第一章 妇科急症处理
第一节 妇科痛证
【概述】
妇科痛证是以下腹疼痛为主要症状的病证。
【分类】
妇科痛证有急性痛证和慢性痛证两种类型（表1-1）；慢性痛证有周期性和非周期性两种。
表1-1 妇科痛证类型
妇科许多疾病会表现出痛证（图1-1），女性生殖解剖特点决定了妇科疾病引起痛证的部位主要在下腹部。
【辨证注意点】
1.分清急性痛证和慢性痛证、有周期性和非周期性痛证，辨病与辨证相结合。
图1-1 急、慢性妇科痛证相关疾病
2.询问病史、症状、体征，完善相关实验室检查，结合全身症状及舌脉之征进行辨证。
【诊断和辨证要点】
1.起病情况
比如黄体破裂多有受外力史，异位妊娠多有停经史。
2.发病年龄
异位妊娠、盆腔炎性疾病多发生在育龄期女性。
3.腹痛部位
痛在腹部两侧多属肝；痛在腰骶部多属肾。
4.腹痛的特点
比如一侧撕裂样疼痛为异位妊娠破裂或者黄体破裂的腹痛；子宫内膜异位症痛经具有渐进性加重的特点。
5.腹痛程度与性质
根据腹痛性质有助于辨别证候的寒、热、虚、实，病变的脏腑、气血盛衰等。一般疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛者多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按者多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻，或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛而得热痛减者多属寒；灼痛而得热痛增者多为热。
6.诱发、加重和缓解的因素
比如盆腔炎性疾病后遗症腹痛往往在劳累后、经期或房事后加重。
7.既往史
例如痛经患者既往可有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或卵巢囊肿等病史。
【相关检查】
1.妇科检查
外阴：一般无明显变化；阴道：炎性疾病有脓性分泌物发现；异位妊娠可有血性分泌物；宫颈可有举痛，可见脓性或血性分泌物；宫体常有不同程度压痛，子宫体积可有增大；附件可扪及包块，可伴有压痛。
2.辅助检查
查血常规、红细胞沉降率了解血象、血沉情况；查妊娠试验明确是否妊娠；查肿瘤标志物排除恶性肿瘤的可能性；查子宫附件B超、盆腔CT或MRI了解盆腔内有无肿块、积血、积液等；甚至行腹腔镜检查明确腹腔内情况。
【治疗】
妇科急性痛证具有发病迅猛，甚则危及生命的特点，因此必须迅速做出救治；在采取缓解疼痛的止痛法之前，必须先明确诊断并进行必要的鉴别，切忌随意使用镇痛剂，以免掩盖病情，造成误诊。
原发性痛经、盆腔炎后遗症、下腹部手术后粘连疼痛等妇科慢性痛证可予中药综合治疗；异位妊娠破裂、黄体破裂、急性盆腔炎等急性妇科痛证则需手术、抗炎等西医治疗；子宫内膜异位症、子宫腺肌病可采用中西医结合治疗；可采用镇痛药物改善晚期妇科肿瘤疼痛患者的生活质量。
妇科痛证的治疗总结如图1-2所示。
【病例思维程序示范】
吴某，女，36岁，因“反复右下腹隐痛2年”就诊于2018年11月6日初诊。患者自诉2年前取环后反复出现右下腹隐痛、腰酸，劳累后、经期、同房后明显，曾于院外口服金刚藤胶囊、妇科千金胶囊等药物治疗，自述症状无缓解。2018年6月9日至外院行子宫输卵管造影：子宫腔正常，双侧输卵管积水可能。患者此次发病以来，无发热恶寒，无恶心呕吐，无阴道出血。舌淡苔薄白，脉细。
患者初潮14岁，经期6天，周期25~30天，末次月经（last menstrual period，LMP）：2018年10月15日，有痛经史。已婚已育，生育史：1-0-2-1，2006年顺产一女，曾做人工流产2次，末次人工流产时间为2004年。
辨证思维程序：
第一步：辨明病情缓急。
患者36岁，反复右下腹隐痛2年；腹痛的诱因是宫腔操作术（取环后）；疼痛的特点是反复出现右下腹隐痛、腰酸，劳累后、经期、同房后明显。因此，本患者罹患慢性腹痛。
第二步：进一步完善妇科检查和实验室检查，明确诊断。
图1-2 妇科痛证的治疗
妇科检查：右下腹增厚感，压痛；实验室检查：白带检查结果示细菌性阴道炎（BV）（+），解脲脲原体（UU）（+）；血常规检查示白细胞计数和分类正常；子宫输卵管造影：子宫腔正常，双侧输卵管积水可能。参合症状、体征、实验室检查，考虑诊断为“盆腔炎性疾病后遗症”。
第三步：根据寒热、虚实、脏腑、气血辨证论治。
患者病起金刃损伤后，肝肾受损，冲任胞宫气血阻滞，兼之病程较长，损及正气，因此为虚实夹杂之证；正虚邪恋，故而在劳累后等身体正气不足之时，或在经期、同房、排卵等胞宫气血动荡之时容易出现冲任气血不和，发为腹痛；患者肝肾受损，腰府不固，因此时时腰酸不适；参合舌脉，证属肾虚血瘀证。治当温补肝肾，化瘀止痛。
处方：黄芪 15g，白术 12g，赤芍 12g，当归 12g，川芎 9g，熟地 12g，仙灵脾15g，补骨脂 9g，地鳖虫 12g，泽兰 12g，制香附 12g，延胡索 15g，川楝子 9g，生米仁30g，炒枳壳12g。7剂。
用法：日一剂，水煎服，分2次服。
（自拟医案）
（徐莲薇）