第九节　PCI围术期

冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠心病的重要治疗方法之一。我国每年PCI手术量已超过50万，位居世界第二，且成功率高达91%~97%，其适应证还在不断扩大。但同时，PCI手术前后相关问题也日益引起临床关注。目前最值得关注的PCI围术期问题主要在以下几个方面：①PCI手术前后患者出现的抑郁、焦虑等心理障碍；②PCI术后患者仍有胸痛；③PCI围术期心肌损伤（PCI/PMI），这是引起患者术后仍有胸痛的一方面原因，而术后胸痛的另一方面原因是非缺血性的。总结起来，本节主要讨论PCI围术期抑郁/焦虑以及PCI围术期胸痛的中西医结合诊疗。

PCI围术期抑郁/焦虑属于中医学的“郁证”等范畴；而PCI围术期胸痛属于中医学的“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。

一、诊断要点

（一）PCI围术期抑郁/焦虑诊断要点

1.病史

本类病证常有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤病史。PCI手术本身就是复杂的心理、生理过程，接受PCI的患者易产生心理障碍。对于接受PCI的患者出现焦虑或者抑郁，要仔细询问病史，认真识别产生这些心理障碍的原因，常见的原因包括：

（1）患者担忧在清醒状态下接受介入治疗会造成躯体痛苦，担忧甚至怀疑术者的操作水平，忧虑手术能否成功以及是否会出现并发症等。

（2）对于突发冠心病的年轻患者，认为“病来如山倒”，再加上身体内置入“支架异物”，担忧能否真正回归社会，是否会影响工作稳定或职务升迁等。

（3）PCI及其术后治疗相关的费用较为昂贵，对多数普通收入家庭造成一定经济压力，进而影响患者的心理状态出现焦虑和/或抑郁。

（4）PCI术后长期服用抗血小板、降血脂药物，引发患者对药物不良反应的过度担忧。

2.症状

（1）情绪低落：

患者表现为心情郁闷，有压抑和委屈感，对过去、当前、未来产生自责、无助、无望感，常悲伤欲哭等，生活态度消极，甚则产生自杀念头等。

（2）兴趣减退或丧失：

对曾经的爱好或者感兴趣的事物丧失了兴趣和热情，难以体会生活中的乐趣，生活态度消极。

（3）精力不足和/或注意力下降：

对事情缺乏热情和主动性，常觉疲乏且难以恢复，注意力不集中，记忆力明显减退，反应迟钝。

（4）其他：

睡眠障碍，易于激惹，自主神经功能紊乱，部分患者表现为体重减轻，腹泻或便秘，性欲减退，阳痿，或月经紊乱，甚至闭经等。

3.体征

PCI手术前后焦虑和/或抑郁患者，部分可出现心率和血压变化。常常伴有汗出、表情淡漠或烦躁易激惹等。少数严重患者可出现肢体麻木，感觉异常，知觉障碍，幻觉，幻视，幻听等。

4.辅助检查

对怀疑为抑郁、焦虑障碍的患者均应做全面的体格检查（包括神经系统检查），实验室检查主要有地塞米松抑制试验（DST）和促甲状腺素释放激素抑制试验（TRHST），血、尿、便常规，血脂，血糖，血电解质，甲状腺功能，其余检查包括心电图、超声心动图等，以及相关心理测评量表如汉密尔顿焦虑、抑郁量表等。

（二）PCI围术期胸痛

1.病史

对于PCI围术期胸痛的患者，要仔细询问病史包括PCI的过程，认真辨别引起胸痛的原因，常见的缺血性原因包括边支血管闭塞、慢血流或无复流、支架血栓形成，常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部疾病和消化道疾病，极罕见原因是对药物支架过敏。特别指出，支架血栓形成是PCI最严重并发症之一，可导致死亡，应详细询问病史，结合心肌酶学和冠状动脉造影等手段，及早做出诊断和治疗。

2.疼痛特点

（1）部位：

膻中及左胸膺部出现胸痛或胸闷，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不解。

（2）疼痛性质：

不同的病理因素导致的疼痛性质不同，血瘀或痰瘀互结多见压榨性或憋闷性固定疼痛；阴虚或痰热多见烧灼样疼痛；阳虚或寒凝心脉多见绞痛；气滞多见闷痛兼胁胀、上腹部胀满；痰浊多见钝痛或闷痛；气血亏虚多见隐痛。

