第8章 腹痛实验室诊断

第1节 粪便常规检查

正常粪便主要由消化后未被吸收的食物残渣、消化道分泌物、大量细菌和无机盐及水等组成。粪便检查的主要目的是：①了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；②根据粪便的性状及组成，间接地判断胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况；③了解肠道菌群分布是否合理，检查粪便中有无致病菌以协助诊断肠道传染病。

一、一般性状检查

（一）粪量

正常人大多每天排便一次，量为100～300g，随进食量、食物种类及消化器官功能状态而异。摄食细粮及以肉食为主者，粪便细腻而量少；进食粗粮及多食蔬菜者，因纤维素多，使粪便量增加。胃、肠、胰腺有炎症或功能紊乱时，因炎症渗出、分泌增多、肠蠕动亢进及消化吸收不良，使粪便量增加。

（二）颜色与性状

正常成人的粪便排出时为黄褐色圆柱形软便，婴儿粪便呈黄色或金黄色糊状便。久置后由于粪便中胆色素原被氧化可致颜色加深，疾病情况下可见如下改变：

1.稀糊状或水样便

常因肠蠕动亢进或肠黏膜分泌过多所致。见于各种感染性和非感染性腹泻，尤其是急性肠炎、服导泻药及甲状腺功能亢进症等。小儿肠炎时由于肠蠕动加快，粪便呈绿色稀糊状。伪膜性肠炎时呈大量黄绿色稀汁样便（3 000ml或更多），并粪中可含有膜状物。艾滋病患者伴发肠道隐孢子虫感染时，可排出大量稀水样粪便。副溶血性弧菌食物中毒时，排出洗肉水样便。出血坏死性肠炎者排出红豆汤样便。

2.黏液便

正常粪便中的少量黏液因与粪便均匀混合而不易察觉。若有肉眼可见黏液，说明其量增多。小肠炎症时，增多的黏液均匀地混于粪便之中；大肠病变时，因粪便已逐渐形成，黏液不易与粪便混合；来自直肠的黏液附着于粪便的表面。单纯黏液便的黏液无色、透明，稍黏稠，脓性黏液便则呈黄白色、不透明，见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。

3.脓性及脓血便

当肠道下段有病变，如痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或直肠癌常表现为脓性及脓血便，粪便中含脓或血的多少取决于炎症类型及其程度，如阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样，细菌性痢疾则以黏液及脓为主，脓中带血。

4.冻状便

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）患者常在腹部绞痛后排出黏冻状、膜状或纽带状物便，某些慢性菌痢患者也可排出冻状便。

5.鲜血便

直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等均可见鲜血便。痔疮时常在排便之后有鲜血滴下，且鲜血常附着于粪便表面。

6.黑便及柏油样便

成形的黑色便称黑便，稀薄、黏稠、漆黑、发亮的粪便，形似柏油，称柏油样便。见于消化道出血、红细胞被胃肠液消化破坏后变为正铁血红素、卟啉及硫化铁，后者刺激小肠分泌过多黏液。若上消化道出血50～75ml可出现黑便，隐血试验呈强阳性反应；如为柏油样便且持续2～3天，说明出血量至少为500ml。服用活性炭、铋剂等之后也可排出黑便，但无光泽且隐血试验阴性，若食用较多动物血、肝或口服铁剂等也可使粪便呈黑色，隐血试验亦可阳性，诊断时应注意鉴别。

7.白陶土样便

见于各种原因引起的胆管阻塞，使进入肠道的胆红素减少或缺如，以致粪胆素相应减少或缺如。行钡餐胃肠造影术后，可因排出硫酸钡使粪便呈白色或黄白色。

8.米泔样便

粪便呈白色淘米水样，内含有黏液片块，量大、稀水样，见于重症霍乱、副霍乱患者。

9.细条状便

排出细条状或扁片状粪便，提示直肠狭窄，多见于直肠癌。

10.羊粪样便

粪便干结坚硬呈圆球状或羊粪状，有时粪球积成硬条状便。常因习惯性便秘、粪便在结肠内停留过久，水分被过度吸收所致。多见于老年人及经产妇排便无力者。

11.乳凝块便

乳儿粪便中见有黄白色乳凝块，亦可见蛋花汤样便，提示脂肪或酪蛋白消化不全，常见于婴儿消化不良、婴儿腹泻。

（三）气味

正常粪便因含蛋白质分解产物，如吲哚、粪臭素、硫醇、硫化氢等而有臭味，肉食者味重，素食者味轻。患慢性肠炎、胰腺疾病、结肠或直肠癌溃烂时有恶臭。阿米巴肠炎粪便呈血腥臭味。脂肪及糖类消化或吸收不良时粪便呈酸臭味。

二、显微镜检查

一般用生理盐水直接涂片，查阿米巴包囊时可加做碘液法，涂片后覆以盖玻片镜检，仔细寻找细胞、寄生虫卵、细菌、原虫，并观察各种食物残渣以了解消化与吸收功能。

（一）细胞

1.白细胞

常见为中性粒细胞，正常粪便中不见或偶见。肠道炎症时增多，小肠炎症时白细胞数量一般< 15个/HP，细胞因部分被消化不易辨认。结肠炎症时如细菌性痢疾，可见大量白细胞，甚至满视野。部分白细胞结构破坏，核不清楚，成堆分布，称为脓细胞。有的胞体膨大，吞有异物残渣，称为小吞噬细胞。过敏性肠炎、肠道寄生虫病（如钩虫病）时，粪便中可见较多嗜酸性粒细胞。

2.红细胞

正常粪便中无红细胞，肠道下段炎症或出血时可出现，如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、直肠息肉等。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，散在分布，形态正常。阿米巴痢疾时红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。

