第六章　肛管正常组织学

肛管的组织结构较复杂，定义和命名仍不统一。从直肠至肛周皮肤依序可见结直肠区、肛管移行区、非角化鳞状上皮区和肛周皮肤（被覆角化的鳞状上皮，含毛发和皮肤附属器），管壁外周无腹膜覆盖。

一、结直肠区

结直肠区（colorectal zone）为耻骨直肠肌至齿状线之间1～2cm的区域，上部被覆直肠型黏膜（图1-6-1），直肠与肛管的黏膜没有明确分界线，但紧邻移行区的区域内存在一些短而不规则的隐窝，被称之为肛管直肠区（anorectal zone，ARZ）。该区域黏膜固有层内可见较多平滑肌成分。齿状线上方1～2cm的区域无节细胞，可见多核间质细胞。

二、肛管移行区

肛管移行区（anal transitional zone，ATZ）长0.3～1.1cm，为连续柱状上皮和鳞状上皮被覆区域之间的部分，上皮类似移行上皮，称之为ATZ上皮，由4～9层细胞构成，基底层细胞小，核垂直于基底膜，表层细胞可为柱状、立方形、多角形或扁平状（图1-6-2～图1-6-4），还可见小灶性成熟鳞状上皮、散在的结直肠型隐窝和小组单层柱状上皮。在1/3的个体中，肛管移行区的上部由小的环状成熟鳞状上皮构成。

肛管腺，又称为肛肌内腺（图1-6-5～图1-6-7），开口于表面黏膜，部分局限于黏膜下层内，其余腺体延伸进入内括约肌。肛管腺的特征性表现是上皮内可见微囊，偶见杯状细胞，免疫表型为CK7+/CK20-，与直肠黏膜不同（CK7-/CK20+）。肛腺周围有淋巴细胞。

三、鳞状上皮区

该区域鳞状上皮为非角化型，乳头短或无（图1-6-8、图1-6-9）。越靠近肛周皮肤，黏膜内黑色素细胞的数量越多，此区的上皮内还含有Langerhans细胞、T淋巴细胞和Merkel细胞。鳞状上皮区无腺体或皮肤附属器存在。

四、肛周皮肤及腺体

在肛管的末端，角化逐渐明显，鳞状上皮区逐渐过渡为肛周皮肤，后者含有毛发、皮脂腺、汗腺和大汗腺。此外还有一种特殊腺体，即肛门生殖器区乳腺样腺体，这种腺体内衬单层柱状上皮，有“吻合”状细胞突入腺腔，腺上皮位于单层扁平的肌上皮之上。

五、黏膜固有层和黏膜肌层

黏膜固有层为疏松结缔组织，鳞状上皮区的黏膜固有层常含数量不等的肥大细胞和CD34+的单核或多核间质细胞，后者可能起源于成纤维细胞。有人认为这些细胞参与了纤维上皮性息肉的形成。这些息肉内偶见神经增生和血管玻璃样变性。

直肠有非常明显的黏膜肌层，后者延伸进入肛管的结直肠区，在ATZ上部也可见到。当肌纤维伸入结直肠隐窝之间时，提示为黏膜脱垂。

齿状线以上的肛管黏膜固有层和黏膜下层存在淋巴小结，但数目显著少于直肠。齿状线以上的血管分布更加复杂，而齿状线以下的血管少，但扩张更明显。

六、肌层

包括肛管内括约肌、括约肌间纵行肌和肛管外括约肌，内括约肌为直肠环行肌层的延续，厚度增加（5～8mm），止于齿状线下方1cm左右，但个体差异较大。黏膜下可见平滑肌束，由纵行内括约肌伸入形成，多位于血管周围。肛管外括约肌包括浅层、皮下层和深层三部分。括约肌间纵行肌位于肛管内、外括约肌之间，包括直肠纵行肌层的延续和提肛肌，远端形成膈状结构进入外括约肌的皮下层，并终止于肛周皮肤的真皮层，形成肛周皮肤特征性的皱褶。

（张丽英　贾旭春　李增山）