第八节　非酒精性脂肪肝病

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一种无过量饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以肝实质细胞脂肪变性为特征的临床病理综合征。包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。原发性NAFLD与胰岛素抵抗和遗传易感性相关。其发病率逐年增加，据文献报道，普通成人NAFLD患病率达20%~33%。

本病多属于中医学“肝癖”“胁痛”“积聚”范畴。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状

非酒精性脂肪性肝病起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲减退、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝脏肿大。失代偿期的肝硬化患者临床表现与其他原因所致的肝硬化相似。

2.体征

大部分患者存在肥胖，或可有肝大，表面光滑，边缘圆钝，质地正常，无明显压痛。进展至肝硬化时，患者可出现黄疸、水肿、肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病体征及门脉高压体征。

（二）辅助检查

1.超声检查

腹部B超为拟诊脂肪肝的首选方法，可大致判断肝内脂肪浸润的有无及其在肝内的分布类型，但腹部B超检查对肝内脂肪浸润程度的判断仍不够精确，并且对肝脏内炎症和纤维化的识别能力极差。当肝脂肪沉积超过30%时，可检出肝脂肪含量达50%以上时，超声诊断敏感性可达90%。

2.CT

CT腹部平扫对脂肪肝的诊断有很高的敏感性，局灶性脂肪肝有其特征性CT表现，根据肝脾CT比值可评估药物防治脂肪肝的效果。

3.MRI

磁共振成像（MRI）是诊断脂肪肝最准确的影像学方法，其诊断脂肪肝的准确性优于B超和CT，可检测出肝细胞脂肪变性达3%以上的病变。

4.肝组织学检查

肝活检是目前本病诊断及分类鉴别最可靠的手段，可准确判断肝组织脂肪贮积、炎症和纤维化程度。

5.实验室检查

血清转氨酶（ALT/AST）上升2~5倍常见于脂肪性肝炎患者，但并非反映NAFLD严重程度。肝硬化和肝衰竭时，可出现血清白蛋白和凝血酶原时间异常，常早于血清胆红素的升高。部分患者存在血糖增高或糖耐量异常，或高脂血症。

（三）诊断标准

明确NAFILD的诊断必需符合以下3项条件：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周<140g（女性<70g/周）；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝脏组织学表现符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

二、西医治疗要点

（一）一般治疗

针对原发病和危险因素予以治疗，如减肥、合理控制血糖和血脂、纠正营养失衡等。控制饮食和适量运动是治疗关键。建议低热量低脂平衡饮食，中等量有氧运动（每周至少150分钟）。

（二）药物治疗

1.改善胰岛素抵抗，纠正糖脂代谢紊乱

噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗，可用来治疗脂肪性肝炎。二甲双胍并不能改善NAFLD患者肝组织学损害，不推荐用于非酒精性脂肪性肝炎的治疗。无明显肝功能异常患者可安全使用血管紧张素受体阻滞药降血压，他汀类、依折麦布调脂治疗。Omega-3可作为NAFLD患者高甘油三酯一线治疗药物。

2.抗氧化剂

维生素E可作为无糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎成人的一线治疗药物。

3.护肝抗炎药

不常规使用护肝药物。可以根据疾病的活动度、病期、药物的效能选择。

（三）手术治疗

1.减肥手术

BMI>40kg/m2，或BMI>35kg/m2并伴有并发症者可考虑减肥手术。

2.肝移植

推荐肝衰竭晚期非酒精性脂肪性肝炎患者进行肝移植。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为非酒精性脂肪性肝病的基本病机为肝体用失调、脾肾亏虚，其病位在肝，涉及脾、肾等脏腑。主要病理因素有痰、湿、浊、瘀、热。随着病情演变，本病可出现虚实、气血的病机转化。病变初起者，以气机不畅为主，疾病多在气分；随着疾病的进展，脾虚则湿浊内停；湿邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；久病及肾，气化失司，痰浊不化，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血内停，阻滞脉络，痰瘀互结于肝脏，病入血分；脾虚失运，肾失气化，肝失疏泄，多重病理因素相互搏结，最终导致本病的发生。

（二）辨证分型使用中成药

1.湿浊内停证

〔证候〕

主症：右胁肋胀满；次症：形体肥胖，周身困重，倦怠，胸脘痞闷，头晕，恶心；舌脉：舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

〔治法〕

祛湿化浊。

〔方药〕

胃苓汤（《丹溪心法》）。

〔中成药〕

壳脂胶囊（医保目录）（由甲壳、制何首乌、茵陈、丹参、牛膝组成）。功能主治：消化湿浊，活血散结，补益肝肾。用于治疗非酒精性脂肪肝湿浊内蕴，气滞血瘀或兼有肝肾不足郁热证，症见肝区闷胀不适或闷痛、耳鸣、胸闷气短、肢麻体重、腰膝酸软、口苦口黏、尿黄、舌质黯红，苔薄黄腻、脉或弦数或弦滑等。用法用量：口服，一次5粒，每日3次。

