第三章 消化系统疾病
第一节 胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）主要是由于下食管括约肌功能紊乱，以致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管黏膜炎症，分为非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性反流病（EE）及Barrett食管（BE）。临床上以NERD最为常见，约占70%；EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血；BE有可能发展为食管腺癌。胃食管反流在我国的流行率较西方国家低，其发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。
本病属于中医学根据胃食管反流病主要症状及病位、病因病机，属于“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。
一、诊断要点
临床上如患者有典型的烧心和反酸症状，可初步诊断为胃食管反流病；上消化道内镜检查有RE和Barrett食管表现，本病诊断可成立；对于拟诊胃食管反流病的患者或有怀疑反流相关的食管外症状的患者，可采用质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，如有明显效果，本病诊断一般可成立。对于症状不典型者，常需结合内镜检查、食管pH值阻抗监测和PPI试验性治疗综合分析进行诊断。
（一）症状
临床表现多样，烧心、反酸是最常见的典型症状，胸痛亦是常见症状；其他不典型症状有上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良症状，或同时伴有咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍；食管外症状表现有慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎、牙侵蚀症等，并发症包括上消化道出血、食管狭窄等。
（二）辅助检查
1.内镜检查
内镜检查是确定有无食管炎的主要方法，同时能评估本病的严重程度，目前胃食管反流病的内镜下分级标准沿用洛杉矶标准，即A~D四级。
A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；
B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；
C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75%的食管周径；
D级：黏膜破损相互融合范围累及至少75%的食管周径。
2.病理活检
当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证时，即可诊断为BE。
3.24小时食管pH值监测
可确定有无胃食管反流存在，正常食管24h pH值<4的时间应小于4%，超过此值即认为食管有酸暴露。
4.上消化道X线钡餐检查
确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。
5.其他
下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。频繁发作的胸痛应作心电图等检查，除外心绞痛。
（三）鉴别诊断
胃食管反流病临床上应与其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者，应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良鉴别。
二、西医治疗要点
胃食管反流病的治疗目的在于：①愈合食管炎症，消除症状；②防治并发症；③提高生活质量，预防复发。
（一）一般治疗
1.饮食应以易消化的软食为主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。睡前2~3小时不再进食。禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥，裤带不宜过紧。
2.有严重反流者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可抬高床头15~20cm。
3.慎用抗胆碱能药、多巴胺、黄体酮、茶碱、PGE1、PGE2、PGA2以及钙通道阻滞药等。这些药物均可减低下食管括约肌压力，加重胃食管反流。
（二）药物治疗
1.抑酸剂
