第四章　结直肠正常组织学

整个结肠的组织结构基本相似，由黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜层组成（图1-4-1），左右半结肠存在一些组织学特征差异。

一、黏膜层

黏膜层为柱状上皮构成的隐窝结构，隐窝基底部与黏膜肌层毗邻，并与之垂直排列，呈“试管架”样外观（图1-4-2）。

正常结直肠黏膜可见一些形态学变异，包括无名沟和淋巴腺复合体等。结肠黏膜的无名沟（规则出现的黏膜皱襞）为多个隐窝以沟内朝向肠腔的共有隐窝为中心，以“镜像”方式张开排列，无名沟所共有的腔一般位于黏膜表浅的1/3区域（图1-4-3）。淋巴腺复合体亦为正常结构，特征为隐窝上皮位于淋巴滤泡内，从黏膜层穿过黏膜肌层，进入黏膜下层（图1-4-4～图1-4-6）。这些变异需注意与慢性黏膜损伤造成的组织学改变相鉴别。

在左右半结肠的表面上皮，肠上皮细胞与杯状细胞的比例、黏液层厚度、帕内特细胞的存在与否、隐窝长度、黏膜上皮内淋巴细胞数量、固有层单核细胞分布和密度以及集合淋巴结密度等方面均有差异。与左半结肠相比，右半结肠肠上皮细胞（吸收细胞+M细胞）数量比杯状细胞多（约5∶1），说明其在吸收和抗原加工过程中发挥主要作用。由近及远，杯状细胞数量逐渐增多（图1-4-7、图1-4-8），结肠细胞和杯状细胞比例变为3～4∶1，以促进乙状结肠及降结肠内凝胶型黏蛋白形成，有利于逐渐增多的粪便成形和运输。帕内特细胞通常位于右半结肠的隐窝底部（图1-4-7），如果横结肠远端1/3后的部位出现帕内特细胞，提示发生了继发于慢性黏膜损伤的化生。右半结肠黏膜表面上皮内淋巴细胞数量多于左侧。

结肠上皮含五种不同的细胞类型，包括吸收上皮细胞、杯状细胞、神经内分泌细胞、帕内特细胞和M细胞。上皮内淋巴细胞常出现于两个部位，即吸收上皮的细胞旁间隙内和M细胞内，其密度与集合淋巴结有关（图1-4-9、图1-4-10）。结肠活检必须标明部位，以免将右半结肠正常的IELs密度误诊为淋巴细胞性肠炎。一般将淋巴细胞数量大于等于20个/100个结肠上皮细胞视为异常改变。偶尔见上皮内嗜酸性粒细胞，但数量比淋巴细胞少的多。

黏膜固有层包绕结肠隐窝，从有孔的基底膜扩展至黏膜肌层。包含炎症细胞和间质细胞（图1-4-11），嗜酸性粒细胞在正常结肠中的数量变化很大，取决于结肠的部位和所处地域。虽然在寄生虫病、过敏性疾病、胶原性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病和其他病理条件下，嗜酸性粒细胞数量会增多，但在将嗜酸性粒细胞增多诊断为病理性改变前，应有必要结合取材部位和患者地域综合考虑。黏膜肌层为薄层平滑肌（图1-4-11），黏膜肌层明显增生通常认为是黏膜慢性损伤特征之一。

二、黏膜下层

黏膜下层由疏松排列的平滑肌束、纤维弹性组织和脂肪组成，其间可见神经纤维、黏膜下神经丛、血管和淋巴管（图1-4-12）。

三、固有肌层、浆膜下层和浆膜层

固有肌层分为内外两层，内环外纵，其间可见神经丛。固有肌层下方是浆膜下层的纤维血管脂肪组织，外膜为纤维膜或浆膜（图1-4-13），是否被覆浆膜取决于结肠的具体解剖部位。盲肠、横结肠、乙状结肠属于腹膜内位器官，肠管外表面几乎全被腹膜覆盖。升结肠、降结肠、直肠上部为腹膜间位器官，肠管外表面部分被腹膜覆盖。直肠中下部为腹膜外位（后位）器官，没有或仅有少量腹膜覆盖。

（张丽英　贾旭春　李增山）