第七节 黄疸
黄疸是由于血清胆红素代谢障碍，导致皮肤、黏膜和巩膜出现黄染的症状或体征。在自然光线下，临床上可观察到的黄疸，称为显性黄疸，通常血清总胆红素超过34.2 μ mol/L；当血清总胆红素在17.1～34.2 μ mol/L，临床上尚未出现黄疸时，称为隐性黄疸。
一、常见病因
（一）根据病因，可将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸三类。
（二）根据增高的胆红素性质也可将黄疸分为三类，具体见表1-0-7-1。
表1-0-7-1 黄疸的常见病因
二、常见病因的识别
黄疸常见病因的识别见表1-0-7-2。
表1-0-7-2 黄疸常见病因的识别
续表
三、诊断思路
（一）病史询问要点
1.患者的性别、年龄，起病缓急和病程的长短等。
2.发生黄疸的诱因，是否与饮食、饮酒、服药相关，有无输血史。
3.黄疸是持续性还是间断性，是否反复发生，有无进行性加重或消退等。
4.有无食欲下降、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、发热、消瘦、皮肤瘙痒、头晕、呼吸困难等伴随症状。
5.是否伴有尿、粪便的颜色变化。
6.有无肝炎患者接触史，有无寄生虫、钩端螺旋体病流行地区居住或疫水接触史等。
7.有无慢性肝病、溶血等既往疾病；有无反复发作的胆绞痛或胆道手术史，有无遗传性疾病病史等。女性患者注意询问妊娠史。
（二）体格检查要点
除进行全面体格检查外，应特别注意以下情况：
1.皮肤黄染特点
溶血性黄疸者皮肤呈浅黄色，且常因贫血而同时伴有睑结膜、嘴唇苍白；肝细胞性黄疸者皮肤呈浅金黄色，还可见瘀点、瘀斑；梗阻性黄疸者早期皮肤呈金黄色，稍后呈暗黄色，胆道完全阻塞时可呈黄绿色甚至为黑色，可因皮肤瘙痒而出现较多抓痕。
2.腹部体征
腹壁静脉曲张、肝脏缩小、触及结节并伴有脾大、腹水常见于肝硬化；腹部有压痛、包块可见于腹部肿瘤；脾大常见于慢性溶血性贫血；触及胆囊肿大常为恶性胆道梗阻。
3.其他
有无消瘦、浅表淋巴结肿大、肝掌、蜘蛛痣等；精神状态是否正常。
（三）必要的辅助检查
1.血、尿、便常规
血常规有助判断有无贫血及血小板减少；尿常规可评估尿胆红素和尿胆原情况；便常规了解粪便颜色及有无隐血。
2.肝功能
了解胆红素升高程度及类型，肝细胞损害常见丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，胆汁淤积时常有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆汁酸升高。
3.腹部超声
可了解胆囊、胆管、胰腺及肝脾情况。
4.条件允许时可行以下检查
（1）免疫性所致疾病：
应查自身抗体、免疫球蛋白、凝血功能、抗人球蛋白试验（Coombs试验）等。
（2）病毒性肝炎：
查血清病毒抗原、抗体及病毒定量等。
（3）肝、胆、胰肿瘤：
查肿瘤标志物。
（4）胆道结石、壶腹周围、胰腺疾病：
完善CT、MRI、胆道造影或内镜逆行胆胰管造影检查。
（四）诊断提示
1.黄疸+右上腹剧痛+寒战、高热+白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高→急性化脓性胆管炎
2.黄疸+胆囊肿大+碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆汁酸升高→胆总管梗阻
3.黄疸+持续性右上腹钝痛或胀痛+轻度或中度肝大+肝功能转氨酶升高→病毒性肝炎
4.黄疸+腰背部酸胀痛+血红蛋白尿+血常规血红蛋白计数下降→溶血性黄疸
5.黄疸进行性加重+上腹部持续性钝痛向腰背部放射+厌食、明显体重下降+肿瘤标志物升高→胰腺癌或胆管癌
四、治疗原则
黄疸的治疗关键是去除病因。如停用肝损伤药物、抗感染治疗；获得性溶血性贫血常有病因可寻，去除病因后可能治愈；某些遗传性疾病也可通过避免诱发因素而防止发作。积极病因治疗下可予补充脂溶性维生素。
（一）药物治疗
主要适用于肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸，常用药物见表1-0-7-3。
表1-0-7-3 常用退黄保肝药物
（二）病因及辅助治疗
病因治疗是去除黄疸的关键，通常需转上级医院进行，常用病因治疗方法见表1-0-7-4。
表1-0-7-4 常用病因治疗方法
五、转诊原则
1.黄疸病因诊断不明确者。
2.胆石症、肝癌、胰腺癌等需手术治疗者。
3.胆囊炎、胆道感染严重，经药物治疗无效或出现严重并发症者。
4.急性重型肝炎、肝硬化失代偿、急性溶血性贫血等病情较重的患者。