全面、细致的询问病史和体格检查可初步确定耳痛的原因，结合必要的辅助检查可进一步明确耳痛的病因。
（一）病史询问要点
详细询问患者的基础疾病，耳痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状、缓解或加重因素。重点关注耳鼻喉科疾病史，注意邻近部位病变的临床表现。
（二）体格检查要点
1.耳及耳周检查对于耳部疾病的诊断具有重要价值。
（1）视诊：耳郭的大小、形状，皮肤有无红肿、增厚、隆起；外耳道口有无狭窄，外耳道皮肤有无红肿、破溃、水疱、糜烂等，有无异常分泌物。
（2）触诊：注意乳突区有无压痛，耳周淋巴结有无肿大，耳郭有无牵拉痛。
（3）嗅诊：注意分泌物有无特殊臭味。
（4）耳镜：观察外耳道和鼓膜，注意外耳道内有无耵聍、异物，皮肤是否异常，鼓膜是否完整、有无肿胀。
2.全身体格检查重点检查鼻、口腔、咽喉等部位有无异常。
（三）必要的辅助检查
根据病情选择以下检查，基层无法进行的需转上级医院完成。
1.血常规、C反应蛋白对诊断感染性疾病有帮助。
2.听力测试可判断听力受损情况。
3.颞骨CT能显示耳部及邻近组织的解剖结构，对各种中耳炎、耳源性颅内并发症和肿瘤有诊断价值。
4.鼻窦的X线、CT对鼻窦疾病有诊断意义。
5.纤维喉镜能发现喉部病变。
（四）诊断提示
1.挖耳等诱因+牵拉耳郭、按压耳屏或咀嚼时耳痛明显+外耳道皮肤见疖肿→外耳道疖肿
2.耳痛+听力下降、闷胀感或耳瘘+外耳道局部皮肤充血、糜烂伴上皮样物质阻塞耳道+CT见外耳道内软组织影破坏骨质→外耳道胆脂瘤
3.常由上呼吸道感染并发+耳深部胀痛+伴同侧的颞部或半侧头部痛+鼓膜穿孔后疼痛减轻→急性中耳炎
四、治疗原则
耳痛的病因多样，需诊断明确后根据病因进行相应的治疗。在诊断不明确的情况下不宜轻易应用镇痛药。
（一）耳郭软骨膜炎
尚未形成脓肿时，局部及全身使用抗生素，首选庆大霉素，以控制感染；也可用4%醋酸铝湿敷或10%鱼石脂软膏外涂，促进局部炎症消退。脓肿形成后应早期切开引流，彻底刮除坏死软骨及肉芽。
（二）外耳道疖肿
疖肿早期可用碘酒或1%酚甘油敷，也可热敷或理疗。成熟后可待其自溃或切开排脓，每日换药1次。先用双氧水清洁脓性分泌物，去除脓痂，再选用抗生素软膏或硼酸软膏涂抹。如疼痛较重，可用镇痛药。
（三）外耳道胆脂瘤
胆脂瘤可先用3%～5%碳酸氢钠溶液或硼酸甘油滴耳，3～4次/d，3d后用冲洗器将软化的胆脂瘤1次或分次冲洗干净。胆脂瘤侵入乳突和/或中耳者应转诊上级医院，行手术治疗。
（四）急性中耳炎
1.非手术治疗
（1）控制感染
及早应用足量抗生素，一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。
（2）改善咽鼓管通气引流
①咽鼓管吹张；②稀化黏液可用桃金娘油胶囊300mg/次，3次/d，口服；③鼻腔减充血剂。
2.手术治疗
病情严重或反复发作者，转上级医院行鼓膜穿刺术或鼓膜切开术等。
（五）耳带状疱疹
1.抗病毒
阿昔洛韦软膏涂抹局部，1～3次/d，或伐昔洛韦0.3g/次，2次/d，口服。
2.耳部剧痛时口服镇痛药物
非甾体抗炎药，如美洛昔康7.5～15mg，1次/d，口服；或三环类抗抑郁药，如卡马西平，初始剂量100～200mg/次，1～2次/d，口服；逐渐增至400mg/次，2～3次/d，口服。
3.神经营养药
如甲钴铵0.5mg/次、3次/d、口服，以及维生素B1 10mg/次、3次/d、口服。
五、转诊原则
1.病因不易去除，如异物难以取出。
2.出现并发症，如鼓膜穿孔。
3.需手术治疗，如耳部肿瘤。
4.经过初步检查未能明确耳痛原因，需进一步完善检查者。