第2节 肝功能试验
肝功能试验主要包括蛋白质代谢、脂类代谢、胆红素代谢、胆汁酸代谢、摄取及排泄功能、肝细胞损伤和肝纤维化诊断等，通过各种生化试验方法，检测与肝脏代谢功能相关指标，以反映肝脏功能状态。其目的在于探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度，以及查明肝病原因、判断预后和鉴别发生黄疸的病因等。
临床评价肝功能是否正常，需要从多方面去分析，肝脏储备能力很大，肝脏具有很强的再生和代偿能力。轻度肝损伤不一定显示肝功能异常，若肝功能检查结果正常，并不等于肝细胞没有受损。反之，当检查结果异常时，则反映肝组织病变。目前尚无一种试验能反映肝功能的全貌，在某些肝功能受损害时，对其敏感的某个检查首先出现异常，而其他试验可能正常。应当特别提出的是，某些肝功能试验并非肝脏所特有的，如AST或ALT、LDH在心脏和骨骼肌病变时亦可出现异常，因此在判定检查结果时，应注意排除肝外疾病或因素引起的肝功能异常改变。
一、肝细胞损害的酶学指标——转氨酶
人体内转氨酶有20多种，但临床上用于诊断肝病的转氨酶只有丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨基转氨酶（AST）。在肝内ALT主要分布于细胞质内，ALT则分布于细胞质和线粒体中。血清酶学检查是反映肝细胞受损的重要指标，当肝细胞受损时，细胞膜的通透性增加，甚或引起肝细胞坏死，此时细胞内的酶释放入血液循环，致使血液中酶的水平升高，因此检测血清酶浓度可评估肝细胞受损的严重程度。正常肝细胞ALT、AST浓度远高于血清，前者为3 000：1，后者为7 000：1，且AST通常仅20%存在于细胞质（ASTs），80%存在于线粒体（ASTm）；其中ALT是最常用的敏感指标。一旦肝细胞发生损伤，即可引起血清ALT、AST水平升高。
1.血清转氨酶总活性的变化
血清转氨酶增高常见于：①急性和慢性病毒性肝炎感染；②胆囊炎或胆道疾病（如炎症、结石、息肉、癌症等）；③饮酒引起的肝脏损伤；④药物引起的肝脏损伤；⑤其他引起ALT异常因素（脂肪肝、肝癌等）；⑥病毒性肝炎（乙肝、丙肝、甲肝等）；⑦AST主要分布于心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，AST增高> 60U/L，如心肌梗死急性期、急性肝炎、药物中毒性肝细胞坏死、慢性肝炎活动期、肝硬化活动期、肝癌、心肌炎、肾炎、肌炎。由于大约80% AST存在线粒体内，对肝细胞损伤敏感度不如ALT，升高幅度也不如ALT大，如ASTm大幅度升高，意味着肝细胞损伤严重。
2.血清AST/ALT比值的变化
轻、中度肝细胞损害时，仅从肝细胞质释出可溶性酶，如果肝细胞损害严重乃至坏死时，则线粒体中的酶也释放。因此，测定血清AST/ALT比值有助于诊断肝损伤程度和肝病类型。正常人AST/ALT比值平均为1.15。急性肝炎早期或轻度肝炎时，AST/ALT比值下降小于1；当肝细胞坏死严重时，线粒体内的ASTm也释放入血，致使AST/ALT比值高于正常；阻塞性黄疸时，AST/ALT比值常小于1；肝硬化时，AST/ALT比值则上升至1.44；慢性活动性肝炎时，AST/ALT比值也常高于正常；肝癌、酒精性肝病时，AST/ALT比值常明显增高。如AST持续升高，数值超过ALT即AST/ALT > 1，临床上提示肝实质损害严重，是肝病严重或慢性化程度加重的诊断和病情监测指标。出现胆红素持续升高，而ALT活性不高，即临床上的“胆酶分离”现象，提示肝病严重，预后不良。
二、反映胆汁淤积的指标
胆汁淤积的指标主要包括总胆红素（TBil）、直接胆红素、间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、胆汁酸（TBA）、高分子γ-GT和ALP、甘胆酸（CG）和异常脂蛋白-X（LP-X）等。