主要包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）。PPI能持久抑制胃酸分泌，是治疗胃食管反流病最有效的药物。在治疗6~8周后，多数患者症状完全缓解，EE得到愈合，此后减量维持，防止复发。H2RA与PPI两者有协同作用，一般可以在PPI早晨1次的基础上，临睡前加用1次H2RA。
2.抗酸剂和黏膜保护剂
抗酸剂主要有氢氧化铝、碳酸钙、铝碳酸镁等。铝碳酸镁对黏膜有保护作用，同时能可逆性吸附胆酸等碱性物质，使黏膜免受损伤。胃黏膜保护剂能在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质，有利于受损黏膜的愈合。
3.促动力药
包括多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。
4.联合用药
抑酸与促动力药物的联合应用是目前治疗胃食管反流病最常用的方法，与单用PPI相比，联用促动力药物能抑制反流和改善食管廓清功能以及胃排空能力。
（三）手术治疗
药物治疗无效或有食管狭窄者，可考虑行扩张术或外科治疗，对Barrett食管疑有癌变者，应作手术治疗。
三、中成药应用
（一）基本病机
中医认为胃食管反流病的基本病机是胃失和降，胃气上逆。本病病位在食管和胃，与肝、胆、脾等脏腑功能失调相关。本病病理因素有虚实两端：属实的病理因素：痰、热、湿、郁、气、瘀；属虚者责之于脾。禀赋不足、脾胃虚弱为胃食管反流病发病基础，土虚木乘或木郁土壅，致木气恣横无制，肝木乘克脾土，胆木逆克胃土，导致肝胃、肝脾或胆胃不和；气郁日久，化火生酸，肝胆邪热犯及脾胃，脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气夹火热上逆；肝火上炎侮肺，克伐肺金，消灼津液，肺失肃降而咳逆上气，气机不利，痰气郁阻胸膈；病程日久，气病及血，则因虚致瘀或气滞血瘀。
（二）辨证分型使用中成药
胃食管反流常用中成药一览表
1.肝胃郁热证
〔证候〕
主症：烧心，反酸；次症：胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气或反食，易怒，易饥；舌脉：舌红苔黄，脉弦。
〔治法〕
疏肝泄热，和胃降逆。
〔方药〕
柴胡疏肝散（《景岳全书》）合左金丸（《丹溪心法》）。
〔中成药〕
（1）达立通颗粒（医保目录）［由柴胡、枳实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡索、六神曲（炒）组成］。功能主治：清热解郁，和胃降逆，通利消滞。用于肝胃郁热所致痞满证，症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦。用法用量：饭前温开水服用，每次1袋，每日3次。
（2）舒肝和胃丸（药典）［由香附（醋制）、白芍、佛手、木香、郁金、柴胡、白术（炒）、陈皮、广藿香、槟榔（炒焦）组成］。功能主治：疏肝解郁，和胃止痛。用于肝胃不和，两胁胀满，胃脘疼痛，食欲不振，呃逆呕吐，大便失调。用法用量：每丸重6g，成人每次1丸，日3次饭后服。7岁以上儿童服半丸，3~7岁服1/4~l/3丸。
（3）加味左金丸（医保目录）［由黄连（姜炙）、吴茱萸（甘草炙）、黄芩、柴胡、木香、香附（醋制）、郁金、白芍、青皮（醋制）、枳壳（去瓤麸炒）、陈皮、延胡索（醋制）、当归、甘草。组成］。功能主治：清肝泻火，降逆止痛。用于胃脘胀满，痛连两胁，胸闷嗳气，心烦易怒，嘈杂吐酸。用法用量：成人每次服9g，每日3次，空腹温开水送下。7岁以上儿童服成人量的1/2，3~7岁服成人量1/3。
2.胆热犯胃证
〔证候〕
主症：发热，恶风，咽干甚则咽痛；次症：鼻塞，流浊涕，鼻窍干热，口干，口渴，咽痒，咳嗽，肢体酸楚，头痛；舌脉：舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。
〔治法〕
清化胆热，降气和胃。
〔方药〕
小柴胡汤（《伤寒论》）合温胆汤（《三因极一病证方论》）。
〔中成药〕
（1）左金丸（医保目录）（由黄连、吴茱萸组成）。功能主治：清泻肝火，降逆止呕。用于肝火犯胃，脘胁疼痛，口苦嘈杂，呕吐酸水，不喜热饮。用法用量：一次3~6g，一日2次。
（2）乌贝散（药典）（由金莲花、大青叶、石膏、知母、地黄、玄参、炒苦杏仁组成）。功能主治：清热解毒，生津利咽，止咳祛痰。用于感冒热毒壅盛证，症见高热、口渴，咽干，咽痛，咳嗽，痰稠；流行性感冒、上呼吸道感染见上述证候者。用法用量：口服，成人一次5g，一日4次，高热时每四小时服1次；小儿1岁以内一次2.5g，一日3次，高热时一日4次；1~15岁一次2.5~5g，一日4次，高热时每4小时1次，或遵医嘱。
3.气郁痰阻证
〔证候〕
主症：唇鼻干燥，咽干甚则咽痛，干咳；次症：口干，咽痒，鼻塞，发热，恶风；舌脉：舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。
〔治法〕
开郁化痰，降气和胃。