（3）诱因：

不少患者因担忧所置入的支架可能发生移位、脱落、断裂等而诱发胸痛。也可因情绪波动、寒冷刺激、饱餐、劳累等诱发。

（4）伴随症状：

多数患者伴有心悸、气短、自汗、善太息等。部分患者突然发病，疼痛剧烈，可持续数十分钟至数小时以上。伴有汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，甚者发生阳脱、阴阳离决的危候。

3.体征

PCI术后胸痛发作时，部分可见心率和血压变化、汗出、表情淡漠或烦躁易出现激惹动作等。少数严重胸痛患者可闻及第三心音、第四心音，或心尖部收缩期杂音，双肺底啰音等。

4.辅助检查

血尿便常规、血脂、血糖、血电解质、甲状腺功能、血肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、C反应蛋白（CRP）或高敏CRP、心肌酶谱、心电图、超声心动图、运动平板、心肌核素、冠状动脉造影等检查，以及汉密尔顿焦虑、抑郁量表等。

二、西医治疗要点

（一）PCI围术期抑郁/焦虑治疗要点

1.心理治疗

使患者了解本病的性质以解除其顾虑，使其相信并无器质性心血管病；医护人员必须对患者有耐心，以获得其信任和合作；避免各种引起病情加重的因素；鼓励患者进行适量的体育锻炼；鼓励患者自我调整心态，安排好作息时间，适量进行文娱活动。

2.药物治疗

临床常用的治疗冠心病PCI术后的药物主要有苯二氮䓬类药物、三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、文拉法辛。此外，黛力新是由氟哌噻吨和美利曲辛两种已被证明非常有效的化合物组成的复方制剂。

（二）PCI围术期胸痛治疗要点

1.PCI围术期心肌损伤（PCI/PMI）防治

（1）预防侧支闭塞：

对分叉病变的主支、侧支均植入药物涂层支架和不同的植入方式并未发现对患者有长期的获益，并且“复杂支架植入策略”更易导致PCI/PMI的发生。因此主支血管PCI治疗，必要时才于侧支植入支架或单纯球囊扩张，是目前分叉病变比较推荐的治疗方法。

（2）预防远端栓塞和微血管闭塞：

抗血小板药和抗凝药目前作为介入治疗一线的抗血栓药物，可减轻心肌损伤，可降低PCI/PMI的发生率。他汀类药物具有改善内皮功能，减轻氧化应激等许多有益的非降脂作用多种效应，研究显示可减少PMI的发生。曲美他嗪是一种对缺血心肌具有保护作用的抗心肌缺血药物，一些临床观察证实了其能对稳定型心绞痛患者起保护作用。另外，急性心肌梗死急诊PCI中采取血栓抽吸装置可显著降低术后缺血事件及死亡的发生。

（3）心肌损伤保护：

球囊扩张前冠脉内注入β受体阻滞剂能减少围术期CK-MB、TnI升高的发生率。另外，腺苷能增加局部血流，对缺血区微血管结构和功能具有保护作用。钙通道阻滞药维拉帕米可以显著缩短动作电位时程，减少钙离子内流及ATP消耗，改善心肌代谢以及耐受能力，从而发挥心肌保护作用。硝酸甘油则是通过解除血管痉挛，从而改善血管痉挛所致的心肌损伤，硝普钠也有类似的作用，但其主要扩张心外膜下大血管，对微循环作用较弱。此外Rho激酶抑制剂法舒地尔也具有很好的改善无复流心肌损伤的效果。

2.非缺血性胸痛的防治

常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部疾病和消化道疾病，极罕见原因是对药物支架过敏。应尽早明确，针对不同病因予不同的病因治疗。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为PCI围术期抑郁/焦虑主要因为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝郁气滞而为病，病位主要在肝，但与心、脾、肾密切相关。肝郁气滞证是病证基础。临床上常见有气郁化火证、气滞痰郁证、气滞血瘀证、肝胆湿热证、心脾两虚证、心胆气虚证、阴虚肝郁证等证型。PCI围术期胸痛的的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调等因素有关。本病病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，以“阳微阴弦”为基本病机，其病性可概括为本虚标实，本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。

