第三节　原发性高血压肾损害

【定义】

原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变，称为高血压肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。根据高血压和肾小动脉病理特征的不同分为良性肾小动脉硬化和恶性小动脉肾硬化。临床上所见绝大多数为良性肾小动脉硬化，患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿与死亡率相关。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

高血压肾病已成为西方国家终末期肾脏疾病（ESRD）的第二大原因。1997年，美国肾病数据登记系统（USRDS）报告，由高血压导致的ESRD例数持续增长，已占ESRD人群28.5%；欧洲的发病率从20年前至今的7%升至13%；在日本，高血压导致的ESRD占6%。

（2）发病年龄：

几乎都是中老年人，儿童十分罕见。

（3）性别：

男性比女性更易于发生高血压性小动脉病变。

2.症状

（1）长期高血压病史：

病程常在5～10年以上。突出表现为肾小管功能损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿，部分存在中度蛋白尿、少量红细胞尿以及肾功能进行性减退。

（2）恶性高血压：

舒张压大于17.3kPa，视乳头水肿，血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能迅速恶化，进入终末期肾衰竭。恶性高血压的其他脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。

3.实验室检查

尿NAG及β2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。24h尿蛋白定量一般不超过1～1.5g。排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。

4.影像学特点

肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。

5.治疗

根据JNC7和2004年中国高血压防治指南，良性肾小动脉硬化的主要防治措施：及早进行肾损害的预防和监测；充分有效地控制血压，使其稳定在目标值范围内；积极保护靶器官功能。

恶性高血压的治疗：平稳降压，避免降压速度过快，造成心脑肾等重要脏器缺血；避免用对肾脏有害的药物；注意纠正患者的应激状态和稳定细胞膜，如CCB、β-受体阻滞剂；注意纠正水电解质紊乱和低血容量。

对已存在慢性肾功能不全的患者，在应用降压药物时应注意调整药物的剂量和监测药物的不良反应。

6.预后

降低血压至目标值可有效延缓肾脏疾病进展。

【病理变化】

1.大体特征

肾脏体积轻度增大，后期肾脏体积缩小，被膜皱缩。

2.镜下特征

（1）组织学特征

1）良性硬化：

肾小动脉透明样变，主要累及入球小动脉。光镜下可见血管壁增厚，有均质的嗜伊红透明样物质沉积于血管壁，血管腔变窄。小动脉肌内膜增厚，主要见于小叶间动脉和弓形动脉。肾实质损害，随着高血压进展，进一步出现肾小球缺血，光镜下表现为肾小球毛细血管袢坍塌和基底膜皱缩，毛细血管壁增厚，继而肾小球硬化。

2）恶性硬化症：

肾脏小动脉病变，主要是入球小动脉纤维素样坏死和小叶间动脉及弓状动脉肌内膜高度增厚，血管横切面呈“葱皮样”外观（图2-5-3）。肾实质损害，肾小球可呈现两种病变，一种为类似于良性肾小动脉硬化的缺血性病变，另一种为其特征性改变，即节段坏死增生性病变，表现为受累肾小球节段性纤维素样坏死，坏死的毛细血管袢与肾小球囊粘连，毛细血管腔内血栓形成。

（2）免疫病理：

各种免疫球蛋白和补体均阴性。有时在纤维素样坏死的小动脉壁可见纤维蛋白沉积。

3.超微结构特征

良性高血压主要表现为肾小球基底膜增厚，缺血性皱缩，节段毛细血管腔闭塞。小动脉各层胶原不同程度增多。

恶性高血压，病变以肾小球节段性纤维素性坏死、血栓形成等为主。

【鉴别诊断】

1.慢性肾小球肾炎

一般无高血压病史，有肾炎病史，多较年轻，尿检较多蛋白尿，无眼底及心血管病变。肾功能较差。免疫荧光可见不同程度的免疫沉积。

2.系统性硬皮病

肾脏病变与恶性高血压相似，但其有肢体干枯及“鹰爪”改变，类风湿因子阳性，血沉加快等。