第二节 妇科血证
【概述】
妇科血证是以阴道流血为主要症状的一种病证。
【辨证注意点】
1.首先应分辨出血的部位（图1-3）
一般通过阴户、阴道的望诊，结合妇科检查，可以明确出血来自子宫腔（图1-4）、子宫颈或阴道。通过问诊，了解发病的经过，分析出血的原因，进行鉴别诊断。尤其需要区分月经来潮与非月经之阴道流血。
图1-3 妇科血证的出血部位
图1-4 子宫腔出血病症
2.其次辨病情的轻重缓急（图1-5）
根据阴道流血的出血量、出血时间、伴随症状、生命体征、血常规、B超等，辨别病情的轻重缓急。
图1-5 辨病情的轻重缓急
【治疗】
治疗以止血为首务，急则治其标，缓则治其本，同时注意采取相应措施，积极预防厥脱。
1.外阴及阴道血证治疗
针对外力撕裂、撞击造成的外阴、阴道损伤，经过妇科检查明确出血部位后，需要手术止血（图1-6）；由于特定疾病造成的血证，需要治疗原发病。
图1-6 外伤性外阴及阴道血证诊治流程图
2.宫颈疾病血证治疗（图1-7）
图1-7 宫颈血证诊治流程图
3.月经病血证治疗
澄源、塞流、复旧，根据证候的寒热、虚实、脏腑、气血进行辨证论治，止血治疗为主，必要时予以手术或激素治疗。
4.妊娠病血证治疗（表1-2，图1-8）
表1-2 妊娠病血证的诊治
图1-8 妊娠病血证诊治流程图
5.产后病血证治疗（图1-9）
图1-9 产后病血证诊治流程图
【病例思维程序示范】
王某，女，49岁，因“月经周期延长、经量增多1个月余”就诊于2019年5月4日初诊。患者月经紊乱3年，LMP：2019年3月21日，量时多时少，迁延不净，4月11日起出现经量显著增加，2小时满一片夜用卫生巾，色淡，遂查妇科B超：子宫多发性肌瘤，内膜厚12mm。予患者抗炎止血治疗，4月22日出血停止。5月2日阴道再次出血，量多，1小时满一片夜用卫生巾，患者遂至我院门诊，查血常规：红细胞计数2.80×1012/L（↓），血红蛋白51g/L（↓）。妇科检查：外阴：（-），阴道：畅，出血来自宫腔；宫颈：光；子宫：后位，如孕8周大小，表面凹凸不平，无压痛；附件：双侧附件区压痛（-）。2018年7月10日因月经淋漓半月未净，外院行宫腔镜及诊断性刮宫术，病理提示子宫内膜呈增生期反应。患者刻下面色苍白，气短懒言，胃纳欠佳，舌淡，苔薄白，脉细弱。
患者初潮16岁，经期5~7天，周期25天，量中色鲜无痛经。生育史：1-0-3-1，剖宫产产下一子，16岁，体健，胎停育后行清宫术两次，2014年7月曾做过人工流产。
辨证思维程序：
第一步：辨明出血部位、病情缓急。
患者49岁，正值围绝经期年龄；患者月经紊乱3年，本次月经周期延长、经量增多1个月余；妇科检查显示阴道流血来自宫腔，子宫增大；实验室检查显示已经出现重度贫血；妇科B超：子宫内膜厚12mm。因此，本患者诊断为：①异常子宫出血，首先考虑排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O），②继发性重度贫血。
第二步：进一步完善实验室检查，明确诊断。
可以进一步检查性激素 FSH、LH、E2、PRL、P、T、AMH 明确卵巢功能；诊断性刮宫明确子宫内膜病变类型。
第三步：根据病情缓急，中西医结合治疗。
根据患者的出血量和已经导致重度贫血的情况，判定患者属于急重症，立刻予以诊断性刮宫术止血并协助明确诊断；术后积极抗炎止血治疗；同时予以中医药治疗。
患者正值七七之年，肝肾不足，冲任失固，因此出现崩漏之证，长时间阴道出血，损及气血，导致气虚血少，故见经色淡、面色苍白、气短懒言、舌淡苔薄白，脉细弱等症；气虚失于固摄，又加重经血妄行。治拟益气养血，固摄失血，方用圣愈汤加减。
处方：生黄芪 15g，党参 15g，白术 12g，白芍 12g，当归 15g，熟地 12g，制香附9g，蒲黄炭 15g，花蕊石 15g，炒荆芥 15g，艾叶炭 6g，阿胶 9g，砂仁 3g，陈皮9g，山楂炭12g，佛手 9g。3 剂。
用法：日一剂，水煎服，分2次服。
（自拟医案）
（徐莲薇）