3.大吞噬细胞

为一种吞噬较大异物的单核细胞，胞体较中性粒细胞为大，圆形、卵圆形或不规则形，核仁多不规则，核仁1～2个，大小不等，胞质常有伪足样突起，含有吞噬颗粒及细胞碎屑。见于细菌性痢疾和直肠炎症时。

4.肠黏膜上皮细胞

多为柱状上皮细胞，呈卵圆形或短柱状，两端圆钝。生理情况下少量脱落的柱状上皮细胞多已破坏，故正常粪便中见不到。结肠炎症时，上皮细胞增多，常夹杂于白细胞之间，伪膜性肠炎时粪便的黏膜小块中多见，黏冻性分泌物中可大量存在。

5.肿瘤细胞

取乙状结肠癌、直肠癌患者的血性粪便及时涂片染色，可能发现成堆的肿瘤细胞。

（二）食物残渣

常在镜下观察到淀粉颗粒、脂肪滴、肌纤维、结缔组织和弹力纤维、植物细胞和植物纤维等。

（三）结晶

正常粪便中可见多种结晶，均无病理意义。而夏科-莱登结晶常与阿米巴痢疾、钩虫病等肠寄生虫感染及过敏性肠炎有关，同时可见嗜酸性粒细胞。如为棕色晶体，提示胃肠道出血。

（四）寄生虫和寄生虫卵

肠道寄生虫病的诊断主要靠镜检找虫卵、原虫滋养体及其包囊。随着人们卫生水平提高和粪便无害化处理，粪中寄生虫卵已很少见到。为提高虫卵的检出率，需进行各种集卵法，如水洗粪便沉淀法或离心沉淀法、饱和盐水浮举法。此外，检查血吸虫毛蚴还可应用毛蚴孵化法。粪便中有意义的原虫类主要是阿米巴滋养体及其包囊。

三、细菌及真菌

粪便中细菌极多，占干重1/3，多属正常菌群。大肠埃希菌、厌氧菌和肠球菌是成人粪便中主要菌群，产气荚膜梭菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌多为过路菌，此外还有少量芽孢菌和酵母菌。上述细菌出现均无临床意义。肠道致病菌检查主要通过粪便直接涂片镜检和细菌培养。怀疑为伪膜性肠炎时，粪便涂片革兰氏染色镜检可见革兰氏阳性杆菌减少或消失，而葡萄球菌、念珠菌或厌氧性艰难梭菌增多，即菌群失调。疑为霍乱、副霍乱，取粪便生理盐水悬滴检查，可见鱼群穿梭样运动活泼的弧菌。某些腹泻患者稀汁样粪便涂片可见人体酵母菌，酷似白细胞或原虫包囊，可用蒸馏水代替生理盐水作粪便涂片，此时人体酵母菌迅速破坏、消失，而白细胞或原虫包囊则不被破坏。疑为肠结核或小儿肺结核不能自行咳痰者，可行粪便耐酸染色涂片查找结核分枝杆菌。若能进行粪便培养（普通培养、厌氧培养或结核培养），则更有助于确诊及菌种鉴定。真菌检出长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、激素和化疗后患者，以白念珠菌最为常见。

四、化学分析

粪便的化学分析包括酸碱度反应、隐血试验、粪胆素、粪胆原、脂肪等，其中隐血试验最具有临床意义。

（一）隐血试验（occult blood test, OBT）

隐血指消化道出血少、肉眼和显微镜均不能证明的出血，主要应用于消化道出血的筛查和鉴别。健康人大便OB为阴性，阳性见于各种原因引起的消化道出血，如药物致胃黏膜损伤、溃疡性结肠炎、钩虫病、胃溃疡、消化道恶性肿瘤等。

隐血试验传统上主要采用化学法，如邻联甲苯胺法、联苯胺法、氨基比林法、无色孔雀绿法、愈创木酯法等。邻联甲苯胺法灵敏度高，可检出消化道1～5ml的出血；联苯胺法、氨基比林法、无色孔雀绿法中度灵敏，可检出5～10ml的出血；愈创木酯法灵敏度差，出血达20ml方出现阳性。目前发展最快的隐血试验是免疫学方法，如免疫单扩法、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、免疫斑点法、胶乳免疫化学凝聚法、放射免疫扩散法、反向间接血凝法、胶体金标记夹心免疫检验法等。免疫学方法具有很好的灵敏度，主要用于检测下消化道，目前被认为是对大肠癌普查最适用的试验。

（二）消化吸收功能试验

消化吸收功能试验是一组用于检验消化道功能状态的试验，包括脂肪消化吸收试验、蛋白质消化吸收试验和糖类消化吸收试验。脂肪定量测定可以了解肝脏、胰腺和肠道的功能。粪便中脂肪增加见于肠道梗阻、吸收不良综合征、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、Whipple病、肝胆疾病等，婴儿粪便中排出的脂肪> 6g/d即脂肪泻。

（三）胆汁成分检验

1.胆红素

正常人粪便中不含胆红素，溃疡引起的腹泻、慢性肠炎、大剂量抗生素使用后可见胆红素阳性。

2.粪胆原

溶血性黄疸时，大量胆红素排入肠道被细菌还原导致粪胆原明显增加；胆汁淤积性黄疸时，由于排向肠道的胆汁减少而导致粪胆原明显减少，肝细胞性黄疸时粪胆原可增加也可不增加，视肝内梗阻的情况而定。粪胆原定性或定量对于黄疸类型的鉴别有一定价值。

3.粪胆素

粪胆原在肠道停留后进一步被氧化成粪胆素，当结石、肿瘤而导致胆总管阻塞时，粪便中因无胆色素而呈白陶土色。