1.胆红素检查
肝细胞受到损伤时，如肝炎时，直接和间接胆红素会明显升高；胆道疾病，尤其是胆囊结石、胆道息肉、胆囊炎等，血中直接胆红素显著升高；溶血性疾病使血液胆红素来源增加，通过肝脏处理，造成间接胆红素明显增加。肝细胞变性、坏死，胆红素代谢障碍或者肝内胆汁淤积时，上述指标可升高。溶血性黄疸时，可出现间接胆红素升高。
2.吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）排泄异常
当肝细胞受损或胆汁淤积时，血ICG含量明显增高，反映肝细胞损害比ALT等更敏感，能早期发现轻度肝损害，有助于区别慢性肝炎病情的严重程度。各种肝胆疾病的早期均可出现ICG潴留率增加，消除率降低。急性病毒性肝炎暴发型患者的Vmax可随肝脏病理学的改善而上升。慢性肝炎和非活动性肝硬化患者即使经过良好治疗，其Vmax也无大的变化。
3.总胆汁酸（TBA）异常
TBA是肝排泄的主要有机阴离子，正常血清总胆汁酸（酶循环法）［（4.9 ±2.38）μmol/L］。其代谢情况主要受肝脏控制，当肝功能损害时，其升高往往比胆红素早而明显，因此能更敏感地反映肝损害。该检查可发现轻微肝实质损害。
4.脂蛋白-X（LP-X）异常
LP-X是阻塞性黄疸时血清中出现的一种异常脂蛋白，主要由游离胆固醇（占22%）和磷脂（占68%）组成，含TG很少。其结构中的主要蛋白质为白蛋白，其次为ApoC。胆汁淤积是以胆汁物质，特别是胆盐的滞留，并伴以胆红素的滞留为特征。在胆汁淤滞时，血浆脂蛋白亦有明显改变。在梗阻性黄疸患者中出现非酯化胆固醇及磷脂增高，血浆脂蛋白的变化以高密度脂蛋白浓度降低及低密度脂蛋白浓度增加为特征。LP-X是一种异常的低密度脂蛋白，对胆汁淤滞的诊断有较高的特异性。
5.高分子γ-GT和ALP
血清高分子量的γ-GT和ALP阳性是胆汁淤积极有价值的监测指标，在肝癌、阻塞性黄疸、胆汁性肝硬化、胆管炎、胆囊息肉、胆结石、胰腺炎、胰头癌、胆道癌等明显升高。另外，血清总γ-GT活性增高也可见于：①肝炎，γ-GT轻度和中度增高；②长期或大量的饮酒会导致该酶的升高；③长期接受某些药物如苯巴比妥、苯妥英钠、安替比林者；④口服避孕药等也会使γ-GT升高。
三、反映肝脏合成功能的指标
肝脏是机体蛋白质代谢的重要脏器。从食物中摄取的蛋白质在肠道内分解为氨基酸，经门静脉到达，由肝细胞摄取并利用。肝脏可将来自肠道的这些氨基酸合成为体内蛋白质。此外，肝脏还能将糖和脂肪转变为蛋白质。血浆中的主要蛋白质（如白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原等）都由肝脏合成。肝脏还能储存蛋白质，维持肝脏本身蛋白质与血浆蛋白之间的动态平衡。肝细胞可合成多种蛋白如白蛋白（A）、前白蛋白（PA）、铁蛋白（SF）、转铁蛋白（TF）、胆碱酯酶及凝血酶原等。若长期的白蛋白、胆碱酯酶降低，凝血酶原活动度下降，补充维生素K不能纠正时，提示肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子的功能降低，肝脏储备功能减退，提示预后不良。
研究指出，白蛋白浓度高低与肝细胞数量呈正相关，它的半衰期为19～21天，急性肝炎时白蛋白无明显变化，慢性肝病患者血清白蛋白低于25g/L，可产生腹水；给予白蛋白治疗后白蛋白回升，提示患者病情好转，若白蛋白逐渐下降或持续降低，提示临床预后不良。
SF在肝内合成并储存，肝细胞炎症反应可使SF合成增加，肝细胞变性、坏死可使SF释入血中，SF上升程度与肝细胞受损轻重呈平行关系，但在严重低蛋白血症、缺铁性贫血可明显降低。
PA对早期发现重症肝炎及慢性肝损害有一定意义。疾病愈重，PA水平愈低。