（二）辨证分型使用中成药

PCI围术期抑郁/焦虑的治疗

1.肝郁气滞证

〔证候〕

主症：胸胁满闷胀痛，痛无定处；次症：精神抑郁，胁肋胀痛，腹胀，嗳气，善太息，不思饮食；舌脉：苔薄腻，脉弦。

〔治法〕

疏肝解郁。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。

〔中成药〕

舒肝解郁胶囊（医保目录）（详见第二章第八节双心疾病）。

2.气郁化火证

〔证候〕

主症：急躁易怒，胸闷胁胀；次症：头痛，目赤，耳鸣，嘈杂吞酸，口干口苦，大便秘结；舌脉：舌质淡红，苔黄，脉弦数。

〔治法〕

清肝泻火，疏肝解郁。

〔方药〕

丹栀逍遥散（《内科摘要》）合左金丸（《丹溪心法》）加减。

〔中成药〕

舒肝颗粒（药监局）（由当归、白芍、白术、香附、柴胡、茯苓、薄荷、栀子、牡丹皮、甘草组成）。功能主治：疏肝理气，泻火解郁。用于肝气不舒的两胁疼痛，胸腹胀闷，头痛目眩，心烦意乱，口苦咽干。用法用量：口服，一次1袋，一日2次；用温开水或姜汤送服。

3.气滞痰郁证

〔证候〕

主症：精神抑郁，咽中异物感；次症：胸闷如窒，胁痛，呕恶，口苦，咽中如有物阻，咯之不出，咽之不下；舌脉：舌质淡红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。

〔治法〕

利气散结，化痰解郁。

〔方药〕

半夏厚朴汤（《金匮要略》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可用越鞠丸。

越鞠丸（医保目录）（由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成）。功能主治：理气解郁，宽中除满。用于胸脘痞闷，腹中胀满，饮食停滞，嗳气吞酸。用法用量：口服，一次6~9g，一日2次。

4.气滞血瘀证

〔证候〕

主症：恼怒多言，胸胁胀闷；次症：胁下痞块，刺痛拒按，躁扰不安，心悸头痛，呆滞妄想，唇甲紫黯，经期疼痛，经血紫黯；舌脉：舌质紫黯，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉沉弦，或细弦而迟。

〔治法〕

活血化瘀，行气解郁。

〔方药〕

血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

〔中成药〕

（1）心可舒片（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）冠心静胶囊（医保目录）（由丹参、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人参、红花、苏合香组成）。功能主治：活血化瘀，益气通脉。用于气虚血瘀引起的胸痹，胸痛，气短心悸及冠心病见上述症状者。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。

5.肝胆湿热证

〔证候〕

主症：烦躁易怒，胸胁胀满；次症：头晕多梦，耳中轰鸣，头胀，恶心，腹胀，口苦，咽有异物感，小便短赤；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

〔治法〕

清利肝胆，利湿泄热。

〔方药〕

龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐，可使用龙胆泻肝丸。

龙胆泻肝丸（医保目录）［由龙胆、柴胡、黄芩、栀子（炒）、泽泻、木通、盐车前子、酒当归、地黄、炙甘草组成］。功能主治：清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头晕目赤，耳鸣耳聋，耳肿疼痛，胁痛口苦，尿赤涩痛，湿热带下。用法用量：口服，小蜜丸一次6~12g（30~60丸），大蜜丸一次1~2丸，一日2次。

6.心脾两虚证

〔证候〕

主症：多思善疑，头晕神疲；次症：心悸多梦，面色萎黄，少寐健忘，少气懒言，自汗，纳差，食后腹胀，大便溏薄，月经不调；舌脉：舌淡嫩，苔薄白。

〔治法〕

补益气血，健脾养心。

〔方药〕

归脾汤（《济生方》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐，可使用归脾丸。

7.心胆气虚证

〔证候〕

主症：善惊易恐，稍惊即发，自卑绝望；次症：悲伤欲哭，面色㿠白，难以决断，心悸不宁，劳则加重，胸闷气短，坐卧不安，恶闻声响，失眠多梦；舌脉：舌质淡或黯，苔薄白，脉细弦而动数，或沉细，或细而无力。

〔治法〕

镇惊养心，安神定志。

〔方药〕

安神定志丸（《医学心悟》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐。

8.阴虚肝郁证

〔证候〕

主症：心烦易怒，胁肋胀痛，口干目涩；次症：潮热汗出，失眠多梦，腰膝酸软，善太息，心悸，头晕耳鸣，肢体麻木；舌脉：舌质红或红绛，苔白或薄白，脉沉细弦，或沉弦而细数。

〔治法〕

补肾育阴，疏肝理气。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）合左归饮（《景岳全书》）加减。

〔中成药〕

精乌胶囊（药监局）（由制何首乌、制黄精、酒蒸女贞子、墨旱莲组成）。功能主治：补肝肾，益精血，壮筋骨。用于肝肾亏虚，精血不足引起的以失眠多梦、耳鸣健忘、须发早白为特点的一类郁证。用法用量：口服，一次6粒，一日3次。