2.肝郁脾虚证

〔证候〕

主症：右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发；次症：腹胀，便溏，腹痛欲泻，乏力，胸闷，善太息；舌脉：舌淡边有齿痕，苔薄白或腻，脉弦或弦细。

〔治法〕

疏肝健脾。

〔方药〕

逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。

〔中成药〕

（1）逍遥丸（医保目录）（由柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷组成）。功能主治：疏肝健脾，养血调经。用于肝郁脾虚所致的郁闷不舒、胸胁胀痛、头晕目眩、食欲减退、月经不调。用法用量：口服，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次。

（2）护肝片（医保目录）（由柴胡、茵陈、板蓝根、五味子、猪胆粉、绿豆组成）。功能主治：疏肝理气，健脾消食。具有降低转氨酶作用。用于慢性肝炎及早期肝硬化。用法用量：口服，一次4片，一日3次。

3.湿热蕴结证

〔证候〕

主症：右胁肋胀痛；次症：恶心，呕吐，黄疸，胸脘痞满，周身困重，纳呆；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

〔治法〕

清热化湿。

〔方药〕

三仁汤（《温病条辨》）合茵陈五苓散（《金匮要略》）。

〔中成药〕

（1）当飞利肝宁胶囊（医保目录）（由水飞蓟、当药组成）。功能主治：清利湿热，益肝退黄。用于湿热郁蒸所致的黄疸，症见面黄或目黄、口苦尿黄、纳少乏力；急、慢性肝炎见上述证候者。用法用量：口服，一次4粒，一日3次；小儿酌减，或遵医嘱。

（2）化滞柔肝颗粒（医保目录）［由茵陈、决明子（清炒）、大黄（酒炖）、泽泻、猪苓、山楂、苍术（麸炒）、白术（麸炒）、陈皮、瓜蒌、女贞子（酒蒸）、墨旱莲、枸杞子、小蓟、柴胡（醋炙）、甘草组成］。功能主治：清热利湿、化浊解毒、祛瘀柔肝。用于非酒精性单纯性脂肪肝湿热中阻证，症见肝区不适或隐痛，乏力，食欲减退，舌苔黄腻。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次，每服6天需停服一日或遵医嘱。

（3）茵栀黄颗粒（医保目录）［由茵陈（绵茵陈）提取物、栀子提取物、黄芩提取物（以黄芩苷计）、金银花提取物组成］。功能主治：清热解毒，利湿退黄。用于肝胆湿热所致的黄疸，症见面目悉黄、胸胁胀痛、恶心呕吐、小便黄赤；急、慢性肝炎见上述证候者。用法用量：开水冲服，一次2袋，一日3次。

4.痰瘀互结证

〔证候〕

主症：右胁下痞块或右胁肋刺痛；次症：纳呆，胸脘痞闷，面色晦暗；舌脉：舌淡黯有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

〔治法〕

活血化瘀，祛痰散结。

〔方药〕

膈下逐瘀汤（《医林改错》）。

〔中成药〕

（1）血脂康胶囊（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）绞股蓝总苷片（医保目录）（主要成分为绞股蓝总苷）。功能主治：养心健脾，益气和血，除痰化瘀，降血脂。用于高脂血症，见有心悸气短、胸闷肢麻、眩晕头痛、健忘耳鸣、自汗乏力或脘腹胀满等心脾气虚，痰阻血瘀者。用法用量：口服，一次1片，一日3次。

5.脾肾两虚证

〔证候〕

主症：右胁下隐痛；次症：乏力，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏泄；舌脉：舌淡，苔白，脉沉弱。

〔治法〕

补益脾肾。

〔方药〕

四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合金匮肾气丸（《金匮要略》）。

〔中成药〕

复方益肝灵胶囊（医保目录）（由水飞蓟素、五味子组成）。功能主治：益肝滋肾，解毒祛湿。用于肝肾阴虚，湿毒未清所致的胁痛，症见胁痛、纳差、腹胀、腰酸乏力、尿黄；慢性肝炎见上述证候者。用法用量：口服，一次4粒（每粒0.20g），一次3粒（每粒0.27g），一次2粒（每粒0.36g），一次1粒（每粒0.30g），一日3次；饭后服用。

四、单验方

1.降脂理肝方

泽泻10g，决明子30g，丹参10~15g，郁金10g，海藻15~30g，荷叶6~10g。每日1剂，水煎服，早、晚分服。化痰活血，疏肝和络。主治脂肪肝。［蒋琴芳．降脂理肝方治疗脂肪肝．中医文献杂志，2006（3）：44-45．］

2.制首乌

15g，山楂30g，浙贝母10g，决明子15g，砂仁6g，姜黄10g，茯苓10g，黄芩10g，柴胡6g，大黄6g。水煎服，每日1剂，分2次服，连服8周。主治脂肪肝。［刘强．验方集锦．广西中医药，2007（6）：58．］