TF是肝脏合成的一种糖蛋白，主要功能是运转铁。急性肝炎时TF升高，慢性肝炎、肝硬化则可低。其他多种感染时TF降低，而缺铁性贫血和妊娠末期TF升高。外周血蛋白浓度可反映肝脏储备功能，蛋白水平降低，表示肝脏合成功能受损害，是病情比较严重的表现，如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭等。
四、肝脏纤维化的指标
慢性肝损害、细胞因子网络失调和ECM代谢异常等均可导致肝纤维化形成，肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的“金标准”，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的重要依据。然而，以非创伤性检查替代肝穿刺活检成为当务之急。常用的生化标志较多，如单胺氧化酶（MAO）> 3U/L、Ⅲ型前胶原（PⅢP）> 163μg/L、Ⅳ型胶原（CⅣ）> 8μg/ml、脯氨酰羟化酶（PH）> 65μg/L、透明质酸（HA）> 180ng/ml、层粘连蛋白（LN）> 80μg/L和基质金属蛋白酶（MMP）等，这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化，特别是HA和PⅢP对早期肝纤维化的价值最高，同时也受肝脏炎症程度的影响。但有学者认为慢性丙肝患者HA水平与纤维化分级呈正相关，与肝脏炎症活动关系不大。
普遍认为，血清Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（ⅣC）、层粘连蛋白（LN）和透明质酸（HA）水平与肝纤维化程度相关，可作为评估肝纤维化严重程度和预后的指标。PCⅢ在肝纤维化早期合成活跃，但晚期合成减慢，因此它只能作为活动性肝纤维化的指标。有研究认为，在肝纤维化早期，血清中PCⅢ即增高，故可作为反映早期肝纤维化的指标。De Ledinghen等报道用生化指标AST与血小板比值指数（APRI）来作肝纤维化诊断。目前应用较多的生化指标诊断主要是一些组合，如PGA指数、Fibro Test（FT）、Acti Test（AT）、Forns记分、APRI等。这些联合测定对0～1期和4期纤维化诊断价值良好。FT通过检测血中载脂蛋白A1、α2巨球蛋白、触珠蛋白和总胆红素，能简便、快速、准确地定量评价肝纤维化程度（FT值为0～1），而AT系统通过检测ALT和GGT，能定量评价肝脏的炎症坏死程度（AT值为0～100）。
五、肝脏凝血功能的检测指标
大部分凝血因子由肝脏合成，在维持正常凝血功能中起重要作用。肝病患者的凝血因子合成均减少，临床可出现牙龈、鼻黏膜出血，皮肤瘀斑，严重者可出现消化道出血。一般最早出现、减少最多的是凝血因子Ⅶ，其次是凝血因子Ⅱ和Ⅹ，最后出现、减少最少的是凝血因子Ⅴ。
1.凝血酶原时间（PT）
正常值为11～15秒，较正常对照延长3秒以上有意义。急性肝炎及轻型慢性肝炎PT正常，严重肝细胞坏死及肝硬化患者PT明显延长。PT是反映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的指标。
2.凝血酶原活动度（PTA）
正常值为80%～100%。
3.肝促凝血酶原激酶试验（HPT）
HPT能敏感而可靠地反映肝损害所造成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ合成障碍。肝病时上述三种因子的变化出现较早，也最明显。本试验能敏感地反映肝病时最易受影响的凝血因子Ⅶ的变化，故HPT对肝病病情的判断和预后的估计比PT更优。另外，HPT亦可作为一项肝储备功能试验。临床上急性肝炎、慢性活动型肝炎、肝硬化和亚急性重型肝炎，在病程各个阶段HPT降低；病情越重，HPT越低。当肝病发展到肝细胞功能衰竭时，其HPT均显著下降。若HPT逐渐依次恢复，则预后良好。急性期肝炎早期，有时血清ALT很高而HPT正常，这说明虽有肝细胞坏死，但残存的肝细胞功能足以代偿。慢性肝炎患者HPT多数正常。肝硬化患者常表现HPT持续低值。