PCI围术期胸痛的治疗

1.气虚血瘀证

〔证候〕

主症：胸闷、胸痛，遇劳则发；次症：心悸气短，神倦乏力，自汗懒言，面色淡黯；舌脉：苔薄白，舌质黯淡，胖有齿痕，脉弱，或结代。

〔治法〕

补益心气，活血止痛。

〔方药〕

补阳还五汤（《医林改错》）加减。

〔中成药〕

（1）脑心通胶囊（医保目录）（详见第二章第五节稳定型心绞痛）。

（2）芪参益气滴丸（医保目录）（详见第二章第一节心力衰竭）。

（3）冠心静胶囊（医保目录）（详见本节PCI围术期抑郁/焦虑的治疗之“气滞血瘀证”）。

2.气滞血瘀证

〔证候〕

主症：胸痛；胸闷或不适，每遇情志因素诱发；次症：两胁胀痛，情志抑郁，善太息，烦躁；舌脉：舌质黯或有瘀斑、瘀点；舌下静脉迂曲怒张、色紫黯，脉弦或涩。

〔治法〕

理气活血，通络止痛。

〔方药〕

血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

〔中成药〕

（1）速效救心丸（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）复方丹参滴丸（医保目录）（详见第二章第五节稳定型心绞痛）。

（3）地奥心血康胶囊（医保目录）（主要成分为地奥心血康）。功能主治：活血化瘀，行气止痛，扩张冠脉血管，改善心肌缺血。用于预防和治疗冠心病，心绞痛以及瘀血内阻之胸痹、眩晕、气短、心悸、胸闷或痛。用法用量：口服，一次1~2粒，一日3次。

3.痰瘀互阻证

〔证候〕

主症：胸痛，胸闷或不适；次症：头重如裹，肢体困重，痰多，口黏腻，口唇紫黯；爪甲紫黯；舌脉：舌质黯或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫黯。舌苔白或黄腻，脉涩或弦滑。

〔治法〕

豁痰开结，活血通脉。

〔方药〕

瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合郭士魁陈可冀冠心Ⅱ号方加减。

〔中成药〕

（1）丹蒌片（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）冠心舒通胶囊（医保目录）（详见第二章第五节稳定型心绞痛）。

4.寒凝心脉证

〔证候〕

主症：心前区剧烈疼痛，胸痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心；次症：心胸憋闷、有窒息感、濒死感，唇甲紫黯、冷汗；舌脉：紫黯、苔薄白，脉沉弦或紧，或弦细。

〔治法〕

祛寒活血，宣痹通阳。

〔方药〕

瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）合当归四逆汤（《伤寒论》）加减。

〔中成药〕

冠心苏合丸（医保目录）（详见第二章第五节稳定型心绞痛）。

5.气阴两虚证

〔证候〕

主症：心胸隐痛，时作时止；次症：气短心悸，神疲懒言，动则益甚，口燥咽干，易出汗；舌脉：舌淡红，胖大边有齿很，少苔或无苔，脉细数或细缓。

〔治法〕

益气养阴，畅脉止痛。

〔方药〕

保元汤（《博爱心鉴》）合生脉散（《医学启源》）加减。

〔中成药〕

心悦胶囊（医保目录）（主要成分为西洋参茎叶总皂苷）。功能主治：益气养心，和血。用于冠心病心绞痛属于气阴两虚证者。用法用量：口服，一次2粒，一日3次。

6.阳虚水泛证

〔证候〕

主症：胸闷气憋，心痛频发，喘促；次症：咳泡沫稀痰或粉色痰，心悸，唇甲淡白；舌脉：舌淡胖有齿痕，苔白或苔滑，沉细，或沉细迟，或结代。

〔治法〕

温肾助阳，化气利水。

〔方药〕

参附汤（《正体类要》）合真武汤（《伤寒论》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可用济生肾气丸。

7.心阳欲脱证

〔证候〕

主症：胸闷气憋，心痛频发；次症：心悸，冷汗淋漓，四肢厥冷，唇甲淡白；舌脉：舌青紫或紫黯，苔白或苔滑，沉细，或脉微欲绝，或结代。

〔治法〕

回阳救逆，益气固脱。

〔方药〕

四逆加人参汤（《伤寒论》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可用参附类中成药。