二、双侧冠脉造影及详尽阅图

共识第二条原则就提到双侧造影及在此基础上的阅图，可见其重要性。操作前详细复习和分析造影图像，包括冠脉CT造影（CCTA），是提高CTO-PCI成功率和降低并发症的保证。其作用具体体现在：①能更好地看清CTO解剖，以便评估病变复杂性和成功率，预估手术的获益与风险（根据这些信息与患者充分沟通很重要，尤其是在病变复杂手术难度高的情况下）；②更好地制定手术策略和预案；③术中双侧造影可了解导丝的位置，提高操作的安全性，减少诸如穿孔等并发症；④有助于提高手术效率，使造影剂用量和辐射剂量减到最小、降低术者和患者疲劳。侧支循环来自同侧血管的病例，可以采用一个指引导管进行CTO-PCI。这种情况下，利用微导管从侧支循环血管选择性推注造影剂可降低造影剂用量且可避免前向夹层扩展。乒乓技术，就是在左主干使用2个指引导管，这样更易操作导丝和微导管，特别是在使用同侧逆向方法的时候。

所谓全面了解CTO解剖特点是指的哪些方面呢？共识中强调了4个方面：

1.近端纤维帽形态

实战中，CTO-PCI术者都能切身体会到近端纤维帽的决定性作用，它很大程度上决定了手术的的复杂程度，也是制定最佳手术策略的重要依据。在众多CTO评分里，近端纤维帽形态都是不可或缺的重要因素。近端纤维帽结构不清可能导致穿孔的风险增加。使用双侧造影，IVUS实时指导以及术前CTA检查有助于弄清近端纤维帽结构。当以上措施都无法明确近端纤维帽结构时，则建议把逆向作为基础策略进行操作。

2.病变长度、血管走行和组成性质

单侧正向造影可能高估病变长度，对远端纤维帽位置及形态显示不清。双向造影或术前CTA检查有利于评估CTO长度、走行、钙化程度及远端纤维帽结构，当血管走行路径不清或血管扭曲时，建议使用Knuckle导丝技术或选择逆向途径。

3.闭塞远端血管形态

闭塞远端的血管形态也影响着手术的成功率。当远端血管直径比较大且没有明显病变及大分支的时候，有利于CTO开通，特别是利于导丝从内膜下再入真腔。而远端纤维帽的形态及性质是另外一个因素，如CABG的患者CTO远端纤维帽往往存在严重钙化导致导丝通过困难。远端血管钙化会增加导丝内膜下重回真腔的难度。

4.侧支循环

侧支血管条件是逆向介入成功的关键，高质量的造影（让患者屏气获得的图像更理想）及合适的投照角度可以明确侧支血管的大小、扭曲度、分叉、入口和出口的角度以及侧支血管出口到远端纤维帽的距离。侧支血管弯曲度及血管直径是逆向器械通过最重要的预测因素。目前常用werner分级法对侧支血管进行分级。Surfing（冲浪技术）有利于导丝通过一些造影不可见的侧支血管。Tip-jection技术（微导管选择性造影）有助于明确侧支走行，但需注意其操作的安全性。桥血管也是可选择的侧支血管，但使用内乳动脉至前降支的桥血管进行逆向介入会增加缺血风险，建议尽量避免。与心外膜侧支相比，间隔侧支是更安全的逆向侧支选择，间隔支发生穿孔的风险更小，更容易进行小球囊扩张及微导管通过。另外，供应侧支的血管情况及优势供血侧支也值得关注，这些事关预测逆向操作时发生缺血的风险。

在读图的基础上应该对CTO进行评分。CTO评分是基于患者造影和临床特点来评估不同患者CTO-PCI的手术难度和并发症风险。目前最常用的CTO-PCI 评分是J-CTO 评分（日本多中心CTO 注册研究），包含5个因素（至少在CTO入口和体部有1个成角＞45°、闭塞长度＞20mm、钙化、近端钝性残端和既往尝试失败史）。其他评分还有PROGRESS-CTO评分、RECHARGE注册评分、CL评分、ORA 评分、Ellis等提出的评分、加权造影评分模型（W-CTO评分）、CASTLE评分。也有以冠脉CTA为基础的评分，如CT-RECTOR多中心注册研究评分、韩国多中心CTO-CT注册评分。各种评分大同小异，都有循证来源和相应的适用人群。对仅用前向技术就能开通的病例，这些评分预测能力更好一些。评分越高的病人，所用到的技术策略可能更复杂，更应谨慎决策，评估风险/获益，操作也应由更有经验的术者来完成。