〔方药〕
半夏厚朴汤（《金匮要略》）。
〔中成药〕
（1）开胸顺气丸（医保目录）［由槟榔、牵牛子（炒）、陈皮、木香、厚朴（姜炙）、三棱（醋炙）、莪术（醋炙）、猪牙皂组成］。功能主治：消积化滞，行气止痛。用于气郁食滞所致的胸胁胀满、胃脘疼痛、嗳气呕恶、食少纳呆。用法用量：口服，一次3~9g，一日1~2次。
（2）越鞠丸（医保目录）（详见第二章第九节PCI围术期）。
4.瘀血阻络证
〔证候〕
主症：发热，恶风，身热不扬，汗出不畅，肢体困重，头重如裹，胸闷，纳呆，口黏腻；次症：鼻塞，流涕，头痛，无汗，少汗，口渴，心烦；舌脉：舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或滑或濡数。
〔治法〕
活血化瘀，行气止痛。
〔方药〕
血府逐瘀汤（《医林改错》）。
〔中成药〕
胃康胶囊（医保目录）［由白及、海螵蛸、香附、黄芪、白芍、三七、鸡内金、鸡蛋壳（炒焦）、乳香、没药、百草霜组成］。功能主治：行气健胃，化瘀止血，制酸止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘疼痛、痛处固定、吞酸嘈杂，或见吐血、黑便；胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、上消化道出血见上述证候者。用法用量：口服，一次2~4粒，一日3次。
5.中虚气逆证
〔证候〕
主症：鼻塞，流涕，发热，恶风寒，气短，乏力，神疲，自汗，动则加重，平素畏风寒、易感冒；次症：脉沉细或细弱；舌脉：舌质淡，脉缓。
〔治法〕
疏肝理气，健脾和胃。
〔方药〕
旋覆代赭汤（《伤寒论》）合六君子汤（《医学正传》）。
〔中成药〕
甘海胃康胶囊（药监局）（由甘草、海螵蛸、沙棘、枳实、白术、黄柏、延胡索、绞股蓝总苷组成）。功能主治：健脾和胃，收敛止痛。用于脾虚气滞所致的胃及十二指肠溃疡，慢性胃炎，反流性食管炎。用法用量：口服，一次6粒，一日3次。
6.脾虚湿热证
〔证候〕
主症：鼻塞，流涕，发热，恶风寒，气短，乏力，神疲，自汗，盗汗，手足心热，口干，口渴，平素畏风寒、易感冒；舌脉：舌体胖大甚至舌边齿痕或瘦小，舌质淡或红，舌苔薄或花剥，脉沉细或细数。
〔治法〕
清化湿热，健脾和胃。
〔方药〕
黄连汤（《伤寒论》）。
〔中成药〕
胆胃康胶囊（医保目录）（由青叶胆、西南黄芩、枳壳、竹叶柴胡、白芍、泽泻、茯苓、茵陈、淡竹叶、灯心草组成）。功能主治：疏肝利胆，清利湿热。用于肝胆湿热所致的胁痛，黄疸，以及胆汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。用法用量：口服，一次1~2粒，一日3次；饭后服用。
四、单验方
1.夏度衡验方——肝胃百合汤
柴胡10g，黄芩10g，百合15g，丹参10g，乌药10g，川楝子10g，郁金10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。疏肝理气，清胃活血。适用于肝胃郁热证。
2.李振华验方——香砂温中汤
党参12g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，木香6g，砂仁8g，厚朴10g，干姜10g，川芎10g，丁香5g，炙甘草3g。每日1剂，水煎分服。可益气健脾，温中和胃。用于反流性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎等病。证属脾胃气虚、阳虚者。症见胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷加重，腹胀纳差，嗳气泛吐清水，大便溏薄，倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，形体消瘦，舌质淡舌体胖大，苔薄白，脉沉细无力等。
3.李寿山验方1——清中消痞汤
太子参15g，麦门冬15g，制半夏7.5g，柴胡6g，生白芍10g，炒栀子7.5g，丹皮7.5g，青皮10g，丹参15g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。养阴益胃，清中消痞。用于反流性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎等病。症见胃脘痞塞，灼热似痛，饥不欲食，口干不欲饮，五心烦热，纳呆食少，大便燥秘，舌红少津或光剥，脉细数。
4.李寿山验方2——和中消痞汤
党参15g，制半夏10g，黄连3g，丹参15g，蒲公英15g，白芍15g，炙甘草6g，干姜3g。每日1剂，水煎分服。益气健脾，辛开苦降，和中开痞。用于反流性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎等病。证属脾胃气虚，痰湿中阻、寒热夹杂之胃痞证。